Согласно результатам дополнительного исследования, можно сформировать следующие синдромы:

1) Синдром инфильтрации легочной ткани:

· боли в области правого подреберья;

· кашель с отделением мокроты;

· притупление звука при перкуссии;

· повышение голосового дрожания и бронхофонии;

· выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижнем отделе правого легкого;

· обнаружение множества пневмококков в посеве мокроты;

· тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого сегменты S6-S10;

· КТ признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии правого легкого

2) Синдром дыхательной недостаточности:

· инспираторная одышка, степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей;

· 25 дыхательных движений в минуту на момент осмотра;

· одышка возникает в покое;

· нехватка кислорода;

· тахикардия – 90 ударов в минуту

· влажная, бледная кожа

· легкий акроцианоз

3) Интоксикационный синдром:

· повышенная утомляемость;

· слабость;

· головные и мышечные боли;

· тахикардия;

· ухудшение аппетита

4) Синдром бактериального воспаления :

· жар;

· повышение температуры тела до 39*С;

· абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево; СОЭ ускорено;

· незначительная протеинурия, лейкоцитурия;

· большое количество лейкоцитов в мокроте;

· при посеве мокроты обнаружен пневмококк

5) Анемический синдром:

· сниженное количество эритроцитов в крови;

· сниженное количество гемоглобина в крови

6) Мочевой синдром:

· незначительная протеинурия

· лейкоцитурия

 Как и было выше сказано, ведущим синдромом является синдром инфильтрации легочной ткани, т.к. при проведении дополнительных методов исследования, в особенности рентгенологического исследования, КТ грудной клетки, анализа и посева мокроты, были обнаружены признаки данного синдрома. И он определяется ведущим, когда как остальные синдромы дополняют клинику заболевания, и являются его проявлением.

В качестве дифференциальной диагностики  нужно проводить с:

1) инфильтративным туберкулезом легких;

2) различными формами рака легких;

3) ТЭЛА;

1) Диф.диагностика пневмонии с инфильтративным туберкулезом легких:

Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны.

Для бактериальной пневмонии характерно выраженное начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез.

2. Диф.диагностика пневмонии с раком легких.

Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы.

        3. Диф.диагностика пневмонии с ТЭЛА

    Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

• цианоз;
• одышка;
• артериальная гипотензия;
• тахикардия.

При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.

Таким образом, анализируя данные жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, данные физического обследования, а также дополнительных методов исследования, правильно проведенной дифференциальной диагностики, я ставлю окончательный клинический диагноз:

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого (S6-S10), средней степени тяжести, ДН 1.

Б. Осложнения основного заболевания: нет

В. Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей.