В клинических и психологических исследованиях, посвященных вопросам школьной неуспеваемости, ЗПР так называемой погранич­ной умственной отсталости, почти всегда обсуждается роль социаль­ного фактора в замедлении темпа психического развития ребенка.

Согласно некоторым зарубежным концепциям, трудности в обуче­нии детей являются прежде всего результатом социальной депривации — неблагоприятных условий жизни и воспитания. Поэтому ЗПР ребенка связывается в первую очередь с недостатком общения и ин­формации, приводящим к ограничению его сенсорного, интеллекту­ального и эмоционального опыта.

Известное положение Л. С. Выготского о сензитивных периодах развития психических функций позволяет предположить особое зна­чение фактора стимуляции восприятия, памяти, речи, моторики и т. д. на определенных, наиболее значимых для каждой из данных функций возрастных этапах. Исходя из этого, обратная ситуация — длительный недостаток информации, явления социально-педагогической запущен­ности в преддошкольном и дошкольном возрасте — может снизить потенциальные возможности обучаемости. Факторы гипо- и гиперо­пеки, отрицательно влияющие на развитие, могут быть причиной и искусственной инфантилизации. Выше был описан тип ЗПР психо­генного происхождения, при котором тяжелые условия воспитания формировали патологическое развитие личности ребенка.

Тем не менее повседневная клиническая и педагогическая практи­ка показывает, что дети с явлениями социально-педагогической запу­щенности и даже патологического развития личности могут воспол­нить пробелы в своих знаниях в условиях массовой школы при нали­чии адекватного индивидуального подхода в обучении.

Гораздо пагубнее роль отрицательного средового фактора для детей с органической недостаточностью нервной системы или соматической неполноценностью. Эти дети нуждаются в более активной стимуляции познавательной деятельности, чем их здоровые сверстники. В семье, уделяющей ребенку должное внимание, ЗПР конституционального, соматогенного и даже в ряде случаев церебрально-органического генеза может быть полностью либо в значительной мере компенсирована направленной активизацией различных сторон его интеллектуальной и эмоциональной сферы. В неблагополучных семьях психическое разви­тие таких детей еще более замедляется. Этому способствует и типичное для неполноценных условий воспитания наслоение психических откло­нений, обусловленных ситуационно (невротических образований, на­рушений поведения). Более того, те же неблагоприятные семейные фак­торы, которые вызывают педагогическую запущенность, нередко спо­собствуют и возникновению самой неполноценности мозга ребенка (вследствие влияния на плод алкоголизма матери, большей частоты соматических церебральных инфекций и травм, отсутствия свое времен­ного обращения к врачу и регулярного лечения и т.д.). Поэтому относительно более высокий процент детей с ЗПР в неблагополучных семьях иногда приводит к ошибочному мнению о социальной причине их пси­хической незрелости. Результаты же клинических и нейрофизиологических исследований детей со стойкой неуспеваемостью в большинстве случаев обнаруживают у них явления той или иной патологической «по­чвы» со стороны ЦНС или соматической сферы.

Помимо неблагоприятных условий воспитания заслуживает вни­мания и другой отрицательный средовой фактор, присоединяющийся позже. Речь идет о психотравмирующей для ребенка ситуации, связанной с его несостоятельностью в условиях массовой школы (Суха­рева Г. Е., 1959; СогЬог Я., 1967; НагСосоШя Р., 1967; Власова Т. А., Певзнер М. С., 1973; Власова Т. А., Лебединская К. С., 1975; Белопольская Н. Л., 1976, и др.). Большей частью это различные невротические расстройства, патологические реакции протеста, оппозиции, отказа (ЬаиГег М. Е., Оеппоп Е., 1960; ХУепдег Р. Н., 1971). В. В. Ковалев (1979) пишет о вторичных астенических явлениях в результате психического перенапряжения, Венгер — об ослаблении самоуважения. Н. Л. Белопольская (1976) в специальном экспериментально-психологическом исследовании показала, что это чувство собственной неполноценности и связано не только с объективными затруднениями, но и с неблагопри­ятной эмоциональной атмосферой, создающейся в классе вокруг не­успевающих детей. Низкая оценка сверстниками интеллектуальных возможностей этих детей неправомерно распространяется и на их вне­шность, моральные качества. Длительная психотравмирующая ситуа­ция, приводящая к невротическим образованиям, вызывает у детей с ЗПР различного генеза отрицательное отношение к школе, нередко толкает на ложные пути самоутверждения и способствует формирова­нию ряда асоциальных форм поведения в подростковом возрасте (Вла­сова Т. А., Певзнер М. С., 1973; Лебединская К. С. и др., 1980).

Клинические критерии отбора в специальные школы для детей с задержкой психического развития . Вопросы терапии и профилактики

Суммируя все вышеприведенные данные, можно сделать вывод, что в проблеме ЗПР наибольшее значение для дефектологии имеет тот тип, который мы охарактеризовали как церебрально-органический. Его значение определяется большей стойкостью и выраженностью нару-

шений психического развития. Диагноз стойкой задержки психичес­кого развития церебрально-органического генеза: органического ин­фантилизма и ЗПР с преимущественной недостаточностью познава­тельной деятельности служит основным клиническим показанием для направления ребенка в специальную школу. Обучение таких детей в условиях созданного в данных школах усиленного врачебного (педи­атрического и психоневрологического) контроля обеспечивает воз­можности поддерживающей терапии; общеукрепляющей и психофар­макологической. Медикаментозное лечение, снимая либо уменьшая энцефалопатические расстройства, повышая общий корковый тонус, способствует высвобождению имеющихся интеллектуальных ресурсов и их максимальному использованию для педагогической коррекции.

