Преподаватель проверяет присутствие студентов на занятии, их внешний вид для определения готовности студентов к работе в палатах, в гипсовой, перевязочной, операционной, сообщает студентам план занятий. Преподаватель должен обсудить со студентами вопросы, возникшие на утренней конференции, обратить внимание на тактику дежурных врачей при обследовании и лечении поступивших больных, последовательность диагностических и лечебных мероприятий, указать ошибки в их проведении, если они имели место. При обсуждении врачебной утренней конференции могут возникать вопросы, не относящиеся к теме настоящего занятия.

Преподаватель напоминает студентам, что для лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы существует два основных метода - консервативный и оперативный. Студент должен твердо знать, что при лечении переломов и вывихов (закрытых и открытых) независимо от выбора метода лечения - консервативное или оперативное - необходимо соблюдать три основных принципа:

1. Репозиция смещенных отломков - отломки должны быть репонированы, после чего принимаются меры по предотвращению повторного смещения (рентгенконтроль).

2. Иммобилизация - отломки должны быть полностью и постоянно иммобилизированы до полного сращения перелома.

3. Восстановление функции - возвращение больного к его обычным ежедневным занятиям.

Лечение больных с переломами костей имеет следующие цели:

- сохранение жизни больного;

- анатомическое восстановление - воссоздание прежней анатомической целости поврежденной кости, ее формы и положения;

- физиологическое восстановление - возвращение кости, суставам, мышцам и нервам их прежних функций.

Студент должен знать, что первая помощь при переломах состоит в наложении временной иммобилизирующей повязки (транспортная иммобилизация) и направлении больного в специализированное лечебное учреждение для дальнейшего лечения.

Приступая к изучению лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы, студент должен всегда помнить основное правило медицины - noli noceri (не навреди!).

Преподаватель сообщает, что консервативные методы лечения переломов являются основными для 85% травматологических больных (по данным МЗ России). Во вступительной части преподавателю следует кратко остановиться на истории развития методов лечения переломов, роли Н.И. Пирогова во внедрении в России гипсовой повязки, вклада в разработку методов лечения больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы школ Санкт-Петербурга, Харькова, Москвы.

2. Контроль исходного уровня знаний студентов.

Преподаватель проверяет уровень домашней подготовки студентов к занятиям методом опроса и программированного контроля при помощи набора тестов.

Консервативное лечение переломов осуществляется двумя методами: иммобилизационным и функциональным.

Студент должен знать, что независимо от способа консервативного лечения вправление отломков - репозиция - должно быть безболезненным. Боль у больных с переломами костей не только может способствовать развитию шока, но вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающее отломки в смещенном положении и препятствующее их вправлению. Больные, испытывающие боль во время вправления отломков, бывают возбуждены и активно сопротивляются. Поэтому больным производится обезболивание места перелома. Исключение могут составлять переломы без смещения, когда введение новокаина, учитывая гидравлическое действие жидкости, может вызвать смещение отломков.

Обычно производится местное обезболивание области перелома - новокаиновая блокада места перелома. Хотя возможны и другие способы обезболивания: внутривенный наркоз, интубационный наркоз и применение релаксантов. Последнее находит применение при вправлении некоторых видов вывихов, при невозможности вправления под местным обезболивание обезболиванием. А вправление травматического вывиха бедра требует обязательного применения общего обезболивания с релаксантами.

Обезболивание при свежих переломах легко достигается введением в область перелома 20-25 мл 2% раствора новокаина или 25-30 мл 1%. Раствор новокаина, введенный в область перелома и попавший в гематому, смешиваясь с излившейся в месте перелома кровью и инфильтрируя окружающие мягкие ткани, сразу прекращает боли и спастическое сокращение мышц, устраняя этим препятствие к вправлению отломков.

Студент должен знать технику проведения местного обезболивания - блокады места перелома. Профессор А.В.Каплан описывает эту процедуру следующим образом: "Местное обезболивание при переломах требует соблюдения строжайшей асептики, чтобы не инфицировать ткани. Хирург моет руки так, как он это делает перед операцией. На стол для инструментов, накрытых стерильной простыней, ставят стерильную банку для раствора новокаина, 10-граммовый шприц, толстую и тонкую иглы к нему, анатомический пинцет, марлевые шарики, палочки с ватой на конце. Кожу в области перелома обрабатывают йодом; ощупыванием определяют место перелома. Мягкие ткани прокалывают иглой, надетой на шприц с новокаином. Иглу вводят в место наибольшей болезненности и вводят около 5 мл раствора новокаина. Если раствор попал в гематому, то под влиянием повышенного внутритканевого давления в шприц через иглу поступает струйка жидкости, окрашенная кровью, при снятом шприце через иглу также вытекает кровянистая жидкость. Если этого нет, то, вероятно, игла введена неправильно и ее надо извлечь и ввести более точно. Убедившись в правильном положении иглы, через нее вводят весь раствор новокаина, иглу извлекают, область прокола смазывают йодом. При переломах двух костей (предплечье, лодыжки) раствор новокаина вводят в область перелома каждой кости.

Обезболивающее действие новокаина продолжается около двух часов. За больным, которому произведена блокада места перелома, нужно следить, так как при попытке переменить положение конечности (боль прошла или уменьшилась) острые концы отломков кости могут повредить изнутри кожные покровы, и перелом из закрытого превратится во вторично открытый перелом".

Студент должен знать, что сместившиеся фрагменты сломанной кости должны быть вправлены. Смещение костных отломков сопровождается укорочением конечности, нарушается ее ось и естественная форма временное устранение этих ущемлений может привести к развитию параличей, нарушению кровообращения в конечности. Ущемившиеся между отломками мягкие ткани - интерпозиция мягких тканей - могут препятствовать сращению перелома. Вправление сместившихся отломков - репозиция — может быть выполнено двумя способами.

1.    Одномоментное форсированное вправление:

- ручное вправление;

- вправление специальными аппаратами.

2.    Постепенное (этапное) вправление при помощи длительного вытяжения (скелетное вытяжение и противовытяжение).

После репозиции костные отломки должны находиться в таком положении, в каком находилась кость до перелома, - должны быть восстановлены длина кости, ее форма и ось конечности.

Студент должен знать, что репозиции могут препятствовать рефлекторное сокращение мышц и их эластическая (тоническая) ретракция. Рефлекторное сокращение мышц устраняется обезболиванием места перелома, а расслабление ретрагированных мышц достигается установлением конечности в среднее физиологическое положение, при котором капсулы суставов расслаблены, тонус мышц-антагонистов уравновешен, при непременном устранении действия тяжести конечности.

Студент должен знать, что успех репозиции зависит от связанных между собой объективных и субъективных факторов:

- вид перелома;

- существующие осложнения;

- время, прошедшее с момента перелома;

- вид обезболивания;

- выбор метода репозиции данного перелома;

- техника репозиции.

Время, прошедшее с момента перелома, может играть основную роль в успехе репозиции. "Свежие" переломы без значительного отека, гематомы, чрезмерного напряжения мягких тканей, пузырей на коже не представляют обычно трудностей при вправлении. Реактивные изменения в сломанной конечности, значительно нарастающие после получения трав­мы, могут сделать невозможной репозицию, особенно одномоментную.

Для сращения перелома, образования костной мозоли необходима неподвижность отломков кости на месте перелома. Эта неподвижность может быть создана двумя способами:

1) гипсовая повязка;

2) постоянное скелетное вытяжение.

Студент должен знать, что в зависимости от способа иммобилизации перелома после репозиции консервативное лечение переломов осуществляется двумя методами: иммобилизационным и функциональным.