Тема: «Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки»

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Методическая разработка

(информационно-методический блок для преподавателя)

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

ИРБИТ

2018

Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки: методическая разработка теоретического занятия; раздел Сестринская помощь в хирургии, МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях, ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах/ - Ирбитский ЦМО ГБПОУ «СОМК», 2018 – 25 стр. / 5073 слов.

Рассмотрено

ЦМК КДСД

Протокол № 7

«____» март 2018 г

Председатель ________ /О.П.Рогачева/

Методическая разработка по теме «Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки» составлена в помощь преподавателям ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах при подготовке и проведению теоретического занятия. Содержание методической разработки соответствует требованиям ФГОС СПО и рабочей программе профессионального модуля.

Методическая разработка теоретического занятия: «Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки» составлена преподавателем высшей квалификационной категории – Киселевой Н.Г.

Раздел: Сестринская помощь в хирургии МДК.02.01 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЗДОРОВЬЯ) ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах

Тема: «Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки»

Тип и форма занятия: теоретическое занятие, комбинированное занятие

Продолжительность занятия 90 минут

Образовательные цели занятия

Студент должен знать

· понятие о колопроктологии

· причины, клинические проявления, возможные осложнения проблем пациента при основных видах хирургической патологии прямой кишки: повреждении, воспалительных заболеваниях, геморрое, выпадении прямой кишки, трещинах, опухолях

· факторы риска в развитии заболеваний прямой кишки и меры их профилактики

· основные методы исследования, ведущие клинические симптомы и их значение в оценке состояния пациента и в диагностике повреждений и заболеваний прямой кишки

· Доврачебная помощь при травмах прямой кишки и промежности, выпадении слизистой прямой кишки, кровотечении, выпадении и ущемлении геморроидальных узлов

· пути введения лекарственных препаратов при основных видах хирургической патологии прямой кишки;

Цели воспитания и развития

Развитие общих и формирование профессиональных компетенций:

Код	Наименование результата обучения	Основные показатели оценки результата
ПК 2.2.	Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса	· демонстрация знаний организации сестринского дела в структурных подразделениях лечебного учреждения амбулаторного и стационарного типа · демонстрация знаний основных причин, клинических проявлений, методов диагностики, осложнений, принципов лечения и профилактики
ПК 2.4.	Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования	· демонстрация знаний основных лекарственных групп, показаний и противопоказаний к применению, осложнений применения лекарственных средств
ОК.1	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.	· Демонстрация понимания сущности значимости своих действий, интереса к будущей профессии - повышению качества обучения по ПМ, - участию в студенческих олимпиадах, научных конференциях; - участию в органах студенческого самоуправления, - участию в социально-проектной деятельности.
ОК.4	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.	· Поиск, получение и использование необходимой информации для эффективного выполнения профессиональных задач: демонстрация полноты охвата информационных источников и достоверности информации

Методы обучения: репродуктивный

Междисциплинарные связи (интеграция)

ПМ.02. МДК.02.01 Тема: Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки

Обеспечение занятия:

Методическое обеспечение

1. методическая разработка для преподавателя

2. тематическое планирование раздела Сестринская помощь в хирургии

3. рабочая программа ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах

Наглядные пособия

4. Мультимедийное учебное пособие по дисциплине "Сестринское дело в хирургии"

Раздаточный материал

5. раздаточный материал по теме (Приложение 1-3)

ТСО

6. Компьютер

7. Экран

8. Проектор

Оснащение

Список литературы

Основные источники:

1.Ковалев, А.И. Хирургия [ Текст ]: учебник / А. И. Ковалев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 576 с.: ил.

2. Жуков, Б.Н. Хирургия [ Текст ]: учеб. для студ. учреждений сред проф. образования / Б.Н.Жуков, С.А.Быстров; под ред. Б.Н.Жукова. – 5-е изд., стер. – М.: Издательский центр « Академия», 2013. – 384 с. [16] л. цв. ил.

Дополнительные источники:

1. Котельников, Г.П.Травматология [Текст]: учеб.пособие для студ. сред. проф. учеб. заведений / Г.П.Котельников, В.Ф. Мирошниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2015. – 288 с.

2. Левчук, И. П. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе [Текст]: учеб. / А. Л. Верткин, Л. А. Алексанян, М. В. Балабанова [и др.] / под ред. А. Л. Верткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 544 с.

3. Оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи при неотложных и экстремальных состояниях [Текст]: учеб. для мед. колледжей и училищ / И. П. Левчук [и др.]. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 288 с.

План проведения занятия

№ п\п	Этапы	Задание и рекомендации	Формируемые компетенции (проявление признаков)	Хронометраж
1.	Организационный	Выявление отсутствующих, выявление причин. Проверка внешнего вида, устранение недостатков. Готовность студентов к занятию.	ОК. 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.	1 минута
2.	Сообщение темы, мотивация, определение целей	Сообщение темы занятия, постановка цели и её мотивация.		3 минуты
3.	Проверка домашнего задания	индивидуальный опрос по теме: диктант «Урология»	ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса, ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования	15 минут
4.	Изложение нового материала	использование мультимедийной презентации Основные вопросы изучаемой темы: 1. Понятие о колопроктологии. 2. Основные виды хирургической патологии прямой кишки: повреждения, воспалительные заболевания, геморрой, выпадение прямой кишки, трещины, опухоли. 3. Факторы риска в развитии заболеваний прямой кишки и меры их профилактики (Приложение 1,3). 4. Основные методы исследования, ведущие клинические симптомы и их значение в оценке состояния пациента и в диагностике повреждений и заболеваний прямой кишки (Приложение 2). 5. Доврачебная помощь при травмах прямой кишки и промежности, выпадении слизистой прямой кишки, кровотечении, выпадении и ущемлении геморроидальных узлов.	ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса, ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования	70 минут
5.	Закрепление и систематизация изученного материала	Собеседование по основным вопросам: 1. Что такое колопроктология? 2. Перечислите основные виды хирургической патологии прямой кишки? 3. Перечислите факторы риска в развитии заболеваний прямой кишки и меры их профилактики. 4. Перечислите основные методы исследования 5. Назовите ведущие клинические симптомы и их значение в оценке состояния пациента и в диагностике повреждений и заболеваний прямой кишки. 6. Расскажите доврачебную помощь при травмах прямой кишки и промежности, выпадении слизистой прямой кишки, кровотечении, выпадении и ущемлении геморроидальных узлов.	ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса, ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.	15 минут
6.	Задание на дом	Учить конспект, читать стр. в уч.пос Барыкина Н.В.	ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач	1 минута

Мотивация

Понятие о колопроктологии

Проктология - это наука о прямой кишке, окружающих ее тканях и ободочной кишке.

Заболевания толстой кишки, особенно прямой кишки, проявляются изменениями в области заднего прохода и промежности. Это - интимная область, о которой пациенты стесняются говорить и особенно демонстрировать, поэтому обращаются к врачу поздно, когда заболевание запущено и имеет различные осложнения. Это обидно, ведь диагностика большинства заболеваний прямой кишки не сложна, находится "на конце пальца" врача, т.е. они могут быть диагностированы при пальцевом исследовании прямой кишки.

Самое распространенное неопухолевое заболевание прямой кишки - геморрой (в переводе на русский язык - кровоточащий), проявляющийся кровотечением из толстой кишки, поэтому рак прямой кишки, который также проявляется кровотечением, диагностируют поздно. Врач и пациент считают, что кровотечение вызвано геморроем, хотя различить эти заболевания можно пальцевым исследованием прямой кишки.

Важно знать, что пальцевое исследование прямой кишки при появлении крови в кале пациенту должен проводить врач любого профиля, а медицинская сестра должна уметь объяснить пациенту важность этого исследования.

Качество сестринской помощи в пред- и послеоперационном периоде во многом определяет успех хирургического вмешательства.

Нередко операции на толстой кишке заканчиваются наложением колостомы.

Колостомия вызывает у пациента подавленное состояние, поэтому хорошая психологическая подготовка в пред- и послеоперационном периоде крайне важна! Вернуться к нормальной жизни помогут правильный уход за колостомой (калоприемниками, обтураторами), подбор диеты.

Нужно помнить, что жизнь со стомой - это не болезнь!

На основании Постановления Правительства РФ № 890 от 30.06.94 г. стомированные пациенты имеют право на получение калоприемников бесплатно.

В Москве приказом Комитета Здравоохранения открыт кабинет реабилитационной помощи стомированным пациентам (телефон (495) 209-22-11) и работает Ассоциация стомированных больных.

Основные виды хирургической патологии прямой кишки: повреждения, воспалительные заболевания, геморрой, выпадение прямой кишки, трещины, опухоли. Доврачебная помощь при травмах прямой кишки и промежности, выпадении слизистой прямой кишки, кровотечении, выпадении и ущемлении геморроидальных узлов.

Повреждения прямой кишки бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела. Клинически пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечения из прямой кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличии раны — выделение из нее газов и кала. При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов и стула, тенезмы и выделение во время них грязно-слизистых выделений. Оказание первой медицинской помощи складывается из обезболивания, наложения холода на область промежности и госпитализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя. При незначительных повреждениях проводится консервативное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в прямую кишку. При больших повреждениях проводится первичная хирургическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием. Инородное тело удаляется только после анестезии, расширения сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение слабительных средств категорически запрещается.

Острый парапроктит – гнойно-септическое заболевание околопрямокишечной клетчатки. Причина – задержка кала в криптах заднего прохода с развитием криптита. Постепенно гнойное воспаление разрушает слизистую оболочку прямой кишки, переходит в подслизистый слой, а затем в околопрямокишечную клетчатку.

По локализации гнойника острый парапроктит подразделяют следующим образом:

· подкожный (в подкожной клетчатке вокруг заднего прохода) – а;

· ишио-ректальный (седалищно-прямокишечный) – б;

· пельвио-ректальный (под брюшиной в малом тазу) – в;

· подслизистый (в подслизистом слое прямой кишки) – г.

Клинические признаки:

заболевание начинается остро;

боль локализуется в области заднего прохода или в глубине таза, усиливается во время дефекации, а при подкожном парапроктите и при ходьбе;

лихорадка - температура тела повышается до 39°С, сопровождается ознобами и другими признаками интоксикации: головная боль, отсутствие аппетита, тошнота;

у мужчин возникает дизурия при переходе воспаления на клетчатку вокруг уретры;

местные признаки парапроктита появляются при распространении гнойного процесса на подкожную клетчатку: покраснение и припухлость вокруг заднего прохода, там же пальпируется болезненный инфильтрат часто с размягчением;

ректальное исследование болезненно, при его проведении выявляется болезненный инфильтрат;

в клиническом анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Покраснение и припухлость вокруг заднего прохода. Выделение гноя из внутреннего свища

Принцип лечения. Пациенту проводят экстренную операцию - вскрытие гнойника (некроэктомия) с последующим лечением образовавшейся раны в зависимости от фазы раневого процесса.

Общее лечение соответствует основным принципам терапии гнойно-септических заболеваний.

После каждого акта дефекации пациенту выполняют перевязку, перед которой он должен подмыться и принять сидячую марганцовую ванну.

Т-образная повязка

Исходом острого парапроктита часто бывают свищи прямой кишки и заднего прохода – хронический парапроктит.

Геморрой - узловое расширение геморроидальных узлов под кожей (наружный геморрой) и под слизистой оболочкой заднего прохода (внутренний геморрой). Геморрой остается одним из самых частых заболеваний человека (120 случаев на 1000 населения). 40% пациентов, обращающихся за помощью к проктологу, страдают геморроем. Одним из самых ранних его признаков является кровотечение во время акта дефекации.

Наружный геморрой Внутренний геморрой

Причины:

· повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания, подъема тяжестей;

· сдавливание вен таза при беременности, миоме матки, раке прямой кишки;

· стоячая, сидячая работа;

· слабость соединительной ткани.

Наружный геморрой - расширение подкожных геморроидальных узлов; как правило, оно сопровождает внутренний геморрой, не является самостоятельным заболеванием. Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз наружных геморроидальных узлов.

Клинические признаки тромбоза наружных геморроидальных узлов:

Наружный геморроидальный тромбоз - увеличенный, очень болезненный багрово-синюшный геморроидальный узел в области наружного отверстия заднего прохода, покрытый истонченной кожей; боль беспокоит пациента несколько дней, затем узел сморщивается, уменьшается в размере и остается на всю жизнь в виде узелка. Если таких узелков много, то они поддерживают влажность кожи между ягодицами и приводят к экземе и анальному зуду. Это является показанием к оперативному лечению.

Внутренний геморрой - это увеличение сосудисто-кавернозных образований прямой кишки.

Клинические признаки:

· кровотечение из заднего прохода. Кровь алая, не смешана с калом, разбрызгивается по унитазу или в небольшом количестве оказывается на туалетной бумаге после дефекации. Кровотечение возникает периодически, чаще при поносе или запоре, повторные кровотечения могут привести к анемии;

· образование узлов в заднем проходе. Узлы мягкой эластической консистенции, безболезненные, но вызывают неприятное чувство распирания в заднем проходе;

· боль в заднем проходе при внутреннем геморрое возникает только при его осложнениях: тромбозе или выпадении узлов.

Стадии развития геморроя:

I стадия: геморроидальные узлы увеличены, но не выпадают. Основной признак - кровотечение и дискомфорт в области заднего прохода;

II стадия: геморроидальные узлы выпадают при натуживании и самостоятельно вправляются. Основная жалоба на зуд и выделения в области заднего прохода;

III стадия: выпавшие при натуживании геморроидальные узлы требуют ручного вправления. Появляется загрязнение одежды;

IV стадия: геморроидальные узлы невправимы. Основная жалоба на боль в области заднего прохода.

Принцип лечения

I стадия: применяют консервативную терапию и малоинвазивные методы.

Консервативная терапия включает применение:

· вазопротекторов (детралекс), которые обладают обезболивающим, улучшающим микроциркуляцию и венозный тонус действием;

· ректальных свечей (анузол);

· мазей (гепотромбин);

· общегигиенические мероприятия (подмывание и прохладные сидячие марганцовые ванны после дефекации).

Малоинвазивные методы: склеротерапия, инфракрасная коагуляция.

II стадия. Применяют малоивазивные методы: лигирование латексным кольцом, инфракрасная коагуляция.

III стадия. Применяют малоинвазивные методы: лигирование латексным кольцом или хирургическое лечение - операция геморроидэктомия.

IV стадия. Применяют хирургическое лечение - операцию геморроидэктомию.

Осложнениями внутреннего геморроя являются тромбоз и выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Первая помощь:

· вызвать "скорую помощь";

· уложить пациента в постель в удобное для него положение;

· положить пузырь со льдом (бутылку с холодной водой) на область заднего прохода;

· дать анальгетик (баралгин, спазган).

Подготовка к плановой операции геморроидэктомии

1). за 2 дня до операции из диеты исключают продукты, содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, овощи, фрукты, каши и т.д. Пациент получает жидкую пищу, мясное суфле, яйца, протертые супы;

2). за сутки до операции пациенту назначают слабительное: вазелиновое или касторовое масло 50 мл утром до еды;

3). вечером и утром перед операцией пациенту проводят очистительные клизмы (до чистой воды). Последнюю клизму ставят за 3 ч до операции, а после нее на 1,5 часа в прямую кишку вводят толстую трубку;

4). пациент тщательно подмывается, ему бреют промежность, проводят премедикацию и доставляют в операционную на каталке.

В остальном подготовка к операции стандартная.

Особенности послеоперационного периода

Геморроидэктомию заканчивают введением в задний проход газоотводной трубки, обернутой мазевым тампоном. Основным условием заживления ран после операции геморроидэктомия является задержка стула на 3 - 4 дня. С этой целью пациенту назначают диету № 0 на 3 - 4 дня и разрешают употребление шоколада.

Введение газоотводной трубки

Первую перевязку проводят на следующий день после операции, удаляют газоотводную трубку и мазевый тампон, в анальный канал вводят тампон с мазью Вишневского. При кровотечении применяют рассасывающуюся анальную гемостатическую губку. В последующие дни перевязки проводят после дефекации или по назначению врача.

Рассасывающаяся анальная гемостатическая губка СПОНГОСТАН

На 5-й день пациенту утром назначают 30 мл вазелинового масла для размягчения стула.

После каждого акта дефекации пациент подмывается и принимает марганцевую сидячую ванну, после чего ему проводят перевязку.

Первый стул очень болезненный, поэтому при появлении позыва на дефекацию пациенту вводят анальгетики по назначению врача.

Поднимают пациента через 10 - 12 ч после операции, разрешают ходить после первой перевязки. В остальном ведение пациента в послеоперационном периоде стандартное.

Выпадение прямой кишки

Сравнительно редкое заболевание. Чаще всего начинается в детском возрасте.

Предрасполагающими факторами являются рыхлый подслизистый слой прямой кишки, слабость мышц тазового дна.

Причины:

· резкое повышение внутрибрюшного давления;

· заболевания толстой кишки;

· поносы и хронические запоры.

Клинические признаки. Основная жалоба пациента - выпадение кишки во время акта дефекации. При легкой форме выпавшая кишка самостоятельно вправляется. По мере развития болезни кишка перестает вправляться самостоятельно, и пациенту приходится вправлять ее руками.

При далеко зашедшем заболевании кишка выпадает во время кашля, чиханья, при ходьбе, в положении стоя. Отмечаются полное недержание кала, раздражение кожи вокруг заднего прохода, на бедрах, мошонке и т.д. Все это резко ухудшает качество жизни пациента, делает его нетрудоспособным.

Принцип лечения. Консервативная терапия применяется только в начальных стадиях и включает мероприятия, направленные на укрепление мышц тазового дна - ЛФК и лечение заболеваний толстой кишки с целью нормализации стула. При безуспешности консервативного лечения проводят хирургическое лечение.

Существует около 100 видов операций, которые можно разделить на 3 группы:

· операции, направленные на укрепление мышц промежности;

· операции фиксации кишки к костям таза или брюшной стенке;

· резекция прямой кишки.

Трещина заднего прохода (анальная трещина)

Это дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см. Трещины расположены в области переходной складки слизистой оболочки прямой кишки.

В докторской диссертации на тему: "О трещинах в заднем проходе", изданной в 1863 г. Г.Петров пишет: "… болезнь малая, но причиняющая много страданий, излечение от которой приносит большую радость".

Основной причиной появления трещины в анальном канале является надрыв слизистой оболочки в результате прохождения плотного кала при запоре, повышения внутрибрюшного давления при поносе или повреждение инородными телами.

Клинические признаки. Сильная боль в момент дефекации, которая через несколько минут становится невыносимой, или безболезненная дефекация с появлением очень сильной боли через несколько минут после нее (причиной запоздалой боли является резчайший спазм сфинктеров анального канала).

Боль длится от нескольких минут до нескольких часов, иногда сутки.

Боль иррадиирует в промежность, половые органы, бедра. Пациент принимает индивидуальное вынужденное положение, которое способствует прекращению боли.

Для осмотра трещины пациента надо уложить на бок, а лучше придать ему коленно-локтевое положение, раздвинуть ягодицы и задний проход. Дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической - грязно-серое, практически не кровоточит и имеет снаружи участок гипертрофии в виде бугорка – "сторожевой бугорок".

Пальцевое исследование часто невозможно из-за резчайшей боли и спазма анальных сфинктеров.

Принцип лечения.

Консервативное лечение (эффективно только при свежих трещинах) включает:

· сидячие марганцевые ванны после каждого акта дефекации;

· очистительные клизмы в течение 10-15 дней объемом не менее 0,5 л;

· масляные клизмы (облепиховое масло);

· ректальные свечи (анузол);

· физиотерапия;

· диетотерапия, направленная на предупреждение запоров и исключение приема острой пищи;

· исключение приема алкоголя.

Активное неоперативное лечение:

· спирт-новокаиновые блокады в области трещины;

· насильственное растяжение анального сфинктера.

Хирургическое лечение:

· операция иссечения трещины;

· операция иссечения трещины с рассечением наружного сфинктера по Габриэлю.

Обычно все три метода лечения применяют одновременно.

Рак прямой кишки

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки. Частота рака прямой кишки в общей структуре злокачественных опухолей составляет до 10%.

Рак прямой кишки встречается в любом возрасте, но в основном заболевание поражает лиц пожилого возраста (старше 60 лет). Эта группа больных составляет 65 - 70% от общего количества больных. В 15% случаев возраст больных раком прямой кишки превышает 80 лет.

Заболеваемость раком прямой кишки городского населения выше чем у сельского, при этом чаще заболевают мужчины чем женщины. Считается, что большему риску заболевания раком прямой кишки подвержено население старше 40 лет.

Чаще опухоль локализуется в ампулярном отделе прямой кишки, реже в анальном канале.

Международная классификация рака прямой кишки TNM (Tumor, Nodulus, Metastases) Символ Т содержит следующие градации:

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Тis - преинвазивная карцинома;

Т1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки;

Т3 - опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозы (не прорастают серозу).

Т4 - опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.

NХ - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов

N0 - поражения регионарных лимфатических узлов нет

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

М0 - без отдаленных метастазов

М1 - с наличием отдаленных метастазов.

Клинические признаки. Признаки рака прямой кишки развиваются постепенно, по мере роста опухоли. Вначале это местные симптомы, которые характеризуются патологическими выделениями из прямой кишки: слизь, гной, кровь.

Слизь - ее увеличенное количество - ранний признак заболевания. Чем больше опухоль, тем больше слизи.

Гной - признак изъязвления опухоли. Он появляется на поверхности кала, а его скопление вызывает ложные позывы на дефекацию, во время которой выделяется небольшое количество гнойной слизи со зловонным запахом.

Кровь выделяется с испражнениями при распаде опухоли. Первоначально - в виде прожилок в слизи, затем - периодическое выделение кровянистой слизи. В последующем - на поверхности каловых масс темная кровь, реже алая.

Нарушение пассажа каловых масс по кишке (запор) - одна из первых жалоб пациента, но, к сожалению, указывающая на далеко зашедшие стадии рака. При этом пациенты жалуются на затруднение акта дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника.

Тенезмы и ложные позывы на дефекацию - признаки далеко зашедшего процесса. При локализации опухоли в анальном канале боль может появиться очень рано. При всех других локализациях она появляется поздно и указывает на прорастание опухоли в окружающие ткани.

Опухоль - плотная, бугристая, часто определяется при ректальном исследовании.

Кровотечения и нарастающая интоксикация вызывают анемию.

Гнойники в окружающих тканях и свищи - патологические соустья между прямой кишкой и близлежащим органом, возникают в результате распада опухоли. (При ректовагинальном свище кал выделяется из влагалища).

Частичная хроническая кишечная непроходимость развивается вследствие нарастания сужения просвета прямой кишки.

Принцип лечения. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургическая операция.

Комбинированное и комплексное лечение имеют ограниченное применение. Лучевой терапией дополняют операции при местно-распространенных процессах, а химиотерапией - паллиативные резекции и экстирпации при наличии единичных метастазов в органы.

