I. Вступительная часть занятия.
Вступительную часть занятия преподаватель отводит для проверки присутствующих студентов, осмотра их внешнего вида с целью определения готовности студентов к занятиям в палате, в операционной. Сообщает студентам план занятий.
Если студенты присутствовали на утренней врачебной конференции, то необходимо обсудить вопросы, возникшие на конференции, обратить внимание на тактику дежурных врачей при обследовании и лечении поступивших больных, последовательность диагностических и лечебных мероприятий, ошибки в их проведении, если они имели место. При обсуждении врачебной утренней конференции могут возникнуть вопросы, не относящиеся к теме настоящего занятия.
Во вступительном слове преподаватель должен напомнить студентам, что травматолог-ортопед, оперируя больного с заболеваниями или повреждениями опорно-двигательной системы, проходит через массив, где расположены сосуды и нервы, нередко это могут быть магистральные сосуды. Поэтому необходимо знать хирургическую анатомию не только 
опорно-двигательной системы, но и прилегающих областей - груди, живота, позвоночного канала, а также миологию, антологию. Студент должен помнить следующее:
• Необходимо строгое соблюдение асептики: кости, суставы весьма чувствительны к инфекции; использование аллопластических материалов (кость, металлические конструкции) требует особо тщательной асептики.
• Бережное отношение к тканям. Нельзя их разминать, допускать их высушивания, та часть операционной раны, где хирург в данный момент не работает, должна быть закрыта салфеткой, смоченной раствором хлорида натрия.
• Не допускать образования гематомы, использовать систему активной аспирации крови из операционной раны, так как гематома является благоприятной средой для развития инфекции.
II. Контроль исходного уровня знаний студентов
Преподаватель проверяет уровень домашней подготовки студентов к занятию методом опроса и программированного контроля при помощи набора тестов.
Студент должен знать, что в травматологии и ортопедии применяются следующие оперативные вмешательства.
Операции на коже.
• Дермотомия: рассечение кожи - как самостоятельная операция применяется иногда для устранения контрактуры.
• Дермэктомия: иссечение участков кожи - используется обычно для свободной кожной пластики.
• Дермолиз - отделение кожи при рубцовом сращении с подлежащими тканями.
• Кожная пластика - пересадка кожи при дефектах кожи травматического или другого происхождения.
Операции на нервах.
• Невролиз: освобождение нерва из рубцовых тканей - применяется у больных с обширными ранами, огнестрельными ранениями.
• Нейрорафия: сшивание нерва - восстановление непрерывности нерва при его повреждении.
• Невротомия: рассечение нерва - применяется при спастических параличах.
• Ламинэктомия: вскрытие позвоночного канала путем удаления дужек позвонков и ревизия позвоночного канала и спинного мозга при осложненных переломах позвоночника.
Операции на апоневрозе.
• Фасциотомия: рассечение фасции - подошвенного апоневроза при косолапости, апоневроза на предплечье и голени при травматическом отеке, угрозе ишемии мышц.
• Фасциоэктомия: иссечение фасции - иссечение ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена.
Операции на сухожилиях.
• Тенолиз: выделение сухожилия из рубцов - при ишемической контрактуре кисти, при рубцовом спаянии после ранений.
• Тенодез: прикрепление сухожилия к кости - для фиксации двуглавой мышцы плеча при отрыве ее сухожилий, для ограничения движений сустава при его паралитической разболтанности.
• Тенотомия: рассечение сухожилия - закрытая тенотомия сухожилий приводящих и четырехглавой мышц бедра при сгибательно-приводящей контрактуре тазобедренного сустава.
• Удлинение или укорочение сухожилий - при спастических или вялых параличах, иногда при посттравматических поражениях, при врожденной косолапости Z-образно рассекают сухожилие во фронтальной или сагиттальной плоскости.
• Сухожильный шов для восстановления целости поврежденного сухожилия (чаще всего сухожилий сгибателей пальцев). Способы сухожильных швов: Ланге, Кюнео, Розова, Беннела, Долецкого-Пугачева.
Операции на мышцах.
• Миолиз: освобождение мышцы от рубцовых спаек, чаще при рубцовой фиксации среднего брюшка четырехглавой мышцы бедренной кости при диафизарных переломах бедра.
• Миотомия: рассечение мышцы при врожденной мышечной кривошее.
• Перемещение мышц: оперативное изменение длинника мышцы без изменения точек ее прикрепления - перемещение кнаружи прямой головки четырехглавой мышцы бедра при ее латеропозиции и врожденном вывихе надколенника.
Сухожильно-мышечная пластика.
Сухожильно-мышечные пересадки в области смежных суставов для стабилизации и восстановления функции конечности при полиомиелите и спастических параличах. Для этого перемещается точка прикрепления сухожилия и изменяется анатомическое положение брюшка мышцы соответственно новому направлению тяги мышцы.
• При параличе ягодичных мышц - пересадка мышц спины на бедро.
• При параличе четырехглавой мьшщы - пересадка сгибателей голени (двуглавой, портняжной, полусухожильной) на надколенник.
• При спастической сгибательной контрактуре коленного сустава (болезнь Литтля) - пересадка сгибателей голени на мыщелки бедра (операция Эггерса).
• При паралитических деформациях стопы - пересадка передней и задней большеберцовых мышц, малоберцовых мышц, длинного сгибателя I пальца на тыл стопы, на пяточную кость, на головку I плюсневой кости в зависимости от характера деформации стопы.
Лавсанопластика - специально разработанные лавсановые ленты для пластических операций на связках и сухожилиях.
• Лавсанодез: лавсановая лента выполняет роль связки, ограничивающей определенные движения сустава, сегмента позвоночника. Оба конца ленты крепятся трансоссально.
Лавсанодез стопы - при отвисающей паралитической стопе или лавсаноспондилодез - при сколиозе.
Бедренно-поясничный лавсанодез при параличе ягодичных мышц -нижний конец лавсановой ленты трансоссально фиксируют к бедренной кости, а верхний вшивают с натяжением в разгибатель спины.
• Лавсанопластика: в активном мышечно-сухожильном комплексе лента выполняет роль сухожилия. При привычном вывихе надколенника лавсановая лента фиксируется к двум сухожилиям - сухожилию прямой мьшщы бедра и сухожилию большой приводящей мышцы. Образованная таким образом лавсановая связка препятствует смещению надколенника латерально во время сгибания коленного сустава.
