ТЕМА №2
КОНСЕРВАТИВНЫЕ И ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ.
Учебное время: 4 академических часа (4 x 45 мин).
Цель занятия: познакомить студентов с консервативными методами лечения переломов костей - иммобилизационным и функциональным, основными показаниями к их применению, способами консервативного лечения, их комбинированием; научить студентов навыкам местной анестезии области перелома, приготовления гипсовых повязок, наложения лонгетных и циркулярных повязок.
После проведения занятия студент должен знать:
1. Методику проведения иммобилизационного способа лечения переломов костей.
2. Методику проведения функционального способа лечения переломов костей.
3. Методику комбинированного использования иммобилизационного и функционального способов лечения переломов.
4. Типовые гипсовые повязки.
5. Методику наложения скелетного вытяжения при переломах костей.
6. Инструменты, шины и аппаратуру, применяемые при консервативных методах лечения переломов костей.
7. Осложнения при применении консервативных методов лечения переломов.
уметь:
1. Определить показания к лечению переломов костей иммобилизационным методом.
2. Определить показания к лечению переломов костей функциональным методом.
3. Подготовить набор инструментов для обезболивания места перелома.
4. Подготовить набор инструментов для наложения и снятия скелетного вытяжения.
5. Приготовить гипсовые лонгеты.
6. Наложить лонгетную гипсовую повязку.
7. Предотвратить осложнения, которые могут возникать после наложения гипсовой повязки.
8. Подготовить инструменты, применяемые в гипсовой технике.
9. Снять лонгетные и циркулярные гипсовые повязки с помощью этих инструментов.
Место проведения занятия:
1. Учебная комната.
2. Гипсовая комната.
3. Инструментальная комната (для хранения шин, грузов, скоб, подставок для вытяжения и др.).
4. Экстренная операционная или перевязочная.
5. Реанимационный зал.
6. Реанимационная палата.
7. Палаты травматологического отделения.
Учебные пособия:
1. Скелет человека.
2. Гипс, стандартные гипсовые бинты.
3. Гипсовые инструменты: гипсовые ножницы Штилле, щипцы Вольфа, расширители Кнорре, гипсовые ножи, гипсовые пилы и т.д.
4. Столы для наложения гипсовых повязок, рамы для изготовления гипсовых корсетов, тазодержатели, подставки для ног.
5. Инструментарий для наложения скелетного вытяжения - спицы, спиценатягаватели, фиксаторы для спиц, скобы, дрели для проведения спиц (ручные и электрические).
6. Лечебные шины для конечностей при скелетном вытяжении.
7. Фантомы - сегменты костей конечностей для освоения студентами техники скелетного вытяжения.
8. Учебные стенды, таблицы, слайды, муляжи, иллюстрирующие иммобилизационный и функциональный методы лечения переломов костей конечности.
9. Учебный набор рентгенограмм, иллюстрирующих иммобилизационный и функциональный методы лечения.
10.Больные с повреждениями опорно-двигательной системы, которые лечатся консервативно.
11.Методические пособия по программированному контролю знаний студентов, ситуационные задачи, набор тестов.
План занятия:
Вступительное слово преподавателя 5 мин.
Контроль исходного уровня знаний студентов
и их самостоятельной подготовки
(опрос, программированный контроль) 30 мин.
Формирование умения самостоятельно
обследовать больного: сбор анамнеза, осмотр,
обследование, чтение рентгенограмм 90 мин.
Обсуждение больных - достоверность проведенного
обследования, правильность сформулированного диагноза 40 мин.
Подведение итогов занятия. 15 мин.
Задание на следующее занятие 5 мин.
Время перерыва 30 мин (10 мин х 3).
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.
Б. Функциональный способ.
Студент должен знать методику функционального способа лечения больных с переломами костей. Сущность метода заключается в скелетном вытяжении, которое обеспечивает репозицию перелома, фиксацию репонированного перелома, относительный покой поврежденной конечности и позволяет одновременно производить активные упражнения с участием мышц и движения в свободных суставах.
Студент должен знать, что функциональный способ лечения переломов костей основан на следующих положениях:
а) значение при переломах физиологических свойств мышц - рефлекторное сокращение мышц, эластическая ретракция мышц, мышечная ретракция ("мышечный склероз");
б) значение среднего физиологического положения верхней и нижней конечностей, при котором все мышцы конечности находятся в одинаковой степени сокращения (равновесии), а капсулы суставов находятсяв одинаковой степени расслабления.
Рука:
- отведение от туловища - 60°;
- сгибание плеча (выведение вперед) - 30°;
- сгибание в локтевом суставе - 90°;
- разгибание кисти - 30°.
Нога:
- сгибание бедра - 40°;
- сгибание голени - 40°;
- стопы - 0° (90°).
Студент должен знать следующие преимущества функционального метода лечения (Н.П. Новаченко, Ф.Е. Эльяшберг).