ЗПР конституционального, соматогенного, психогенного генеза, а также более легкие формы церебрального происхождения (например, вышеописанного невропатического) могут быть компенсированы в условиях массовой школы при наличии индивидуального педагогичес­кого подхода. Направление таких детей в специальные школы для де­тей с ЗПР показано лишь в виде исключения: при наличии крайне не­благоприятных семейных условий, препятствующих приобретению ребенком элементарных знаний, необходимых для овладения школь­ными предметами.

Учет изложенных выше клинико-онтогенетических закономерностей ЗПР имеет значение для решения и других, не менее важных практичес­ких вопросов: профилактики и коррекции данной аномалии развития.

Вопросы медицинской профилактики ЗПР в первую очередь свя­заны с проблемой ранней профилактики соматической и прежде все­го органической церебральной недостаточности (Сухарева Г. Е., 1965; \Уеп4ег Р., 1971; Винокуров Л. Н., 1973; Власова Т. А., Певзнер М. С., 1973 и др.). Эта комплексная проблема имеет четыре основных направ­ления (Бадалян Л. О., 1974), решаемых в общегосударственном масш­табе: охрана здоровья будущих матерей, контроль за течением беремен­ности, служба родовспоможения, микропедиатрический и микронев­рологический контроль.

Медикаментозная коррекция ЗПР церебрально-органического генеза в основном должна быть направлена на купирование энцефалопатических расстройств, усугубляющих недостаточность интеллекту­альной деятельности, энурез, явлений резидуальной церебральной гипертензии.

В зависимости от преобладания тех пли иных энцефалопатических расстройств применяются транквилизаторы, снижающие невротичес­кие и неврозоподобные расстройства; нейролептические препараты,

направленные на снятие явлений психомоторной возбудимости, психопатоподобных, аффективных расстройств; различные комбинации пптисудорожных и дегидратационных средств. Большое значение имеет общеукрепляющая терапия, купирующая церебрастенические рас­стройства, уменьшающая общую соматическую ослабленность. Под прикрытием нейролептиков и транквилизаторов эффективны препа­раты, обладающие стимулирующим действием на кору головного мозга: глютаминовая кислота, аминалон, церебролизин, энцефобол, ли-поцеребрин, ноотропил (пирацетам). Комплексная и длительная те­рапия, снимая либо уменьшая энцефалопатические расстройства, повышая общий корковый тонус, способствует высвобождению имеющихся интеллектуальных ресурсов и их максимальному использова­нию для педагогической коррекции.

Проблему поддерживающей терапии наиболее просто осуществить в специальных школах-интернатах, где имеется постоянный психо­неврологический контроль за общим состоянием и лечением детей.

Большое значение имеет социальный аспект профилактики ЗПР как в плане пропаганды среди населения важности обращения к врачу при малейших признаках отставания ребенка в соматическом и пси­хическом развитии, тщательном выполнении всех рекомендаций по лечению соматических и церебральных заболеваний, так и в разработке системы социальных мероприятий, препятствующих возникновению задержки психического развития психогенного происхождения.

Таким образом, задержка психического развития представляет со­бой аномалию развития, обладающую значительным полиморфизмом клинико-онтогенетической структуры, степени тяжести и прогноза. Знание этого клинического полиморфизма должно служить целям дифференциации не только медикаментозной терапии, но и психоло­го-педагогической коррекции. Для дефектологии наибольшее значе­ние имеет ЗПР церебрально-органического генеза, при которой нару­шения темпа психического созревания, как эмоционального, так и интеллектуального, наиболее стойки и усугублены рядом энцефало­патических расстройств, еще более снижающих возможности позна­вательной деятельности таких детей.

С точки зрения психолого-педагогической эти дети обладают значи­тельной общностью структуры психического дефекта, проявляющейся ¹ именно в феномене задержки развития знаний, навыков, эмоциональной Сферы, активности. На ликвидацию этой общей недостаточности и на­правлена вся современная система психолого-педагогической коррек­ции. Но эта общность, как нам хотелось показать, является конечным результатом различных клинических проявлений дефицитарности нервно-психической сферы ребенка. Поэтому наряду с общими методами коррекции ЗПР целесообразна и индивидуализация, обусловленная вышеописанными особенностями клинической структуры различных вариантов ЗПР церебрально-органического генеза. И здесь клиничес­кий полиморфизм должен явиться фактором поиска дифференцирован­ных форм психолого-педагогической коррекции. Подход к обучению и воспитанию ребенка с ЗПР церебрально-органического генеза, очевид­но, должен все же быть различным в зависимости от того, идет ли речь об органическом инфантилизме или о нарушении интеллектуальной ра­ботоспособности вследствие выраженной астении, психической инерт­ности, недостаточности отдельных корковых либо подкорковых функ­ций. Естественно, также дифференцирован должен быть и лечебный под­ход, направленный прежде всего на ликвидацию энцефалопатических расстройств. От адекватности этой лечебно-педагогической дифферен­циации в большей мере зависит прогноз обучения и последующей со­циальной адаптации ребенка.