• Миолавсанотранспозиция: с помощью лавсановой ленты широчайшую мышцу спины и разгибатель спины пересаживают на бедро (основание большого вертела) при параличе ягодичных мышц.
• Лавсанопластика крестообразных и боковых связок коленного сустава при их повреждении.
Операции на суставах.
• Пункция сустава - производится с диагностической или лечебной целью.
• Артротомия - производится как самостоятельная операция для дренирования сустава при гнойном артрите и как доступ для проведения основной операции в полости сустава или на суставных концах.
• Синовэктомия: иссечение синовиальной оболочки при ревматических артритах, хондроматозе коленного сустава.
• Резекция сустава: частичное или полное удаление суставных концов вместе с синовиальной оболочкой. Как самостоятельная операция производится при травматическом разрушении эпифизов костей (огнестрельные раны), гнойном воспалении суставов со значительным разрушением эпифизов, туберкулезном поражении сустава, опухолях. Резекция сустава является первым моментом операции при артродезе, артропластике и эндопротезировании сустава.
• Артропластика: создание подвижного безболезненного сустава при костных, фиброзных анкилозах и при выраженной контрактуре сустава. Операция состоит в образовании нового сустава путем разъединения суставных поверхностей, их обработке для создания конгруэнтности поверхностей и введении между ними интерпонирующей прокладки (трансплантат из широкой фасции бедра). Операция эффективна на верхней конечности.
• Артрориз: ограничение движения в суставе. Производится при паралитических деформациях стопы. Суть операции - в создании костного ограничителя по задней или передней поверхности голеностопного сустава.
• Артродез: искусственное анкилозирование сустава в удобном для функции конечности положении. Производится при деформирующих артрозах III степени, болтающихся паралитических суставах, туберкулезе суставов.
• Эндопротезирование суставов: замена патологически измененного сустава искусственным.
Однополюсное эндопротезирование - замещение одного суставного конца: эндопротезирование головки бедра при переломах шейки бедра.
Тотальное эндопротезирование - замещение суставной головки и суставной впадины: деформирующий артроз III степени, ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева.
Тотальные эндопротезы могут быть шарнирные и бесшарнирные; по составу - металлические, керамические, углеродные, комбинированные. Бесшарнирные протезы для суставов пальцев изготовляют из полимерного материала - силиконовой резины различных марок.
Операции на костях.
1. Остеотомия - оперативное пересечение кости:
- для устранения деформации диафизов костей (угловые, ротационные, по ширине);
- для удлинения или укорочения конечности;
- при контрактурах в суставах.
• Остеотомия позвоночника при болезни Бехтерева.
• Надацетабулярная остеотомия таза при врожденном вывихе бедра. Форма остеотомии:
- поперечная;
- косая;
- углообразная;
- дугообразная;
- Z-образная;
- сегментарная.
По месту:
- подвертельная;
- межвертельная;
- надмыщелковая;
- надлодыжечная.
2. Трепанация кости:
- для доступа к патологическому очагу (киста, опухоль, остеомиелитический очаг, секвестр);
- для введения в костномозговой канал штифта при остеосинтезе;
- для фиксации сухожилия или лавсановой ленты;
- трепанация черепа - как доступ в полость черепа.
• Секвестрэктомия: удаление омертвевших участков кости (секвестров) через трепанационное отверстие при хронических остеомиелитах.
3. Резекция кости - удаление участка кости:
- при опухолях;
- при остеомиелитах;
- при деформации кости;
- для укорочения кости;
- для взятия трансплантата.
Различают резекцию кортикального слоя (краевая резекция) и резекцию кости на протяжении (сегментарная резекция).
• Взятие костного аутотрансплантата: из передней поверхности большеберцовой кости, из крыла подвздошной кости.
4. Костная пластика, пересадка кости:
- при ложных суставах;
- при дефектах костей (после резекции или травмы);
- при замедленной консолидации переломов;
- при стабилизирующих операциях - артродез, спондилодез.
Используют три вида костных трансплантатов:
- аутотрансплантат (собственная кость);
- аллотрансплантат (кость трупа человека);
- ксенотрансплантат (кость животного).
Пересаженная кость является биологическим стимулятором восстановления костной ткани.
Возможно применение костного трансплантата на мышечной ножке, когда сохраняется питание костного трансплантата за счет сосудов мышцы, вследствие чего процесс репаративной регенерации идет более активно.
Костный трансплантат на мышечной питающей ножке применяется при асептическом некрозе головки бедренной кости.
• Костно-надкостничная декортикация при замедленной консолидации переломов.
• Костная пластика скользящим трансплантатом по Ольби-Хахутову: при замедленной консолидации переломов и ложных суставов.
• Костная пластика по тану "вязанки хвороста" по Волкову (при наличии костного дефекта), пластика несколькими пластинками аутотрансплантатов.
5. Остеосинтез: оперативное восстановление целостности кости после перелома путем соединения костных отломков.
• Внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет производить репозицию отломков без вмешательства на месте перелома, не нанося дополнительной травмы источникам остеогенеза и сохраняя сосуды и нервы, что создает оптимальные условия для репаративной регенерации тканей.
6. Ампутации: рассечение всех мягких тканей и кости на протяжении сегмента конечности и удаление ее дистального отдела.
7. Экзартикуляция (вычленение): удаление дистального отдела конечности в суставе.
Из всех оперативных вмешательств, применяемых в травматологии и ортопедии, студент должен более подробно изучить внутренний остеосинтез костей и внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез как методы, применяемые при оперативном лечении переломов.
Студент должен знать, что в настоящее время существует два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный. Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Поэтому необходим стабильный (устойчивый) остеосинтез, что дает возможность обходиться без внешней (гипсовой) иммобилизации, рано приступить к дозированной нагрузке на конечность, восстановить ее опорность и функцию суставов, что и позволит получить хорошие функциональные результаты.
Внутренний (погружной) остеосинтез может быть обычным и компрессионным.
Обычный погружной остеосинтез не предусматривает сдавления отломков между собой в месте перелома. Поэтому для устойчивости отломков желательно применять массивные конструкции. Иногда их приходится дополнять внешней (гипсовой) иммобилизацией.
Компрессионный погружной остеосинтез предусматривает сдавление костных фрагментов раневыми поверхностями с помощью фиксирующей конструкции (винт, болт, гвоздь-болт, компрессирующие пластинки) или с помощью специальных съемных приспособлений - контракторов.