• Постоянное вытяжение хорошо обеспечивает репозицию отломков и их удержание (ретенцию) в этом положении, так как оказывает постоянное, дозированное, постепенно увеличивающееся расслабляющее действие на мышцы конечности.
• Дает возможность применять раннее функциональное лечение, уравновешивая тяжесть конечности. 
При постоянном вытяжении возможно применение добавочных (боковых) тяг для устранения смещения по ширине, под углом и по периферии (ротационное).
• Создается физиологический покой всей конечности, возникают благоприятные условия для крово- и лимфообращения, что способствует образованию костной мозоли.
Студент должен знать, что функциональный метод лечения может применяться в следующих вариантах.
• Постепенное вправление возрастающими грузами. Груз увеличивается на 0,5-1 кг каждые 2-4 часа, так как, по мнению ряда авторов, примененный сразу большой груз усиливает рефлекторное сокращение мышц, что является препятствием к вправлению.
• Постоянное вытяжение одномоментно наложенным грузом. Вправление наступает к 3-5-му дню, затем груз уменьшают.
• Одномоментная скелетная репозиция. Большой груз за короткое время (0,5-1 час) устраняет смещение отломков по длине, если сохраняется смещение по ширине, последнее устраняют руками. Затем остается груз, необходимый для фиксации перелома.
• Ручное вправление перелома с последующей его фиксацией скелетным вытяжением.
После вправления перелома одним из вышеперечисленных приемов больной остается на скелетном вытяжении 4-6 недель, затем накладывается гипсовая повязка.
Студент должен знать показания к функциональному методу лечения, который в настоящее время применяется у 30-40% больных с переломами костей. Функциональный метод лечения переломов показан у больных с отрицательной травматологической характеристикой перелома:
- наличие смещения;
- трудность вправления;
- неустойчивость перелома после вправления.
Таким образом, скелетное вытяжение показано больным со следующими переломами.
1. Вертикальные переломы и вывихи таза.
2. Шеечные и вертельные переломы бедра.
3. Переломы диафиза бедра на любом уровне со смещением отломков по длине, под углом и по периферии.
4. Т- и У-образные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением. Здесь возможно сочетание одномоментного ручного вправления и скелетного вытяжения.
5. Диафизарные переломы большеберцовой кости со смещением отломков.
6. Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением.
7. Переломы пяточной кости со смещением заднего фрагмента вверх и нарушением продольных сводов стопы.
8. Центральный вывих бедра.
9. Переломо-вывихи, вывихи и переломы со смещением шейных позвонков.
10.Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы плечевой кости со смещением.
11.Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости со смещением.
12. Вывихи бедра: после одномоментного вправления вывиха производится скелетное вытяжение.
Функциональный метод лечения может быть показан при наличии противопоказаний к иммобилизационному методу лечения:
- болезненное состояние кожных покровов - пузыри, ссадины, пролежни, ожоги, дерматит, выраженный отек конечности;
- хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства конечностей - варикозные язвы, экзема, псориаз, сирингомиелия, облитерирующий эндартериит.
Изучая скелетное вытяжение при переломах, студент должен знать методику обезболивания при наложении скелетного вытяжения мест введения спиц, инструментарий для скелетного вытяжения, величину грузов при скелетном вытяжении, технику наложения и снятия скелетного вытяжения, лечение на скелетном вытяжении, технику наложения гипсовой повязки после применения скелетного вытяжения, возможные ошибки и осложнения при применении скелетного вытяжения.
Обезболивание при наложении скелетного вытяжения.
Студент должен помнить, что введение спицы в кость представляет собой хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики и обезболивания. Хирург обрабатывает руки, как при любой операции. До введения спицы производится обезболивание места перелома. Кожа на месте введения спицы (области входа и выхода спицы) обрабатывается йодом, рука, нога закрываются стерильным бельем. Наложение скелетного вытяжения производится под местной инфильтрационной анестезией. В места введения спицы и ее выхода вводят с каждой стороны новокаин: 1% - по 10-15 мл, 0,5-0,25% - по 20 мл.
Если производится скелетное вытяжение за череп при травмах шейного отдела позвоночника, необходимо сделать трепанационные отверстия в кости черепа, что является сравнительно большим оперативным вмешательством и требует значительно большего количества новокаина (0,25-0,5% - до 100 мл).
Места введения спиц:
1. Нижняя конечность.
- Большой вертел - перелом дна вертлужной впадины при центральном вывихе бедра. Прощупывают большой вертел I и II пальцами правой кисти, выбирают точку у его основания в верхней части вертела. Нижняя точка для спицы расположена по прямой линии, пересекающей длинную ось бедра через большой вертел книзу. Однако провести спицу через большой вертел и укрепить скобу, которую нужно вывести за пределы кровати, бывает трудно, а порой невозможно у многих больных, особенно тучных. Поэтому применяется вытяжение за большой вертел с помощью или штопора, или винта со специальной петлей, но для этого надо сделать разрез мягких тканей бедра в области ската большого вертела.
