Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

- Распределение и степень гиреутизма

- Увеличение мышечной массы, височное облысение, клиторомегалия, акне

- Ожирение

- Дефекты полей зрения

- Лунообразное лицо, плетора, "бычья шея", надключичные жировые подушки, стрии, истончение кожи

- Галакторея

- Зоб, облысение латеральных частей бровей, периорбитальные отеки, сухая кожа, замедленные рефлексы

- Пальпируемые образования в области живота и таза

Лабораторные тесты необходимо проделать пациентке с гирсутизмом.
Определение тестостерона, ДГЭА-с, 17-ОП, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови может быть целесообразным для ряда пациенток. Больным с симптомами гипотиреоза, пролактиномы или синдрома Кушинга также следует определить соответственно плазменный ТТТ, пролактин, суточную экскрецию кортизола.

У пациенток с признаками вирилизации важно отдифференцировать идиопатический гирсутизм, СПКЯ и ВДКН, поскольку каждое из этих заболеваний лечится по-разному. Дифференциальной диагностике помогает определение общего тестостерона, ДГЭА-с и 17-ОП. При идиопатическом гирсутизме все показатели в норме. При СПКЯ выявляется небольшое увеличение тестостерона, нормальный или несколько повышенный ДГЭА-с и нормальный 17-ОП. При ВДКН выявляется повышение тестостерона, ДГЭА-с и незначительное повышение 17-ОП. Определенный в фолликулиновую фазу ранним утром уровень 17-ОП >500 нг/дл (при нормальном значении <200 нг/дл) - диагностически значимый. При пограничных значениях необходимо проведение АКТГ-стимулирующе-го теста с определением базального уровня 17-ОП и через 60 минут после стимуляции АКТГ. Показатели затем заносятся в номограмму для определения нормальных гетерозиготных и пациентов с поздним началом дефицита 21-ОН. У некоторых пациенток с поздним началом дефицита 21-ОН базальные уровни 17-ОП - нормальные; однако, стимуляция АКТГ позволяет поставить диагноз.
У большинства пациенток с СПКЯ ЛГ повышен, ФСГ - нормальный или низкий, а соотношение ЛГ к ФСГ более 2. Однако не у всех больных с СПКЯ выявляется повышенный ЛГ; таким образом, показания ЛГ и ФСГ важны для подтверждения, но не исключают диагноз СПКЯ.

Какие лабораторные тесты следует проводить больным с вирилизацией.
У пациентки с вирилизацией необходимо определить, имеет ли у нее место опухоль яичника, опухоль надпочечника или ВДКН. Как и у пациентов без вирилизации, обследование должно включать определение общего тестостерона, ДГЭА-с и 17-ОНР. Значительное повышение уровня тестостерона (> 200 нг/дл) с нормальными показателями других тестов свидетельствует об опухоли яичника. Высокий уровень ДГЭА-с с высоким или нормальным уровнем тестостерона указывает на опухол

ь надпочечника. Повышенный уровень 17-ОНР с умеренным повышением ДГЭА-с и тестостерона более характерны для ВДКН. Подозрение на опухоль по лабораторным показателям должно быть подтверждено УЗИ или КТ надпочечников или яичников. Если опухоль не обнаружена, проводится сканирование надпочечников с помощью йодхолестерола или забор образцов венозной крови от яичников и надпочечников для определения локализации поражения по наиболее высокому уровню гормонов перед оперативным вмешательством.

Методы лечения СПКЯ.
Когда основной проблемой является бесплодие, препаратом выбора обычно является кломифен. Если кломифен не вызывает овуляцию, целесообразно назначение гона-дотропинов в циклическом режиме. С некоторым успехом также используется ГнРГ в пульсовом режиме. У пациентов с ожирением, само по себе снижение веса способно восстановить овуляцию. При наличии компонента гиперсекреции надпочечниковых андрогенов (ДГЭА-с) добавляются небольшие дозы дексаметазона (0,125-0,375 мг на ночь). Эта схема способна восстановить овуляции, также, как и уменьшить проявления гирсутизма.
Применяются оральные контрацептивы или циклические прогестины для индукции регулярного менструального цикла и снижения риска рака эндометрия. Прогестинов, обладающих андрогенной активностью, таких, как норгестрел и норэтиндрон следует избегать. Если эти меры не приводят к улучшению течения гирсутизма. Также пациентам необходимо проводить оценку перорального глюкозотолерантного теста и липидного профиля из-за большей распространенности нарушения толерантности к глюкозе, диабета и гиперлипидемии.