Студент должен знать показания к применению внутреннего (погружного) остеосинтеза. Погружной остеосинтез выполняют по первичным (абсолютным) и по вторичным (относительным) показаниям.
Первичные (абсолютные) показания к погружному остеосинтезу:
- интерпозиция перелома мягкими тканями или костным отломком;
- отрывные переломы локтевого отростка, надколенника;
- переломы, особенно открытые, сочетающиеся с повреждением магистральных сосудов и нервов;
- угроза развития некроза кожи в области перелома в результате давления изнутри смещенным костным фрагментом;
- невколоченные переломы шейки бедренной кости;
- неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности;
- ложные суставы.
Вторичные (относительные) показания к погружному остеосинтезу:
- безуспешное применение консервативных методов лечения – не удалось сопоставить отломки кости, не удалось удержать репонированные отломки во вправленном положении;
- открытые переломы костей конечности, где тщательная первичная хирургическая обработка раны является обязательной, а погружной остеосинтез может прочно фиксировать отломки;
- замедленная консолидация перелома;
- ожидание после операции лучших функциональных результатов;
- значительное сокращение сроков пребывания больного в стационаре;
- ранняя активизация больных, особенно пожилого и старческого возраста.
Студенты должны знать противопоказания к внутреннему (погружному) остеосинтезу:
- неблагоприятное состояние кожных покровов - гнойные раны, некрозы кожи, фликтены, мацерации, пролежни, ссадины;
- общее тяжелое состояние больного - инфекционные заболевания, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточность, тяжелое течение диабета, старческий маразм;
- несогласие больного на оперативное лечение. (Студент должен знать о приказе Министерства здравоохранения СССР от 1969 г. о правилах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи в истории болезни о согласии на операцию; о решении вопроса об операции по жизненным показаниям на основании консилиума трех врачей).
Студент должен знать также, что травматический шок может не являться противопоказанием к операции открытой репозиции и остеосинтезу, особенно при открытых переломах с повреждением крупных сосудов, и может входить в общую противошоковую терапию.
Сроки остеосинтеза.
Операцию открытого вправления и металлоостеосинтеза перелома лучше выполнять в первые часы, но обычно это не удается, так как уже через 3-5 часов развивается значительный отек мягких тканей конечности. А рассечение тканей при отеке может привести к осложнениям - некрозу, нагноению. Поэтому обычно остеосинтез производится через 7-10 дней в плановом порядке, после нормализации общего состояния больного, обследования его и проведения необходимой предоперационной подготовки.
Срочное оперативное вмешательство возможно при повреждении магистральных сосудов, когда не удается устранить нарушение кровообращения, и при угрозе некроза кожи или ее перфорации сместившимся отломком, когда закрытая репозиция перелома оказывается безуспешной.
Студент должен знать, что при открытых переломах - огнестрельных и неогнестрельных - в момент первичной хирургической обработки раны возможен первичный остеосинтез; после заживления раны через 7-10 дней - отсроченный остеосинтез; через 1-1,5 месяца с момента открытого перелома - поздний остеосинтез.
Преподаватель должен подчеркнуть, а студент должен твердо знать, что оперативный метод лечения переломов следует рассматривать как составную часть комплексного лечения больных в травматологии и ортопедии, его нельзя противопоставлять консервативному методу лечения.
Проводится оперативное лечение по строгим показаниям, и, по данным МЗ РСФСР, частота оперативного лечения переломов костей конечностей не превышает 16%, а по данным АО, только 25% больных с переломами костей конечностей подвергаются операции.
Студент должен также знать, что оперативное лечение не должно сопровождаться травмированием тканей, особенно надкостницы, их обширной отслойкой, так как процесс сращения костей возможен лишь при сохранении основных источников регенерации (биологический принцип остеосинтеза).
Студент должен знать, что при репозиции необходимо абсолютно точное сопоставление сломанных фрагментов, их контакт по всей плоскости перелома и надежное обездвиживание (механический принцип остеосинтеза). При многооскольчатых, раздробленных переломах эти условия выполнить невозможно, поэтому при данных видах переломов нет показаний к металлоостеосинтезу.
Студент должен знать виды обезболивания, применяющиеся при открытом вправлении перелома и металлоостеосинтезе:
• Общее обезболивание (эндотрахеальный комбинированный наркоз закисью азота с кислородом, с небольшими концентрациями фторотана, с барбитуратами и мышечными релаксантами) показано при переломах бедра, плечевой кости, переломах области коленного и локтевого суставов, при переломах позвоночника, при множественных и сочетанных травмах.
• Перидуральная анестезия - введение в перидуральное пространство анестетика (тримекаин, дикаин, ксилокаин), который распространяется краниально и каудально на 4-5 сегментов спинного мозга, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и пограничный симпатический ствол. Анестезирующее вещество вводится в перидуральное пространство через межостистые промежутки:
- при операциях на тазобедренном суставе;
- при операциях на бедре и коленном суставе;
- при операциях на голени и стопе.
Перидуральная анестезия может быть показана при длительных операциях на тазобедренном суставе и нижней конечности при следующих сопутствующих заболеваниях: хронические пневмонии, эмфизема легких, бронхит, туберкулез легких, цирроз печени, желтуха различной этиологии, гломерулонефрит, нефроз.
Преимуществом перидуральной анестезии при обычной длительности обезболивания 3-5 часов может быть пролонгированное обезболивание в послеоперационном периоде (сутки и более), если в перидуральное пространство введен катетер.
Помнить! Возможные осложнения:
1) коллапс;
2) кратковременные головные боли, головокружение, тошнота;
3) параплегии - вследствие гематомиемии при нарушении методики анестезии.
Противопоказания к перидуральной анестезии:
- невосполненная кровопотеря;
- травматический шок;
- генерализованная инфекция;
- местные нагноительные процессы;
- аллергия к анестетикам.
• Внутрикостная анестезия - введение анестетика (0,5% раствор новокаина, 0,25% раствор тримекаина) в кость (метафизарные области костей конечности), предварительно необходимо наложить на конечность эластический (пневматический) жгут до исчезновения пульса на периферических артериях и ввести внутримышечно нейроплегические, нейролептические вещества и аналгетики.
Этот вид обезболивания применяется при операциях по поводу переломов предплечья, кисти, голени, голеностопного сустава, стопы.
• Проводниковая анестезия - блокада крупных нервных стволов 1% раствором новокаина или 1,5% раствором тримекаина. При переломах костей верхней конечности (плечо, предплечье, кисть) производят надключичную блокаду плечевого сплетения по методу Куленкампфа.
При переломах костей нижней конечности (область коленного сустава, голень, голеностопный сустав, стопа) производится блокада седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов.
Студент должен знать, что проводниковое обезболивание широко применяется при операциях на конечностях при массовых поступлениях пострадавших - катастрофы, военные действия.
Студент должен знать, что для оперативного лечения переломов костей необходимо иметь специальное техническое оснащение - набор металлических конструкций для остеосинтеза (укладка №1) и инструментарий для остеосинтеза (укладка №2). Металл для этих наборов не должен подвергаться коррозии и должен иметь достаточную прочность, - в настоящее время используются определенные марки титана и нержавеющей стали.
Укладка №1 - металлические конструкции для остеосинтеза - содержит штифты различной длины и диаметра для остеосинтеза бедренной, большеберцовой костей, пластины для соединения костных отломков плеча, предплечья, голени, винты, спицы для скелетного вытяжения, пластины с проволокой.
Укладка №2 - инструментарий для остеосинтеза - содержит дрель для костей, ключи торцовые, кусачки, сверла различного диаметра, отвертку с винтодержателем, шила различного диаметра, костодержатели, экстрактор с крючками, контрактор к пластинам, направитель штифтов, напильник, плоскогубцы.
Интрамедуллярный остеосинтез.
Интрамедуллярный остеосинтез показан при поперечных и косо-поперечных переломах диафизов трубчатых костей (как длинных - бедренная, большеберцовая, плечевая, кости предплечья, так и коротких - пястных, плюсневых).
В костно-мозговой канал вводят некомпрессирующие и компрессиирующие фиксаторы, различающиеся также по форме сечения – четырехгранные, трехлопастные круглые, трехлопастные полые, штыковидные, уплощенные. Некомпрессирующие фиксаторы - штифты (гвозди, стержни) Кюнчера, ЦИТО, НИИХАИ, Дуброва, Богданова; компрессирующие фиксаторы - Фишкина с анкерным устройством, штифт-штопор Сиваша, гвоздь-болт Ткаченко, гвоздь-винт Крупко, система АО.
Студент должен знать, что интрамедуллярный остеосинтез может быть закрытым и открытым.
• Закрытый способ интрамедуллярной фиксации отломков – место перелома не обнажают. Операция проводится под электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) - контроль репозиции фрагментов и проведения штифта из центрального в периферический костный отломок.
Небольших размеров кожный разрез до кости производят вдали от перелома (ниже хирургической шейки плеча при переломах плечевой кости, под бугристостью большеберцовой кости при переломах последней). В этом месте трепанируют шилом кость, через данное отверстие в костно-мозговой канал вводится штифт, который забивают в каналы обоих отломков.
• Открытый способ - открытая репозиция костных отломков и фиксация их металлическим штифтом.
Для этого существуют три способа.
1. Прямое введение штифта (второй разрез над областью предполагаемого введения гвоздя) - область большого вертела при остеосинтезе бедра, область большого бугорка при остеосинтезе плеча, локтевой отросток при остеосинтезе локтевой кости.
Эта область трепанируется по ходу костно-мозгового канала, в последний вводится металлический штифт и забивается в периферический отломок после сопоставления отломков.
2. Ретроградное введение штифта - штифт вводится в костно-мозговой канал центрального отломка, выводится через второй разрез кожи наружу и после репозиции отломков забивается в периферический отломок.
3. Введение штифта по проводнику - через проводник по костно-мозговому каналу центрального отломка (дополнительный разрез) вводят штифт, после репозиции отломков штифт забивают в периферический отломок. Проводник удаляют после введения штифта в центральный отломок.
Студент должен помнить, что интрамедуллярный остеосинтез, если имеется прочное соединение отломков, не требует наружной гипсовой иммобилизации. Однако он должен заканчиваться внешней (гипсовой) иммобилизацией при малейшей неуверенности в его стабильности.
Кортикальный остеосинтез.
Металлические конструкции при этом виде остеосинтеза проводятся через кортикальный слой кости.
Этот вид остеосинтеза показан при винтообразных и косых переломах большеберцовой, плечевой костей, реже костей предплечья, в том случае, когда линия перелома в 1,5 раза больше диаметра кости.
Остеосинтез винтами.
Применяют винты двух видов - для губчатой кости и для компактной кости.
Винты для губчатой кости - шурупная нарезка диаметром 4 мм занимает только часть винта.
Винты для компактной кости - шурупная нарезка диаметром 3,5 мм занимает весь винт.
Шлицы винтов могут быть прямыми, крестообразными и в виде углубленного шестигранника. Отвертка должна соответствовать шлицу винта.
Диаметры отверстий в кортикальном слое кости должны быть различными - больше в прилежащем кортикальном слое и меньше в отдаленном кортикальном слое. Для этого используется специальное сверло диаметром 4,5 мм, при этом конец сверла имеет диаметр 3,2 мм.
Для кортикального остеосинтеза необходимы измеритель длины винта после рассверливания кости и метчик для нарезки резьбы в просверленном канале, после чего ввинчивается винт.
Длина винтов 32-50 мм, винты должны быть на 2-3 мм длиннее диаметра кости. После репозиции костных отломков и фиксации их косто-держателем просверливают каналы для винтов перпендикулярно длинной оси кости и не ближе 1,5 см между собой во избежание резорбции костной ткани. Разница диаметров канала в прилежащем и противоположном 
кортикальном слоях при ввинчивании винта создает сдавление по линии излома и обеспечивает фиксацию кости.
Помнить! Наружная гипсовая иммобилизация после кортикального остеосинтеза обязательна.
Остеосинтез балками.
Балки как фиксаторы применяются для остеосинтеза метаэпифизар-ных переломов длинных трубчатых костей - плечевой, лучевой, бедренной и большеберцовой, но могут использоваться и при переломах диафизов этих костей.
• Тавровая балка Климова - две пластинки, располагающиеся перпендикулярно друг к другу: вертикальная и горизонтальная. Для фиксации балки в кости после репозиции отломков пропиливается продольный паз по длинной оси кости, в который вставляется вертикальная пластина балки. Через отверстие в горизонтальной пластине балки в кость забиваются шплинты, ножки которых в костно-мозговом канале расходятся и обеспечивают фиксацию этой конструкции. Наружная гипсовая иммобилизация обязательна.
• Углообразная балка Воронцова представляет собой металлическую пластину, изогнутую под прямым углом и вследствие этого имеющую две лопасти - горизонтальную и вертикальную. На последней имеются отверстия для шплинтов. Введение балки Воронцова в кость аналогично предыдущему. Внешняя гипсовая иммобилизация также обязательна.
• Самофокусирующаяся балка Ткаченко также имеет две пластины - вертикальную, более широкую, которая имеет продольные выступы и забивается в пропиленный паз кости, и горизонтальную, более узкую, прилегающую к поверхности кости. За счет продольных выступов в вертикальной пластинке, которые проходят через толщу кортикального слоя, балка Ткаченко фиксируется к кости. Применение этой конструкции показано при поперечных переломах лучевой и локтевой костей и поперечных переломах большеберцовой кости в верхней трети и нижней трети. Внешняя гипсовая иммобилизация обязательна.
Накостный остеосинтез.
Конструкция фиксируется на поверхности кости. Такой фиксирующей конструкцией является пластинка. Студент должен знать, что пластинки для накостного остеосинтеза могут быть компрессионные, нейтрализующие и опорные.
Компрессионные пластинки используются при поперечных и косо-поперечных переломах. Компрессия достигается сдавленней отломков по линии излома и фиксацией и напряжением самой пластинки с помощью контрактора. Необходимым условием является моделирование пластинки по форме поверхности кости с помощью изгибателя пластинок. Угол изгиба 177-178°, пластинка при этом опирается своими концами на кость, а центральная ее часть отстоит от кости на 2-3 мм. Это создает равномерную компрессию по всему поперечнику кости после фиксации пластинки к кости винтами.
Нейтрализующие пластинки могут быть применены при винтообразых, косых, оскольчатых переломах длинных трубчатых костей. Сначала отломки фиксируют винтом, а затем уже на кость накладывают пластинку и фиксируют ее с помощью винтов.
Опорные пластинки применяются при метафизарных переломах, когда после репозиции образуется дефект костной ткани, который заполняется ауто - или аллокостыо, а пластинка является опорой и помогает сохранить правильное положение костных отломков.
Студент должен знать компрессионные пластинки и иметь представление о методике их применения. Наибольшее распространение получили пластинки Каплана-Антонова, Ткаченко, Сиваша, Демьянова, Калнберза, Анкина, пластины системы АО. Этими пластинками фиксируют переломы плечевой кости, костей предплечья, бедра, большеберцовой кости.
Инструменты для операции:
- винты с шурупной нарезкой диаметром 3,5 мм;
- сверла диаметром 4,5 и 3,2 мм;
- измеритель длины винта;
- метчик для нарезки резьбы в просверленном канале кости;
- контрактор для компрессии;
- отвертка;
- изгибатель пластинки;
- дрель.
Желательно иметь кондуктор для нанесения канала сверлом в отломках.
Некоторые этапы операции накостного остеосинтеза:
- репозиция отломков и фиксация их костодержателем;
- укладка пластинки на кость после ее соответствующего изгиба;
- закрепление пластинки двумя винтами на одном из отломков;
- компрессия костных отломков с помощью контрактора;
- фиксация пластинки к кости на всем ее протяжении.
Известны три способа применения контрактора.
1. - Пластинку фиксируют двумя винтами на одном из отломков.
- На другом отломке на 2-3 см от конца пластинки просверливают в корковом слое отверстие.
- Вставляют контрактор: внутренняя бранша контрактора вводится в последнее отверстие пластинки для винта, наружная - в отверстие в корковом слое.
Завинчивают барашковую гайку контрактора. При этом пластинка натягивается на кость, а костные отломки сдавливаются по линии излома.
2. - Пластинку устанавливают на кость.
- Фиксируют пластинку винтами к центральному отломку, не задействуя только одно отверстие, расположенное ближе к перелому.
- На периферическом отломке через продольное отверстие пластинки просверливают сквозной канал как можно ближе к наружному краю этого продольного отверстия.
- Вставляют контрактор: внутренняя бранша вводится в оставшееся отверстие пластинки на центральном отломке, наружная бранша - в отверстие кости в продольном окне бранши.
- Завинчивают барашковую гайку контрактора, бранши его сближаются, натягивая пластинку на кость и сдавливая костные фрагменты.
3. - Пластинку устанавливают на кость.
- Фиксируют пластинку винтами к центральному отломку, не задействуя только одно отверстие, расположенное ближе к линии перелома.
- На периферическом отломке через продольное отверстие пластинки вводят винт.
- Устанавливают контрактор: внутренняя бранша вводится в круглое отверстие пластинки центрального отломка, наружная бранша - за неполностью введенный в кость винт периферического отломка через продольное окно пластинки.
- Завинчивают барашковую гайку контрактора, сближая и сдавливая костные отломки по линии излома и натягивая пластинку.
Помнить!
- Винты вводят в кость через прорези пластинок у наружных краев этих прорезей - для последующего натягивания пластинки на кость.
- Винты завинчивают до упора начала головки винта в край пластинки.
- После сближения отломков контрактором и натягивания пластинки винты завинчиваются окончательно.
Остеосинтез по АО.
АО (ассоциация остеосинтеза) руководствуется следующими принципами:
1. Сплавы металлов, из которых изготовляются конструкции для остеосинтеза, не должны вызывать никаких реакций тканей и не угнетать репаративных процессов костной ткани.
2. Костные отломки сопоставляются анатомически точно, что обеспечивает заживление перелома по типу первичного сращения.
3. Необходимость сохранения кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей требует щадящей оперативной техники.
4. Остеосинтез по АО обеспечивает стабильную фиксацию перелома, так как создает компрессию костных фрагментов и прочную фиксацию металлической конструкции, снимая все ротирующие и раздвигающие напряжения.
5. Внешняя гипсовая иммобилизация не применяется.
6. Раннее функциональное лечение.
7. Свободные движения в прилегающих к месту перелома суставах, сокращение мышц поврежденной конечности.
8. Остеосинтез по АО предусматривает применение массивных металлических пластин, изогнутых в поперечном направлении, для фиксации метафизарных переломов.
9. Введение винтов в отверстие пластинок производится эксцентрично.
10. Стенки отверстий наклонные.
11. К каждому отломку пластинка должна быть фиксирована 5-7 винтами с обязательным моделированием пластинки по форме кости, созданием необходимой компрессии отломков и натяжения пластинки с помощью контрактора, соблюдением последовательности введения и завинчивания винтов.
Пластинки фиксируются:
- на бедренной кости - по наружной поверхности;
- на большеберцовой кости - на наружной поверхности или по передне-внутренней поверхности;
- на плечевой кости - по наружной или по задней поверхности.
Остеосинтез стягивающей петлей по Веберу.
Применяется при лечении переломов надколенника и локтевого отростка, обладает прочной фиксацией, что позволяет отказаться от внешней гипсовой иммобилизации и проводить раннее функциональное лечение.
Обезболивание проводниковое, внутрикостное или местное. После открытого сопоставления отломков через сломанные фрагменты проводятся параллельно две спицы Киршнера, на выступающие концы которых экстраоссально накладывается 8-образно мягкая проволока из нержавеющей стали. Концы проволоки с помощью плоскогубцев скручиваются, чем и достигается стабильность области перелома, так как спицы Киршнера при этом несколько изгибаются. Концы спиц Кирпшера после скусывания должны выступать из кости на 1,5-2,0 см.
При переломе надколенника активные движения в коленном суставе можно начинать через 10-12 дней после операции. Полная амплитуда движений восстанавливается через 5-6 недель.
При переломе локтевого отростка активные движения в локтевом суставе начинают на 5-6-й день, а полное восстановление движений возможно через 3-5 недель после операции.
Диафиксация перелома.
Диафиксацию перелома выполняют спицами при поперечных и ме-тафизарных переломах. После одномоментной репозиции дрелью через проколы кожи из одного отломка в другой в косом направлении вводят две перекрещивающиеся спицы. Концы спицы скусывают, а оставшиеся части спицы погружают под кожу. Наружная гипсовая иммобилизация.
Ошибки и осложнения внутреннего (погружного) остеосинтеза.
Студент должен знать возможные ошибки и осложнения погружного остеосинтеза.
• Длинный интрамедуллярный штифт может проникнуть в сустав.
• Короткий интрамедуллярный штифт не может фиксировать перелом, что является причиной несращения перелома.
• Перелом металлической конструкции - перелом металла "от усталости" - может быть следствием сохранения подвижности в области перелома.
• Штифт большого диаметра может заклиниться в костно-мозговом канале или сломать кость.
• Резорбция кости вследствие давления винтов и пластинок.
• Нагноение. Необходим тщательный гемостаз и строжайшее соблюдение асептики. Возбудителем инфекции чаще всего является стафилококк, реже - протей, кишечная, синегнойная палочки.
• Жировая эмболия.
• Остеомиелит.
• Артриты.
• Анаэробная инфекция. Возникает при обширных повреждениях больших мышечных массивов, обычно при открытых повреждениях бедра, голени, стопы, особенно при загрязненных ранах и нарушениях кровоснабжения в конечностях.
• Замедленное сращение перелома.
• Ложный сустав.
Помнить! Осложнения возможны при отказе от внешней гипсовой иммобилизации (при ее показаниях) и при преждевременной нагрузке на конечность.
Наружный чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами.
Студент должен знать, что этот вид остеосинтеза показан при мно-гооскольчатых, многофрагментарных переломах длинных трубчатых костей (особенно костей голени), при переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, а также при переломах, сочетающихся с ожогами.
Чрескостный остеосинтез аппаратами имеет широкое применение при лечении замедленной консолидации переломов, при ложных суставах, укорочении конечностей, искривлении костей конечностей, суставных контрактурах.
Студент должен знать следующие основные принципы метода:
1. Точная репозиция отломков.
2. Постоянное и надежное обездвижение отломков.
3. Невмешательство в области перелома, следствием чего является сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенерации костных тканей.
4. Постепенное проведение компрессии, дистракции, возможности дополнительной коррекции положения отломков в процессе лечения.
5. Возможность движений в смежных со сломанной костью суставах, что является профилактикой контрактур и сокращением реабилитационного периода.
6. Возможность дозированной нагрузки на поврежденную конечность, что также способствует ускорению реабилитации больного.
7. Возможность применения метода почти при всех переломах длинных трубчатых костей.
8. Возможность применения метода при замедленной консолидации и ложных суставах, так как аппараты допускают применение большой постоянно действующей силы.
9. Высокая эффективность лечения переломов костей с помощью метода внешнего остеосинтеза.
Студент должен знать современные аппараты для внешнего (чрес-кожного) остеосинтеза.
Все аппараты имеют следующие составные части:
- опорные рамы, имеющие различную форму (кольца, полукольца, квадратные, прямоугольные) и размеры. К ним закрепляют спицы и штанга;
- спицы, стержни, винты для соединения сломанных отломков с аппаратом;
- штанги с гайками для соединения между собой опорных рам и последующей компрессии или дистракции.
Все аппараты разделяются на спицевые и стержневые.
- опорные рамы, имеющие различную форму (кольца, полукольца, квадратные, прямоугольные) и размеры. К ним закрепляют спицы и штанга;
- спицы, стержни, винты для соединения сломанных отломков с аппаратом;
- штанги с гайками для соединения между собой опорных рам и последующей компрессии или дистракции.
Все аппараты разделяются на спицевые и стержневые.
В нашей стране получили наибольшее распространение спицевые аппараты, за рубежом - стержневые. Спицевые аппараты бывают двух видов - с перекрещивающимися спицами и одноплоскостными спицами. Аппараты с перекрещивающими спицами - Волкова-Оганесяна, Илизарова, Калнберза, Демьянова. Аппараты с одноплоскостными спицами - Гудушаури, Сиваша, Ткаченко-Гайдукова.
Обезболивание: проводниковая, внутрикостная анестезия, интубаци-онный наркоз.
Время выполнения внешнего аппаратного остеосинтеза:
- первичный остеосинтез - в течение первых суток после перелома кости;
- отсроченный первичный остеосинтез - в первые 2-7 суток после перелома;
- ранний вторичный остеосинтез - в период 8-14 суток после перелома (2-я неделя);
- отсроченный вторичный остеосинтез - в период 15-21 суток (3-я неделя);
- поздний остеосинтез - от 22 суток до среднего срока сращения перелома данной кости. В этот срок наружный остеосинтез производится при неправильном положении отломков;
- наружный остеосинтез по поводу несросшегося перелома кости - в период после удвоенного среднего срока сращения данной кости при отсутствии ее сращения;
- остеосинтез после операции по поводу неправильно сросшегося перелома кости.