- Подвертельная область бедренной кости - перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра. Штыкообразно изогнутую спицу проводят изнутри кнаружи через подвертельную область бедра.
- Мыщелки бедренной кости - переломы и вывихи таза, перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра, вывихи бедра, переломы проксимального конца бедра (шеечные и вертельные переломы), подвертельные переломы, диафизарные переломы в верхней трети и средней трети. Места введения спицы определяют по точке пересечения двух линий: линия по верхнему краю надколенника, перпендикулярная продольной оси бедра, и линия через вершину мыщелков бедра на продольной оси бедра. Спицу вводят через внутренний мыщелок кнаружи, так как существует опасность повреждения сосудистого пучка при введении спицы через наружный мыщелок.
- Верхний метаэпифиз большеберцовой кости - переломы и вывихи таза, перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра, вывихи бедра, шеечные, вертельные, подвертельные, диафизарные, надмыщелковые переломы и переломы мыщелков бедренной кости. Место введения спицы располагается у основания бугристости большеберцовой кости на 1,5 см ниже верхушки бугристости. Спицу вводят с наружной стороны голени, так как существует опасность повреждения малоберцового нерва при введении спицы с внутренней поверхности.
- Надлодыжечная часть голени - переломы голени в верхней трети и средней трети. Спица проводится с внутренней стороны на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части внутренней лодыжки; с наружной стороны - на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки.
- Пяточная кость - переломы костей голени на любом уровне, при внутрисуставных переломах голеностопного сустава, переломах пяточной кости со смещением костных фрагментов. Место введения спицы - на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке. Спицу вводят с внутренней поверхности пяточной кости из-за опасности ранения задней большеберцовой артерии при введении спицы с наружной стороны. Кроме того, необходимо помнить о возможности проникновения спицы в таранно-пяточный сустав.
- Фаланги пальцев - переломы фаланг пальцев, плюсневых костей. Скобу (готовят из спицы Кирншера) проводят через основание III (ногтевой) фаланги пальца.
2. Верхняя конечность.
Скелетное вытяжение на верхней конечности применяют во много раз реже по сравнению с нижней конечностью, так как при переломах плечевой кости и костей предплечья фрагменты удается относительно легко вправить одномоментно и удержать после репозиции гипсовой повязкой. Однако скелетное вытяжение применяется при некоторых переломах шейки лопатки, хирургической шейки плеча, головки плеча, надмыщелковых и диафизарных переломах плечевой кости.
Места введения спиц - локтевой отросток локтевой кости и очень редко, по специальным показаниям, мыщелки плечевой кости.
- Область локтевого отростка. Предплечье сгибают на 90°, обнаруживают при пальпации точку на 2-3 см дистальнее верхушки локтевого отростка и на 1 см вглубь от края кости.
Помнить! Необходимо помнить о расположении локтевого и лучевого нервов в этой области, не проникать глубоко в мягкие ткани спицей и при введении последней оттеснять мягкие ткани в ладонном направлении.
- Фаланги пальцев кисти - так же, как и на стопе, смонтированную из спицы Киршнера скобу проводят через основание концевой фаланги пальца при переломах фаланг пальцев и пястных костей.
3. Голова.
Переломо-вывихи, вывихи и переломы со смещением отломков шейных позвонков.
Место введения скобы - теменная кость. Предварительно рассекают мягкие ткани черепа до костей над ушной раковиной. Точка пересечения вертикальной линии, проходящей через вершину сосцевидного отростка височной кости, и горизонтальной линии, проходящей через наиболее выпуклую часть теменной кости, может явиться ориентиром для наложения трепанационного отверстия.
4. Туловище.
Компрессионные переломы грудных, поясничных позвонков, разрывы симфиза. При этих переломах для вытяжения применяют подмышечные ватно-марлевые петли, полотняные гамачки и пояса.
- Компрессионные переломы грудных позвонков - вытяжение за ватно-марлевые лямки через подмышечную область на наклонной плоскости с поднятым головным концом кровати.
- Компрессионные переломы нижних грудных и поясничных позвонков (грудо-поясничный отдел позвоночника) - вытяжение на полотняном гамачке под поясничной областью с тягами через блоки, укрепленные на балканской раме.
- Разрыв симфиза - вытяжение с помощью полотняного гамачка или пояса Гельфердинга с перекрещивающимися тягами через блоки, укрепленные на балканских рамах или на подставке Барденгейера ("гусь" или "журавль").
Инструменты и аппаратура для скелетного вытяжения.
• Спица Киршнера.