Методы применяются для лечения гирсутизма
Какая бы терапия не была выбрана, пациент должен ожидать результатов не раньше, чем через 3-6 месяцев.
1. Эстрогены. Пероральные контрацептивы (ПОКП) - наиболее часто используемая терапия. Они повышают уровень эстрогенов и ПГСГ в плазме, что снижает уровень тестостерона. Монофазные и трехфазные препараты одинаково эффективны. Препараты, содержащие прогестины дезогестрел и норгестимат, считаются наилучшими, поскольку обладают наименьшей андрогенной активностью.
2. Антиандрогены.
(а) Спиронолактон блокирует рецепторы андрогенов, и является слабым ингибитором продукции тестостерона. В комбинации с ПОКП оказывает дополнительные эффекты. Может использоваться как монотерапия при непереносимости ПОКП; однако, необходимо избегать беременности, так как спиронолактон может вызывать феминизацию плода мужского пола. К прочим побочным эффектам относится увеличение диуреза в первые несколько дней, усталость и дисфункциональные маточные кровотечения. Начальные дозы составляют 25-100 мг дважды в день с последующим снижением до 25-50 мг/день по достижении эффекта.
(б) Флутамид может применяться как монотерапия или в комбинации с ПОКП. Комбинированная терапия дает значительно лучший эффект, чем только флутамид, и рецидив гирсутизма после отмены препаратов в значительно меньшей степени. К побочным эффектам относится феминизация плода мужского пола, повышение печеночных ферментов и гепатотоксичность. При одном сравнительном исследовании флутамида со спиронолактоном были представлены больший эффект и меньшие побочные эффекты; однако, другие исследования различий не показали. 1 Доза составляет 125-250 мг дважды в день.
(г) Циметидин является слабым антиандрогеном, хотя эффективность его в лечении гирсутизма не доказана.
3. Агонисты ГнРГ. Обеспечивая скорее постоянное, нежели в пульсовом ритме, влияние ГнРГ на гипофиз, ГнРГ агонисты снижают секрецию гонадотропинов, в связи с чем снижают продукцию яичниками, как эстрогенов, так и андрогенов. Во избежание приливов, сухости влагалища и потери костной массы необходима заместительная терапия эстрогенами. Леупролид (3,75 мг/мес в/м), назальные спреи басрелина или нафарелина (3 раза в день) и подкожные имплантаты госрелина эффективно уменьшают гирсутизм. Некоторые исследования продемонстрировали большую эффективность, чем при использовании только ПОКП, в то время, как другие не показали разницы. Препараты дорогие, поэтому используются как резерв при лечении тяжелой формы СПКЯ.
4. Препараты прогестерона. Ципротерона ацетат является прогестином и умеренным антиандрогеном, применяется в Канаде и Европе, но не нашел широкого применения в США. Используется как монотерапия или в комбинации с эстрогенами. К побочным эффектам относятся прибавка в весе, задержка жидкости, перемены настроения, снижение либидо и увеличение липидов. Исследования показали хорошие результаты в сравнении с контрольными группами, хотя одно из исследований не показало различий между ципротероном и ПОКП, комбинированными с спиронолактоном (100 мг/день). Возможны также комбинации с ГнРГ агонистами, правда без преимущества над комбинацией ципротерон плюс эстроген.
5. Косметические меры.
- Обесцвечивание, бритье, выщипывание, удалени воском, депиляция.
- Лазерное удаление волос.

- С помощью диеты можно эффективно снизить уровень андрогенов у тучных женщин, пациентам с ожирением рекомендуется диета.

Аборт.

Аборт - прерывание беременности.

Стадии аборта: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу (неполный, полный).

Этиология

Причины самопроизвольного прерывания беременности: половые инфекции; гормональные расстройства; истмико-цервикальная недостаточность; инфекционные болезни; пороки развития матки, опухоли матки и яичников; заболевания почек, сердечно-сосудистой и других систем организма, испытывающих дополнительную нагрузку во время беременности; вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), влияющие на формирование и развитие плодного яйца; чрезмерное физическое и нервное напряжение; негативные факторы окружающей среды (радиация, загазованность, высокая концентрация химикатов, длительная работа за компьютером).

Клиническая картина.

- Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице. Возможны скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

- При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.

- При аборте в ходу регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности. Подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище.
Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные. Различают неполный и полный аборт:

Неполный аборт — состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока. Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности. Кровянистые выделения из канала шейки матки обильные. С помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре — остатки плацентарной ткани.

Полный аборт - плодное яйцо полностью выходит из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.

При общеклиническом обследовании в общем анализе крови могут быть снижение гемоглобина, гематокрита, незначительный лейкоцитоз без сдвига формулы влево, несколько ускоренное СОЭ.

Дифференциальный диагноз проводят с полипом цервикального канала, рождающимся миоматозным узлом.

Лечение

Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

- физический и сексуальный покой,

- полноценную диету,

- гестагены,

-симптоматического лечения — спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином при выраженных болевых ощущениях),

- растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

Назначение при кровянистых выделениях беременным средств влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола, аминокапроновой кислоты), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов т.к. кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции.

При неполном аборте необходимо оказание неотложной помощи — немедленное инструментальное удаление остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином; проводят антибактериальную терапию. Лечение постгеморрагической анемии. У резусотрицательных женщин (при беременности от резусположительного партнёра) после вакуумаспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед. и при отсутствии резусантител проводят профилактику резусиммунизации введением иммуноглобулина антирезус.

 

При полном аборте в сроке менее 14–16 нед целесообразно провести УЗИ и при необходимости — выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.

Планирование семьи.

Планирование семьи - это комплекс социально-экономи­ческих, культурно-образовательных, социально-просветитель­ных, медицинских, религиозных и воспитательных мероприя­тий, направленных на создание благоприятных условий для правильного выполнения генеративной функции.

Планирование семьи решает следующие задачи:

1) избежать нежелательной беременности

2) иметь только желанных детей

3) регулирование интервалов между родами

4) контроль выбора времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей

5) установление числа детей в семье

В РБ существует ряд проблем, для решения которых могут использоваться принципы планирования семьи:

1) рождается большое количество больных, недоношенных и с пороками развития де­тей

2) отрицательный естественный прирост населения

Принципы планирования семьи и его роль в сохранении репродуктивной функции:

1) наиболее благо­приятный возраст женщины для рождения детей - 18-35 лет, а первого ребенка - 18-25 лет. Рождение детей с пороками раз­вития чаще наблюдается у женщин пожилого возраста, при воздействии на развивающийся плод во время беременности вредных факторов (радиация, физические, химические).

Первая беременность в возрасте 30 лет и более, равно как и до 18 лет, нередко заканчивается операцией кесаре­во сечение и может сопровождаться различными осложнениями.

2) оптимальный интервал между рождением детей - 4 года.

3) здоровый образ жизни, край­не необходимо вести в период выполнения генеративной функ­ции. При наличии заболеваний следует проводить оздоровление супругов до беременности. Бесплодие в семье мо­жет быть обусловлено болезнями обоих супругов.

4) супруги (половые партнеры) должны уметь пользоваться контрацептивными средствами, подбор которых осуществляется строго индивидуально с учетом возраста, конституции, состоя­ния здоровья и других факторов.

5) будущие родители должны знать, что ведет к бесплодию (ранняя половая жизнь, воспали­тельные, венерические заболевания, вредные привычки). Аборт приводит к множеству ранних и поздних осложнений, но особенно опасны поздний аборт и аборт при первой беременно­сти. Аборт у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, если у супруга резус-положительная, может быть фина­лом возможности выполнения генеративной функции в семье.

6) будущая мать должна знать особенности питания, быта, ги­гиены в периоды оплодотворения, беременности, родов, лакта­ции. Вредные привычки способствуют неправильному развитию плода и ребенка, нарушениям в организме матери во время бе­ременности. Выполнение женщиной всех положений диспансе­ризации в период беременности является непременным услови­ем благоприятного течения беременности и правильного разви­тия плода и новорожденного. Своевременное поступление в стационар для родоразрешения избавляет женщину от многих осложнений в течение родов. А грудное вскармливание ребенка до года имеет множество преимуществ перед искусственным, особенно в первые шесть месяцев.

Основы планирования семьи должны быть доведены до све­дения населения, прежде всего путем санитарно-просветительной работы. Принципы планирования семьи реализуются всей общемедицинской службой под руководством акушерок и акушеров-гинекологов.

Медицинский аборт.

Медицинский аборт - искусственное прерывание беременности. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины в сроке до 12 нед. беременности.

По социальным показаниям (решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования), медицинским и медико-генентическим показаниям беременность может быть прервана в сроке до 22 нед.

Вопрос о прерывании беременности по социальным, медицинским и медико-генетическим показаниям решает врачебно-консультативная комиссия после заключения акушера-гинеколога женской консультации о сроке беременности, при предъявлении соответствующих юридических документов и наличии согласия женщины. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании врачебно-консультативная комиссия решает в индивидуальном порядке.

Противопоказания к прерыванию беременности: воспалительные процессы половых органов, наличие гнойных очагов независимо от места их локализации, острые инфекционные заболевания, поздний срок беременности, срок менее 6 месяцев после предшествующего прерывания беременности.

Перед прерыванием беременности проводят предварительное амбулаторное обследование: сбор анамнестических данных, бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах, определение степени чистоты влагалища, клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С, анализ свертывающей системы крови, УЗИ органов малого таза.

Одним из безопасных методов искусственного прерывания беременности ранних сроков как альтернатива хирургическому вмешательству является медикаментозный аборт. Использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность аменореи 42 дня). С этой целью используют антипрогестины (мифепристон) в сочетании с простагландинами (мизопростол). Однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона внутрь (3 таблетки), а через 36–48 ч назначают мизопростол 400–800 мкг внутрь. После прерывания беременности обязателен ультразвуковой контроль.

В I триместре до 6 нед. беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум–аспирация). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.

В сроки 6–12 нед. производят путем выскабливания стенок полости матки в условиях гинекологического стационара.

Методы прерывания беременности во II триместре (по медицинским и социальным показаниям): применение простагландинов (интраамниональное, эктраамниональное, парентеральное, влагалищное), амниоинфузия гиперосмолярных растворов (10% раствор хлорида натрия, 20% раствора глюкозы), малое кесарево сечение, комбинированные методы.

Осложнения аборта: гипотония матки с кровотечением, неполное удаление плодного яйца после выскабливания, перфорация матки, разрыв шейки матки.

Осложнения в послеоперационном периоде: гематометра, обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, плацентарный полип.

Отдаленные осложнения искусственного аборта: воспалительные заболевания матки и придатков; нарушение менструального цикла; изоиммунизация при резус-несовместимости; нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности; повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящих к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода; повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие к истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности; психогенные расстройства; неблагоприятное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем женского организма; осложненное течение последующей беременности (повышение частоты угрозы прерывания и невынашивания беременности, развитие гестоза, риск кровотечения в родах, слабость родовой деятельности, увеличение частоты рождения детей с малой массой тела). Повторные искусственные аборты - причина патологического течения климактерического периода, увеличение риска развития дисгормональных заболеваний и рака молочных желез.

 

59. Предоперационное обследование и подготовка гин. пациенток к полостным операциям.

У пациенток репродуктивного возраста хирургическое лечение проводят в первой фазе менструального цикла, это особенно важно при выполнении органосберегающих операций (миомэктомия, операции на шейке матки, пластика тела матки при пороках развития). Перед плановой госпитализацией гинекологических пациенток необходима тщательная предоперационная подготовка, включающая на амбулаторном этапе полное клинико-лабораторное обследование и осмотр терапевта:

- общий анализ крови,

- биохимический анализ крови,

- общий анализ мочи,

- резус-принадлежность и группа крови,

- коагулограмма,

- реакции Вассермана,

- исследование мазков из влагалища с целью определения флоры и исключения ИППП.

 К обязательным методам инструментального обследования перед госпитализацией относят:

- ЭКГ

- УЗИ органов малого таза

- кольпоскопия

- цитологическое исследование мазка

 Для исключения патологии ЖКТ проводят:

- фиброэзофагогастродуоденоскопию

- колоноскопию

- ректороманоскопию

- ирригоскопию.

Перед проведением хирургического вмешательства получить письменное согласие пациентки на операцию.

Подготовка ЖКТ к предстоящей операции включает легкое питание не позднее, чем за 12 ч до вмешательства, прием слабительных средств и очистительные клизмы. Это способствует свободному оперативному доступу и проведению необходимых манипуляций в малом тазу.

При опущении и выпадении органов малого таза для исследования анатомии и положения мочевого пузыря, уретровезикального сегмента проводят трансвагинальное УЗИ.

У пациенток с аномалиями развития мочеполовой системы помимо тщательного обследования полости малого таза прибегают к УЗИ мочевой системы с целью уточнения различных вариантов ее аномального строения. Перед операциями по поводу мочеполовых свищей, ятрогенных повреждений мочеточников (перевязка, прошивание) на амбулаторном этапе обязательно проводят экскреторную урографию.

При наличии экстрагенитальной патологии показана специальная предоперационная подготовка, план которой должен быть определен вместе с врачами смежных профессий.

Ведение послеоперацинного периода: диета, инфузионно-трансфузионная терапия в течение 2-3 суток, адекватное обезболивание, профилактика ТЭЛА (раннее вставание, антикоагулянты п/к), гнойно-септических осложнений, нормализация функции кишечника, обработка швов.