Для удобства наложения аппарата конечность необходимо уложить на специальную подставку, чтобы доступ к сегменту конечности был свободным со всех сторон.
Наружный чрескожный остеосинтез состоит в следующем.
• Проведение спиц.
Спицы должны быть хорошо заточены. Вводить их нужно с той стороны сегмента конечности, где расположены крупные сосудисто-нервные пучки, так как спица подводится к кости путем прокола, и степень повреждения сосудов и нервов не должна быть велика.
При введении спицы пользуются спиценаправителем, а при выходе ее с другой стороны конечности - спицеулавливателем, поскольку спица деформируется и может нанести дополнительные повреждения.
Спицы вводятся перпендикулярно оси отломка кости через середину кости, каждую пару спиц проводят перпендикулярно друг другу.
• Для коррекции положения отломков и создания боковой компрессии, с целью репозиции и фиксации отдельных костных фрагментов, необходимо применение спиц с упорными площадками, с дугообразными изгибами, с пружинными участками.
• Закрепление спиц в кольцах или дугах.
Фиксация отломков наилучшая, если аппарат состоит из 4 колец. Периферические кольца располагаются в максимальном удалении от места перелома, центральные кольца - ближе к месту перелома.
Аппарат лучше накладывать предварительно собранным. Спицы натягиваются, отломки, через которые проведены спицы, находятся в центре кольца, сегмент конечности - эксцентрично. Кольца аппарата предварительно соединены между собой штангами.
• Устранение смещения в аппарате.
Смещение по ширине можно устранить штыкообразными спицами или спицами с упором, а также смещением по ширине колец, расположенных ближе к перелому (основных колец).
Смещение отломков по оси устраняют путем дистракции или изменением положения основных колец, плоскости которых должны располагаться перпендикулярно осям костных отломков.
Ротационное смещение устраняют перемещением штифтов в дис-тальном или проксимальном направлении основного кольца.
• Продольная компрессия костных фрагментов осуществляется со скоростью не более 1 мм в сутки - 4 раза по 1/4 оборота.
• Периодически проводится дополнительное натяжение спиц.
Помнить! Правильно наложенный аппарат обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков при их правильном сопоставлении на весь период лечения.
Необходима обработка кожи вокруг спиц салфетками, смоченными спиртом. Смена каждые 2-3 дня.
Критерий сращения отломков - восстановление структуры отломков и непрерывности кости в зоне бывшего перелома.
Студент должен знать метод Грайфенштейнера - наиболее простой метод компрессионного внеочагового остеосинтеза. Суть его состоит в проведении двух параллельных спиц Киршнера через оба костных фрагмента на расстоянии нескольких сантиметров от плоскости излома и натяжении их в одной скобе Киршнера.
Компрессионный остеосинтез с помощью спиц с упорными площадками - проведение двух спиц с упорными площадками во взаимопротивоположном направлении и натяжение их в одной скобе.
Метод Кинга - интрамедуллярный остеосинтез и одновременно метод Грайфенштейнера: введение двух параллельных спиц и закрепление их в одной скобе.
Осложнения внешнего чрескожного компрессионно-дистракционного остеосинтеза
• Продольное прорезывание кожи вдоль спиц.
• Воспаление мягких тканей вокруг спиц.
• Спицевой остеомиелит.
• Кровотечение из раневых каналов вокруг спиц вследствие повреждения сосудов, развития пролежней стенок сосудов.
• Травматический неврит - чаще при одномоментной дистракции, более 1 мм в сутки.
• Вторичное смещение отломков может быть вследствие нарушения техники остеосинтеза - или в случае их недостаточной фиксации, или в случае, когда создаются дополнительные смещающие усилия.
• Дерматит вокруг спиц.
• Контрактуры суставов (чаще коленного и голеностопного) связаны с нарушением методики лечения, особенно если спицы проведены через сухожилия и сухожильные растяжения.
Ампутация конечности.
Изучая травматологию и ортопедию, студент должен иметь представление об операции ампутации конечности.
Показания к ампутации могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные показания к ампутации:
- полное или почти полное отделение конечности при ранении или травме;
- открытое повреждение конечности с раздроблением костей и суставов, с повреждением магистральных сосудов и крупных нервов, с обширным размозжением мышц;
- гангрена конечности различного происхождения (анаэробное, после электротравмы, ожогов, отморожения и т.д.);
- наличие тяжелой инфекции, развившейся в конечности и угрожающей жизни больного;
- злокачественная опухоль, когда невозможно радикальное удаление очага поражения.
Относительные показания:
1. длительно существующие нервно-трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению, с возможностью злокачественного перерождения;
2.- хронический остеомиелит костей конечности и возможный амилоидоз внутренних органов.
По времени производства операции ампутации могут быть:
- первичные (экстренные) - в порядке оказания первой хирургической помощи. Обычно удаляют нежизнеспособную конечность;
- вторичные (срочные) - когда все методы лечения, направленные на сохранение поврежденной или больной конечности, неэффективны;
- поздние (плановые) - при длительном и безуспешном лечении хронического заболевания конечности (остеомиелит, свищи, язвы).
Возможны повторные ампутации - реампутации, если сделанная ранее ампутация не достигла цели.
Студент должен знать следующую статистику частоты ампутаций по этиологии: 47% - сосудистые заболевания, 43% - травмы, 10% - опухоли, остеомиелит, уродства.
Уровень ампутации - этот вопрос продолжает оставаться актуальным в настоящее время. Существуют ампутационные схемы Цур-Верта, Приорова, Юсевича. Однако при экстренных операциях руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно, - здесь следует придерживаться сберегательного принципа и "ампутировать так низко, как только возможно" (Н.И. Пирогов).
Уровень экстренной ампутации должен быть наиболее дистальный с целью сохранения длины будущей культи, чтобы в случае необходимости можно было провести реампутацию и создать наиболее функциональную по длине культю. Студент должен знать, что успехи современного протезирования дают возможность протезировать инвалидов с культями любой длины.
Студент должен знать, что ампутацию лучше всего производить на том уровне, который дает гарантию усечения нежизнеспособных тканей и ведет к созданию хорошей опорной культи, приспособленной к протезу.