• Скобы: Киршнера, ЦИТО, Павловича, Коржа-Алтухова; скобы для скелетного вытяжения за череп - Бартона, Блекборна, Базилевской.
• Медицинская дрель для введения спиц - ручная или электрическая.
• Направитель-гармошка для проведения спицы.
• Спиценатягаватель.
• Крючки на скобу для передачи тяга.
• Гаечный ключ.
• Фиксаторы ЦИТО для спицы со стопорным винтом.
• Плоскогубцы.
• Леска капроновая для грузов.
• Грузы: набор гирь 0,5-1-3-5 кг.
• Подвески, подставки для грузов.
• Стальные пружины: демпферы.
• Шарикоподшипниковые блоки.
• Подставки Приорова под концы кровати (поднять головной или ножной конец кровати).
• Надкроватные балканские рамы.
• Прикроватные подставки для грузов.
• Подставки Барденгейера ("гусь", "журавль").
• Лечебные шины ЦИТО, Белера, отводящие шины для руки.
• Опорные ящики: упор для ног.
• Ватно-марлевые лямки, полотняные гамаки, пояс Гельфердинга.
• Марлевые подушки, ватно-марлевые кольца ("баранки"). Подкладывают под область пятки.
• Функциональные кровати.
Вата, бинт, клеенка.
• Шприц 10 мл, 20 мл, иглы.
• Раствор новокаина, йод, клеол.
Демпферирование.
Если применяемые системы для постоянного скелетного вытяжения "жесткие", возможны колебания силы вытяжения: ±2-4 кг. Причины - трение в блоках, неэластичность шнура для подвешивания груза, сила инерции массы груза. Колебания силы вытяжения вызывают рефлекторное сокращение мышц и не создают покой в области перелома.
Для устранения этих явлений предложено демпферирование - стальная пружина, капроновая леска, шарикоподшипниковые блоки в лечебных шинах (демпфер - глушитель механических колебаний, его применение уменьшает перепад силы вытяжения до сотни граммов). При демпферировании пружина-демпфер крепится через крючок на скобу, на концы полотняного гамака, лямок, к демпферу крепится капроновая леска.
Величина грузов.
Величина грузов зависит от:
- степени смещения отломков (по длине);
- давности травмы;
- возраста больного и мощности его мускулатуры.
Средние величины при переломах:
- позвоночник - 10-12-15 кг;
- бедро - 7-12 кг;
- голень - 5-7 кг;
- плечо - 4-7 кг;
- таз - 7-10 кг.
Техника наложения и снятия скелетного вытяжения.
• Техника наложения скелетного вытяжения. Студент должен помнить, что наложение скелетного вытяжения является оперативным вмешательством, должно проводиться в перевязоч 
ной, в предоперационной, в реанимационном зале с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В исключительных случаях скелетное вытяжение может быть наложено в палате травматологического отделения. Подготовка рук хирурга и операционного поля (области введения спицы) производится так же, как при любой другой операции. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия.
Обезболивают все ткани от кожи до кости на участке до 2 см в диаметре. Анестезию места перелома можно производить двумя способами: от периферии к центру, сделав "лимонную корочку" на коже и предпосылая ходу иглы раствор новокаина, упереться иглой в кость и вводить новокаин поднадкостнично; от центра к периферии, когда иглу сразу вводят до кости.
Спицу Киршнера закрепляют в направителе (при работе электрической дрелью), прокалывают спицей кожу в заранее намеченной точке до кости. Спицу нужно установить во фронтальной плоскости и перпендикулярно к продольной оси конечности. Ручной или электрической дрелью проводят спицу через кость, мягкие ткани и кожу другой стороны конечности и выводят на 7-8 см наружу.
Спицу освобождают из направителя и укладывают в зажим скобы, фиксируя гаечным ключом с одной стороны скобы. С другой стороны скобы конец спицы закрепляют в спиценатягавателе и натягивают ее, так как основным условием совершенной передачи тяги на кость является хорошее натяжение спицы.
Закрепив в дуге и этот конец спицы, снимают спиценатягиватель. После проведения спицы и наложения скобы края кожных отверстий вокруг спицы обрабатывают йодом, кожу смазывают клеолом и закрепляют специально приготовленные марлевые салфетки с разрезом - "штаны". Дня дополнительной фиксации спицы (возможность смещения ее в направлении собственной оси) на оба ее конца вплотную к марлевой прокладке надевают фиксаторы и закрепляют их стопорным винтом. Конечность укладывают на соответствующую лечебную шину (на нижних конечностях скелетное вытяжение нередко накладывают, предварительно положив ногу на шину ЦИТО или Белера).
Для верхней конечности обычно используется отводящая шина ПИТО, которая фиксируется к туловищу больного специальными кожаными ремнями или гипсовыми бинтами. Нога укладывается на шину конструкции Белера, Брауна, ЦИТО и т.д., конечности придается положение физиологического покоя - сгибание в тазобедренном и коленном суставах до 30° (нейтрально-нулевой метод).