Хирургическое лечение предусматривает проведение радикальных и паллиативных операций.

Радикальные операции:

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которую заканчивают наложением противоестественного заднего прохода (колостомы);

передняя резекция прямой кишки, которую заканчивают чаще всего наложением сигморектального анастомоза и трансверзостомы - свища поперечной ободочной кишки (для разгрузки сигморектального анастомоза). После выздоровления, обычно через год, при отсутствии метастазов пациенту проводят восстановление непрерывности толстой кишки;

брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы и глухим швом на культю прямой кишки;

Паллиативную операцию - сигмостомию - выполняют при наличии отдаленных метастазов и при неоперабельности опухоли с целью предотвращения развития кишечной непроходимости.

Предоперационная подготовка. Стандартную предоперационную подготовку дополняют тщательной подготовкой кишечника, которая включает определенный режим питания, механическую очистку кишечника и применение бактериостатических препаратов.

1. Питание:

пища должна содержать большое количество белков и витаминов с исключением продуктов с большим количеством клетчатки: мясо отварное - 150 г, творог - 150 г, яйцо - 1шт, кефир 300г, суп нежирный - 300г, лимоны, поливитамины. В день перед операцией пациент получает 2 яйца, бульон -200 мл, мясное суфле - 150г, сладкий чай.

2. Механическая очистка кишечника (начинается за 5 дней до операции):

слабительные средства (вазелиновое масло - 50 мл утром или по 1 столовой ложке 3 раза в день). Последний раз дают пациенту за сутки до операции;

очистительные клизмы утром и вечером;

накануне операции в 20 и 21 час проводят очистительные клизмы до чистой воды; утром в день операции (в 7 часов) выполняют очистительную клизму, после которой в прямую кишку вводят на 1,5 часа толстую резиновую трубку для удаления остатков жидкости.

3. Медикаментозная подготовка кишечника. Ее проводят в течение 3 дней перед операцией, назначая прием внутрь одного из препаратов - левомицетина, фуразолидона, норсульфазола.

Утром после клизмы пациент подмывается, после чего ему сбривают волосы в области живота и промежности.

Приложение 1

Приложение 2

Виды колостом

1. По длительности использования: - постоянная (противоестественный задний проход); - временная (разгрузочная колостома). 2. По типу колостомы: - пристеночная (цекостома); - петлевая (формируется при ОКН); - двуствольная (формируется при ОКН); - концевая (одноствольная) - формируется во время операции Гартмана или экстирпации прямой кишки. 3. По форме: - плоская (стенки выведенной кишки сшиваются со стенками раны); - "хоботком" (конец кишки значительно выступает над поверхностью кожи).

4. По месту выведения колостомы: - правая подвздошная область - илеостома и цекостома; - эпигастральная область или подреберье - трансверзостома; - левая подвздошная область - сигмостома.

Заживление раны вокруг колостомы происходит в течение 4-х недель.

Приложение 3

Алгоритм подготовки пациента к колоноскопии, ирригоскопии

1. Исключить из диеты продукты, содержащие много клетчатки, за 3 дня до исследования. 2. Давать вазелиновое масло 30 -50 мл утром в течение 2 дней, последний раз - за сутки до исследования. 3. Поставить очистительные клизмы вечером и утром накануне исследования следующим образом: § уложить пациента на левый бок; § ввести наконечник клизмы в задний проход, предварительно смазав его вазелиновым маслом; § ввести в прямую кишку 1/3 объема воды; § попросить пациента повернуться на спину; § ввести еще 1/3 объема воды; § попросить пациента повернуться на правый бок, ввести оставшуюся воду и попросить пациента полежать 5 -10 мин.

После дефекации повторить эту процедуру еще 1 - 2 раза. Последний раз клизму ставят за 3 часа до исследования. За 1,5 часа до исследования в прямую кишку вводят толстую газоотводную трубку.

Примечание. Описанная методика постановки очистительной клизмы, дает возможность надежно освободить слепую кишку от содержимого.