Оптимальные уровни культей для протезирования:
- предплечье ~ нижняя треть;
- плечо - нижняя треть, средняя треть;
- стопа - ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару;
- голень - ампутации по Пирогову;
- бедро - ампутации по Гритти-Шимановскому.
Помнить! При выборе ампутации конечности как метода лечения при сосудистых заболеваниях необходимо комплексное исследование - ангиография, осциллография, сфигмография, термография, ультразвуковая допплерография, электротермометрия и т.д.
Обезболивание при ампутации - эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов, искусственной вентиляции легких и умеренной нейроплегаей.
Студент должен знать, что перед ампутацией на конечность накладывают кровоостанавливающий жгут. Если наложение жгута противопоказано (анаэробная инфекция) возможно или прижатие сосудистого пучка в его проекции, или перевязка сосуда на протяжении.
Студент должен знать технику ампутации.
Существуют три основных метода рассечения мягких тканей - гильотинный, круговой и лоскутный.
• Гильотинный - поперечно рассекают все мягкие ткани и перепиливают кость в одной плоскости с мягкими тканями. Метод применяется только в условиях тяжелой военной обстановки или при тяжелой анаэробной инфекции.
• Круговой:
1. одномоментный - круговое рассечение всех мягких тканей в одной плоскости и перепиливание костей в несколько проксимальном направлении;
2. двухмоментный - круговое рассечение в одной плоскости кожи, подкожной клетчатки и фасции, мышцы и кость пересекаются по краю оттянутых вверх кожных покровов;
3. трехмоментный (конусо-круговой метод по Пирогову) – круговое рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции в одной плоскости, рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи, оттягивание кожи проксимально, повторное рассечение мышц, перепиливание кости.
После ампутации гильотинным и круговыми методами образуются культи конической формы, что в известной степени осложняет протезирование, и приходится производить реампутации.
• Лоскутный - выкраивание переднего (большого) и заднего кожных лоскутов из кожи, подкожной клетчатки и глубокой фасции (апоневроза). Формируется подвижный и безболезненный послеоперационный рубец, не находящийся непосредственно над костным отпилом.
Помнить! Послеоперационный рубец не должен находиться на рабочей поверхности культи (голень - передняя, бедро - задняя).
Студент должен знать способ обработки костного отпила. Это способ Пти: циркулярно рассекают надкостницу на 0,2 см выше предполагаемого распила кости и распатором сдвигают в дистальном направлении. После перепиливания кости, которое производится строго перпендикулярно к продольной оси кости, наружный край всего отпила сглаживают рашпилем.
Помнить! Костный мозг не вычерпывается и не вдавливается внутрь костно-мозгового канала.
При ампутации голени распил малоберцовой кости производят на 2 см проксимальнее распила большеберцовой кости.
Возможны следующие пластические способы обработки костного отпила: костнопластический, фасциопластический, миопластический.
• Костнопластический: ампутации по Пирогову, по Гритти-Шимановскому.
• Фасциопластический: отсепарирование апоневроза от кожи и подкожной клетчатки и сшивание его листков друг с другом отдельно от других тканей, при этом мышцы подтягиваются к отпилу. Фасциопластика - метод создания новых точек прикрепления для пересеченных мышц.
• Миопластический: сшивание мышц над костным отпилом, что необходимо для профилактики циркуляторных расстройств кровообращения ампутационной культи (венопрессорный механизм - "мышечно-венозная помпа").
Студент должен знать методику обработки сосудов и нервов культи:
1. Сосуды - перевязку артерий и вен производят раздельно кетгутовыми лигатурами. Мышечные ветви перевязывают вместе с мышцами прошивными лигатурами. Крупные магистральные сосуды перевязывают двойной лигатурой, одна из них прошивная.
2. Нервы обрабатывают по способу Альбрехта: нерв выделяют из окружающих тканей, эпиневрально вводят 2-5 мл 2% раствора новокаина и пересекают одномоментно острой бритвой на 4-5 см проксимальнее уровня сечения мягких тканей.
Для профилактики гематомы перед зашиванием раны в нее вводят резиновый или полиэтиленовый дренаж на 48 часов.
Студент должен иметь представление об ошибках при производстве ампутации:
- неправильный уровень ампутации;
- мягкие ткани недостаточно оттягивают кверху, кость перепиливают низко;
- нервы не отыскивают в ране и не обрабатывают;
- сосуды культи перевязывают одновременно с нервами;
- пропускается время для отсроченных или вторичных швов;
- нет профилактики контрактур коленного и тазобедренного суставов;
- при повреждении верхней трети голени ампутируют бедро, хотя можно сохранить короткую культю голени.
Студент должен иметь представление об экзартикуляции конечностей - удалении дистального отдела конечности в суставе. Показания к экзартикуляции:
- злокачественные новообразования;
- обширные повреждения конечности на всем ее протяжении или повреждения проксимальной части, при которых конечность нежизнеспособна;
- наличие тяжелой инфекции, обычно анаэробной, захватывающей всю конечность и угрожающей жизни больного.
Студент должен знать о наиболее распространенных в медицинской практике экзартикуляциях (вычленениях):
- межпозвоночно-брюшное вычленение - опухоли тазового пояса и верхнего отдела бедра;
- вычленение бедра - опухоли, анаэробная инфекция;
- вычленение стопы в суставе Шопара;
- вычленение стоны в суставе Лисфранка;
- вычленение пальцев стопы по Гаранжо (последние три операции производятся при травмах стопы, отморожениях);
- межлопаточно-грудное вычленение - опухоли проксимального конца плеча и области лопатки, а также огнестрельные ранения с повреждением подключичной артерии;
- вычленение плеча - опухоли, травма.
III . Практическое знакомство студентов с операционным инструментарием и аппаратурой для остеосинтеза и других операций.
Этот этап занятия целесообразно проводите в предоперационной, где находятся инструменты, и у иллюстративного стенда с инструментарием. Здесь студенты знакомятся с укладками №1 и №2, применяемыми при остеосинтезе.
Студент должен усвоить, что выбор фиксаторов для остеосинтеза производится до операции. Штифты подбираются в соответствии с длиной кости и шириной костно-мозгового канала.
Студенты знакомятся с аппаратами для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза, Сиваша, Гудушаури. Желательно, чтобы студенты самостоятельно могли собрать аппарат внешнего остеосинтеза.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 203.