Наклонная часть шины для бедра должна быть туго забинтована, горизонтальная часть шины, где располагается трехглавая мышца голени, должна провисать, поэтому тугое бинтование не показано.
Стопа устанавливается под углом 0° (90°) по отношению к голени (профилактика конской стопы) и подвешивается при помощи гамачка или приклеенного к подошве бинта, леска от которого перекинута через блок шины, груз 0,5 кг (стандартная гиря или гипсовый шар). Под подколенную ямку положена ватная подушечка, под пятку - ватно-марлевое кольцо, поролоновая подушка (во избежание пролежней).
Для устойчивого положения шины и больного на кровати под матрацем должен располагаться деревянный или металлический щит. Монтируют систему вытяжения: демпфер, леску через шарикоподшипниковый блок шины, грузы на подставке. Ножной конец кровати приподнимают (не всегда) на 30-40 см от пола на специальных подставках (подставки Приорова, лестничные подставки, подставка-тумбочка) для создания противотяги собственным весом. Против здоровой нога устанавливают упорный ящик размером 25x30x40 см.
При переломах бедра в верхней трети, когда проксимальный отломок тягой отводящих мышц значительно смещен кнаружи, а дистальный отломок должен быть установлен по продольной оси проксимального, шину устанавливают в положении отведения нижней конечности с помощью специальной подставки или доски, которые крепятся к горизонтальной раме кровати.
Под голову и спину больного подкладывают подголовник, над кроватью на уровне груди должна быть укреплена трапеция (турник), которая позволяет больному подниматься, что облегчает уход за ним и помогает при гимнастике.
Физиологическое положение ноги на вытяжении возможно также на специальной ортопедической подушке, соответствующей длине голени, а высота ее должна обеспечивать сохранение необходимых углов сгибания бедра и голени.
Современные функциональные кровати позволяют избежать подкладывания щитов, подголовников под ногу, так как их горизонтальная рама трансформируется в подставку для ноги и поднимает голову и верхнюю часть туловища.
Техника снятия скелетного вытяжения.
Студент должен помнить, что эта простая хирургическая операция должна проводиться в абсолютно асептических условиях в перевязочной (исключительно редко в палате). Снятие скелетного вытяжения на черепе производится в операционной, так как для удаления скобы из теменных костей необходимо произвести местную инфильтрационную анестезию и разрезы кожи.
Повязки вокруг спиц снимают стерильным пинцетом, эти области обрабатывают йодом и спиртом. Один из выстоящих свободных концов спицы скусывается у самого основания, а свободный конец удаляют 
плоскогубцами. Как правило, скусывают спицу со стороны ее введения в кость.
После удаления спицы оба кожных отверстия смазывают йодом и накладывают асептические повязки, которые необходимо заменить новыми, если они пропитаются кровью. Раневые отверстия заживают через 5-7 дней, оставляя маленький рубец.
Лечение больных на скелетном вытяжении.
Больной, которому проводится лечение методом постоянного скелетного вытяжения, требует повседневного внимания врача.
Студент должен знать, что в понятие "система скелетного вытяжения" входит:
- правильная укладка больного и поврежденной конечности;
- точное направление тяги и ее рациональная нагрузка;
- сочетание скелетного вытяжения по продольной оси конечности с дополнительными боковыми вправляющими и фиксирующими тягами, спицей, специальной петлей;
- противовытяжение;
- сила тракции сочетается с ее непрерывностью и дозировкой. Студент должен знать, что скелетное вытяжение – функциональный метод лечения переломов: на больной конечности нет фиксирующей повязки, поврежденный сегмент свободен, больной может и должен с первого дня заниматься активной лечебной гимнастикой, задействуя больную конечность, получать физиотерапию, массаж поврежденной конечности.
Таким образом, скелетное вытяжение позволяет разрешить основные требования при лечении переломов - вправление, удержание (ретенция) и восстановление функции.
Специальное наблюдение за больным и конечностью (осмотр, ощупывание, тщательное измерение конечности сантиметровой лентой, угломером) позволяет своевременно вносить необходимые коррективы в лечение и избегать отрицательных последствий травмы.
Желательно, чтобы в травматологических отделениях был специально обученный медицинский техник по скелетному вытяжению, который ежедневно обходил бы всех больных на скелетном вытяжении, проверял правильное положение вытяжения - направление тяги, правильное положение конечности на шине, правильность продольной оси конечности, натяжение бинтов или гамачков на шине, правильное положение грузов (висящий позади спинки кровати груз упирается в нижнюю перекладину кровати, и тяга перестает действовать), наличие или отсутствие смещения дуги со спицей в сторону, проверял внешний вид конечности, не допускал образования пролежней, особенно на пятке, обрабатывал кожные ранки в местах прохождения спицы. Если такой техник отсутствует, за состоянием скелетного вытяжения следят палатные врачи, заведующий отделением, они производят должные исправления и дополнения в системе скелетного вытяжения и предупреждают нежелательные осложнения.
После наложения скелетного вытяжения подвешивают необходимые для каждого сегмента конечности грузы.
Время первой контрольной рентгенограммы зависит от способа вправления с последующей фиксацией перелома скелетным вытяжением. Если вправление осуществлялось форсированно возрастающими грузами, рентгенограмма производится в течение первых часов после репозиции.
Если вправление осуществлялось постепенно возрастающими грузами, рентгенограмма выполняется в первые 2-4 дня. При отсутствии репозиции отломков, в зависимости от смещения, дополняют или уменьшают груз, изменяют направление тяги, применяют дополнительные боковые тяги с помощью спиц с упорными площадками или специальных петель при сохраняющихся смещениях отломков по ширине или под углом.
Если наступила репозиция, груз постепенно уменьшают, доводя к 20-25-му дню до 50-75% от первоначального. На 15-17-й день повторяют контрольную рентгенограмму для окончательного заключения о правильности сопоставления отломков. С того момента, когда период лечения будет совпадать с образованием первичной костной мозоли, а рентгенологический контроль покажет, что в результате действия вытяжения отломки фиксированы правильно, скелетное вытяжение прекращают и заменяют обычной гипсовой повязкой.
Сроки пребывания на вытяжении - 30-50 дней, они зависят от возраста больного, локализации и характера повреждения. Перед снятием скелетного вытяжения вновь производят рентгенограмму, после наложения гипсовой иммобилизации повторяют рентгеновские снимки.
Контрольные рентгенограммы в двух проекциях - передне-задней и боковой - во время пребывания больного на скелетном вытяжении производят в палате переносным рентгеновским аппаратом, после наложения гипсовой повязки - в рентгеновском кабинете.
После снятия скелетного вытяжения накладывается обычно лонгетно-циркулярная, неразрезная гипсовая повязка. После высыхания гипса (2-3 дня) больного учат ходить на костылях, если имеет место перелом нижних конечностей, и выписывают на амбулаторное лечение с соответствующими рекомендациями (как ходить, сколько времени быть в гипсовой повязке, где наблюдаться). Прекращение вытяжения и дозированная нагрузка на конечность способствуют ускорению консолидации перелома.
Техника наложения гипсовой повязки после применения скелетного вытяжения.
Необходимость гипсовой фиксации перелома после скелетного вытяжения может быть вызвана двумя причинами.
1. Гипсовая повязка является последовательным этапом лечения перелома при диафизарных переломах бедра, голени, плеча, переломах лодыжек. У больных с этими переломами достигается репозиция перелома, ретенция перелома, однако образующаяся костная мозоль требует еще длительной фиксации отломков.
2. Психические заболевания больного, развившийся алкогольный делирий, соматические заболевания, требующие хирургической операции (например, аппендицит) или перевода в другие отделения, а также необходимость эвакуации больного.
Студент должен знать, что так как костная мозоль во всех этих случаях еще слабо выражена, гипсовую повязку накладывают, не снимая скелетного вытяжения, в противном случае возможно вторичное смещение костных отломков.
Гипсовую повязку накладывают или в гипсовой комнате, или в палате. До наложения гипсовой повязки перевязывают места введения спиц. Грузы на скелетные тяга иногда увеличивают, иногда эту тягу осуществляет помощник своими руками.
Скобу, спицу и грузы удаляют после затвердения наложенной гипсовой повязки - через 5-10 минут.
Если скелетное вытяжение должно быть в последующем продолжено, грузы снимают, а спицу и даже скобу вгипсовывают в повязку.
Помнить! В сопроводительном документе у таких больных должна быть указана дата перелома, дата наложения гипсовой повязки с вгипсованными в нее скобой и спицей и рекомендации по снятию гипсовой повязки и продолжению скелетного вытяжения.
После наложения гипсовой повязки, если скелетное вытяжение снято, обязательна контрольная рентгенограмма области перелома в гипсе (возможность смещения отломков при гипсовании).
Возможные ошибки и осложнения при применении скелетного вытяжения.
Ошибки могут быть в показаниях, методике и технике скелетного вытяжения.
- Недостаточное обследование больного.
Помнить! Необходимо произвести тщательное обследование не только поврежденного сегмента и конечности, но всей опорно-двигательной системы, органов грудной и брюшной полости, а также знать неврологический статус больного и его психическое состояние.
- Недостаточно тщательный подбор инструментария для скелетного вытяжения - например, несоответствие диаметра скобы диаметру сегмента конечности.
- Несоблюдение правил наложения скелетного вытяжения — места введения спицы, наложение вытяжения в палате и даже в перевязочной для гнойных больных.
- Недостаточный клинический и рентгенологический контроль скелетного вытяжения - изменение положения конечности, грузы, дополнительное вытяжение, боковые тяги, положения скобы, состояние ран вокруг спицы, рентгенограммы.
- Применение слишком больших грузов, промедление с уменьшением груза. Образование диастаза между отломками, что особенно опасно при поперечных и косо-поперечных переломах.
- Необоснованная смена методов лечения, недостаточная настойчивость в достижении хороших результатов, пренебрежение индивидуальностью больного.
- Нагноение мягких тканей в области проведения спиц. Своевременное распознавание этого осложнения не является показанием к немедленному преждевременному прекращению вытяжения. Если нагноительный процесс трудно поддается лечению, следует переложить скелетное вытяжение - провести спицу на здоровом участке сегмента.
- "Спицевой остеомиелит" - воспаление кости по ходу проведения спицы. Необходимо или перекладывание скелетного вытяжения, или его досрочное прекращение и применение другого метода лечения.
- Прорезывание спицы через кость.
- Смещение спицы и дуги в сторону вследствие резорбции костного вещества в костном канале, где проходит спица.
- Перелом спицы.
- Проникновение спицы в сустав.
- Общие осложнения - гипостатические пневмонии, сердечнососудистая недостаточность, прогрессирование склероза сосудов мозга. Эти осложнения чаще встречаются у пожилых людей.
3. Формирование умения самостоятельно работать (под контролем преподавателя)
Для закрепления полученных знаний студенты работают в гипсовой комнате под руководством преподавателя. Каждый студент определяет доброкачественность гипса уже известными пробами, накатывает гипсовые бинты, готовит из нагипсованных бинтов или из стандартных бинтов лонгеты, знакомится с устройством гипсовых столов, изучает инструменты и аппараты, применяемые для наложения и снятия гипсовых повязок. Каждый студент осваивает технику наложения гипсовых лонгетных, циркулярных или лонгетно-циркулярных повязок друг на друге.
Изучение функционального метода лечения переломов костей целесообразно проводить в инструментальной комнате, где студент знакомится с набором инструментов, используемых при накладывании скелетного вытяжения, с шинами различных конструкций для верхней и нижней конечностей, учится правильно бинтовать шины, при наличии учебного фантома проводит спицы через кость в определенных точках в зависимости от уровня перелома, закрепляет спицу в скобе, пользуется спиценатягивателем, монтирует демпферное вытяжение.
В целях получения практических навыков студент работает в перевязочной, в экстренной операционной, в реанимационном зале (можно группами по 2-3 человека). Студенты принимают участие в производстве анестезии перелома, наложении гипсовых повязок на конечности после репозиции перелома, наложении различных видов гипсовых повязок при переломах, в том числе гипсовых корсетов, кокситных гипсовых повязок, в снятии гипсовых повязок. Помогают в наложении и снятии скелетного вытяжения, следят за правильным положением конечности на соответствующей шине, проверяют направление тяги.
Самостоятельная работа с больными в палатах (микрокурация).
Каждой группе студентов из 2-3 человек преподаватель предлагает больного для микрокурации. Преподаватель заранее подбирает больных с различными сроками с момента травмы и различными методами лечения - одномоментное вправление, гипсовые повязки, скелетное вытяжение, причем должны быть подобраны больные со скелетным вытяжением на разных сегментах - с вытяжением за кости черепа, с вытяжением за лямки и на гамачках, при переломах позвоночника, травмах таза. Студенты должны составить письменное сообщение о больном: краткие сведения о больном, точный клинический диагноз с указанием характера и локализации перелома, обосновать показания к данному методу лечения, сроки иммобилизации, дальнейшее лечение после прекращения иммобилизации, прогноз трудоспособности.
Уметь:
1. Сформулировать точный диагноз основного заболевания или повреждения опорно-двигательной системы на основании клинических и рентгенологических данных с учетом общего состояния больного и сопутствующих заболеваний.
2. Определить показания к оперативному лечению.
3. Определить противопоказания к оперативному лечению.
4. Выбрать вид обезболивания - общее, местное, проводниковая анестезия.
|
|
Место проведения занятия:
1. Учебная комната.
2. Палаты травматологического и ортопедического отделений.
3. Предоперационная, операционная.
Учебные пособия:
1. Скелет человека.
2. Слайды, иллюстрирующие схемы и этапы основных травматолого-ортопедических операций.
3. Учебные стенды, таблицы, муляжи с видами различных способов остеосинтеза.
4. Набор учебных рентгенограмм после различных операций на опорно-двигательном аппарате: остеотомия, остеосинтез, костная пластика, эндопротезирование.
5. Больные с переломами, подлежащими оперативному лечению, а также больные, находящиеся в послеоперационном периоде.
6. Методические пособия по программированному контролю.
VI . Заключение. Итоговый контроль.
В заключение вся группа собирается в учебной комнате, где подводится итог занятия, обсуждаются неясные вопросы, возможные варианты оперативного лечения, осложнения, пути их преодоления, вопросы послеоперационного ведения больного, сроков лечения, прогноз.
Занятия можно закончить программированным контролем - каждый студент решает задачи усвоения из пособия по программированному контролю знаний студентов, созданного на кафедре. В заключение преподаватель дает задание к следующему занятию.
Рекомендуемая литература.
1. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М., 1979.
2. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов, медицинских ВУЗов. - СПб.: "Гиппократ", 2001.
3. Мовшович И.Л. Оперативная ортопедия. - М., 1983.
4. Мусалатов Х.А., Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия: Учебник. - Л.: Медицина, 1995.
5. Остеосинтез: Руководство для врачей / Под ред. С.С. Ткаченко. - Л., 1987.
6. Руководство по ортопедии и травматологии / Под ред. М.С. Волкова. - М., 1968. - Т. I, III.
7. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М., 1964.
8. Юмашев Г.С, Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. - М., 1983.
ТЕМА №2
КОНСЕРВАТИВНЫЕ И ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ.
Учебное время: 4 академических часа (4 x 45 мин).
Цель занятия: познакомить студентов с консервативными методами лечения переломов костей - иммобилизационным и функциональным, основными показаниями к их применению, способами консервативного лечения, их комбинированием; научить студентов навыкам местной анестезии области перелома, приготовления гипсовых повязок, наложения лонгетных и циркулярных повязок.
После проведения занятия студент должен знать:
1. Методику проведения иммобилизационного способа лечения переломов костей.
2. Методику проведения функционального способа лечения переломов костей.
3. Методику комбинированного использования иммобилизационного и функционального способов лечения переломов.
4. Типовые гипсовые повязки.
5. Методику наложения скелетного вытяжения при переломах костей.
6. Инструменты, шины и аппаратуру, применяемые при консервативных методах лечения переломов костей.
7. Осложнения при применении консервативных методов лечения переломов.
уметь:
1. Определить показания к лечению переломов костей иммобилизационным методом.
2. Определить показания к лечению переломов костей функциональным методом.
3. Подготовить набор инструментов для обезболивания места перелома.
4. Подготовить набор инструментов для наложения и снятия скелетного вытяжения.
5. Приготовить гипсовые лонгеты.
6. Наложить лонгетную гипсовую повязку.
7. Предотвратить осложнения, которые могут возникать после наложения гипсовой повязки.
8. Подготовить инструменты, применяемые в гипсовой технике.
9. Снять лонгетные и циркулярные гипсовые повязки с помощью этих инструментов.
Место проведения занятия:
1. Учебная комната.
2. Гипсовая комната.
3. Инструментальная комната (для хранения шин, грузов, скоб, подставок для вытяжения и др.).
4. Экстренная операционная или перевязочная.
5. Реанимационный зал.
6. Реанимационная палата.
7. Палаты травматологического отделения.
Учебные пособия:
1. Скелет человека.
2. Гипс, стандартные гипсовые бинты.
3. Гипсовые инструменты: гипсовые ножницы Штилле, щипцы Вольфа, расширители Кнорре, гипсовые ножи, гипсовые пилы и т.д.
4. Столы для наложения гипсовых повязок, рамы для изготовления гипсовых корсетов, тазодержатели, подставки для ног.
5. Инструментарий для наложения скелетного вытяжения - спицы, спиценатягаватели, фиксаторы для спиц, скобы, дрели для проведения спиц (ручные и электрические).
6. Лечебные шины для конечностей при скелетном вытяжении.
7. Фантомы - сегменты костей конечностей для освоения студентами техники скелетного вытяжения.
8. Учебные стенды, таблицы, слайды, муляжи, иллюстрирующие иммобилизационный и функциональный методы лечения переломов костей конечности.
9. Учебный набор рентгенограмм, иллюстрирующих иммобилизационный и функциональный методы лечения.
10.Больные с повреждениями опорно-двигательной системы, которые лечатся консервативно.
11.Методические пособия по программированному контролю знаний студентов, ситуационные задачи, набор тестов.
План занятия:
Вступительное слово преподавателя 5 мин.
Контроль исходного уровня знаний студентов
и их самостоятельной подготовки
(опрос, программированный контроль) 30 мин.
Формирование умения самостоятельно
обследовать больного: сбор анамнеза, осмотр,
обследование, чтение рентгенограмм 90 мин.
Обсуждение больных - достоверность проведенного
обследования, правильность сформулированного диагноза 40 мин.
Подведение итогов занятия. 15 мин.
Задание на следующее занятие 5 мин.
Время перерыва 30 мин (10 мин х 3).
Дата: 2019-03-05, просмотров: 232.
