Кафедра внутренних болезней №1

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Кафедра внутренних болезней №1

Зав. кафедры: д.м.н., проф. Байдурин Серик Амангельдинович

Преподаватель: ассистент Казиева Шолпан Шарниязовна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Крекешбеков Оразбай Абдрахимович

Клинический диагноз:

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле

правого легкого (S6-S10), средней степени тяжести, ДН 1.

Б. Осложнения основного заболевания: нет

В. Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних

конечностей.

Куратор: Мусатаев И.М. студент IV курса

группы 447 факультета «Общая медицина»

Сроки курации: с 18.11.15 г. до 25.11.15 г.

Астана, 2015 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Возраст больного: 56 лет (22.03.1959)

2. Пол: мужской

3. Образование: среднее специальное

4. Профессия: строитель

5. Место работы: не работает

6. Домашний адрес: г. Астана, жм Лесозавод, ул. Кеменгерулы 30.

7. Дата поступления в стационар: 06.11.15 г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на периодический кашель с небольшим количеством мокроты, которая свободно отходит, зеленого цвета, появляющаяся при горизонтальном положении; небольшие колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость.

На момент поступления предъявлял жалобы на высокую температуру тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье, которые усиливались при глубоком дыхании и кашле, постоянный кашель с отхождением густой, темной мокроты, одышку при физической нагрузке, потерю аппетита, слабость, головные боли и боли в мышцах, чувство нехватки воздуха.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного, считает, что заболевание началось около 3 недель назад, протекало остро, в виде общего недомогания, потери аппетита, отсутствия вкуса, повышения температуры тела до субфебрильных показателей. Посчитал, что заболел простудой. Лечения самостоятельного не принимал. Связывает заболевание с тем, что за несколько дней получил переохлаждение, вследствие работы на улице без верхней одежды.

Постепенно, через неделю от начала заболевания, состояние ухудшилось, появился постоянный кашель с обильной мокротой темного цвета, постоянные сильные колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 39 ̊С. Обратился в поликлинику по месту прописки. Участковый врач-терапевт назначил исследования в виде флюорографии, ОАК, ОАМ, ЭКГ.

Г. был направлен на госпитализацию участковым врачом-терапевтом ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №3» в ГКП на ПХВ «Городская больница №1» в отделение пульмонологии с диагнозом «Пневмония?»

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в 1959 году в городе Целиноград в семье был 3-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Условия питания и жилищные условия были удовлетворительны во время детского возраста. В школу пошел со сверстниками, учился на «хорошо». В школе занимался спортом, а именно, футболом. С 1978-1980 г. служил в армии в городе Алма-Ата. 1984 году окончил профессиональное училище г. Целиноград по профессии «строитель».

Трудовой анамнез: По окончанию училища работал строителем. Условия труда были удовлетворительными. Однако 1998 году работал на цементном складе около 6 месяцев. На данный момент временно не работает.

Вредные привычки: курил в течение 40 лет, на данный момент не курит, употребляет алкогольные напитки только по праздникам.

Перенесенные заболевания: перенес в 1981 году операцию по поводу варикозных расширенных вен нижних конечностей. Перенесенный туберкулез, вирусный гепатит A, B, C, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: женат, трое детей.

Наследственность: заболевание варикозных расширенных вен нижних конечностей связывает с тем, что им болели родственники по материнской линии, а также сама мать. Другие заболевания, имеющие характер наследственности отрицает.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными не контактировал до начала заболевания, употребляет сырую водопроводную воду, за пределы города не выезжал.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

I. На основании жалоб на постоянный кашель с отхождении густой мокроты, постоянные колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 39*С, общей слабости и одышки при небольшой физической нагрузке; анамнеза заболевания, при котором связывается начало с переохлаждением, и длительностью до 3 недель, характеру течения в виде ухудшения состояния; физикального осмотра, а именно, в виде отставания правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненности при пальпации в правом подреберье, притупления перкуторного звука в правом нижнем отделе легких, жесткого дыхания при аускультации легких, ослабленного в нижних отделах легких, крепитации и звучных мелкопузырчатых хрипов в правом нижнем отделе легких можно сформировать следующие синдромы:

1) Синдром инфильтрации легочной ткани (боли в области правого подреберья, кашель с отделением мокроты, притупление звука при перкуссии, повышение голосового дрожания и бронхофонии, выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижнем отделе правого легкого)

2) Синдром дыхательной недостаточности (инспираторная одышка, степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей, 25 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, одышка возникает в покое; тахикардия – 90 ударов в минуту, бледная, влажная кожа, легкий акроцианоз)

3) Интоксикационный синдром (повышенная утомляемость, слабость, головные и мышечные боли, нехватка кислорода, тахикардия, ухудшение аппетита)

4) Синдром общих воспалительных механизмов (жар, повышенное потоотделение, повышение температуры тела до 39*С).

II . Ведущим синдромом является синдром инфильтрации легочной ткани. Т.к. на основании сбора анамнеза и физического осмотра, остальные синдромы являются следствием данного синдром.

III . Дифференциальная диагностика ведущего синдрома должна проводиться с:

1) различными формами рака легкого (бронхиолоальвеолярным раком, а также со злокачественными лимфомами легких);

2) инфильтративным туберкулезом легких.

Непосредственно описание дифференциальной диагностике будет описано ниже, при обосновании окончательного клинического диагноза.

IV . Формулировка предварительного диагноза:

Таким образом, на основании вышеизложенного, я ставлю предварительный диагноз:

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого.

Б. Осложнения основного заболевания: нет

В. Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

План обследования

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови. Назначаю для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем необходимо знать показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (как маркеры интоксикации).

3. Общий анализ мочи. Назначаю с целью оценки дезинтоксикационной функции почек.

4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаю для установления этиологии заболевания, а также определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2. КТ грудной клетки. Назначаю для уточнения локализации патологического процесса, также с целью исключить развитие опухолевого процесса, туберкулеза и других заболеваний, указанных в дифференциальной диагностике.

3. Фибробронхоскопия. Назначаю для выявления вовлечения трахеи и главных бронхов в патологический процесс.

4. ЭКГ. С целью убедиться в отсутствии патологического процесса в сердечно-сосудистой системы, чтобы в случае выявления, правильно поставить клинический диагноз и назначить адекватную терапию.

Результаты обследования

А) Результаты лабораторных исследований

Б) Результаты инструментальных исследований

ЭКГ от 09.11.15 г.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 85 уд./мин., ЭОС смещена влево. QRS – 0,08с; RR – 0,71с; QT – 0,41с.

ЛЕЧЕНИЕ

А) Основные принципы лечения пневмонии включают в себя:

I. Лечебный режим и рациональное питание.

II. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.

III. Физиотерапевтическое воздействие.

IV. Диспансерное наблюдение.

I. Лечебный режим и рациональное питание. Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. В этот же период больному необходимо обильное питье, богатое витаминами и белками питание.

II. Лекарственная терапия (комплексная). Ее осуществляют лекарственными препаратами, воздействующими на инфекцию (этиотропная терапия), различные звенья патогенеза, отдельные проявления болезни (гипоксия, лихорадка, кашель и пр.) и на развившиеся осложнения. Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которую назначают до получения результатов бактериологического исследования (результаты его становятся известными спустя 2-3 суток после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

1) Этиотропная терапия. Применяют антибактериальные препараты. При их назначении следует соблюдать три основных условия:

а) лечение начинают как можно раньше, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе лекарственного режима на особенности клинической картины и данные рентгенографии;

б) препараты назначают в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;

в) эффективность лечения контролируют клиническим наблюдением и, если необходимо, бактериологически. Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, при грамотрицательной - фторхинолоны, аминогликозиды, циластатин, тиенам.

Классификация аминопенициллинов:

· ампициллин

· амоксициллин

· бакампициллин

· пенамециллин

Пенициллины с ингибиторами бета- лактамаз (ингибиторзащищенные пенициллины):

· ампициллин + Сульбактам («Уназин»)

· амоксициллин + Клавулановая кислота («Аугментин», «Амоксиклав», «Кловацин», «Моксиклав», «Курам»)

· тикарциллин + Клавулановая кислота («Тиментин»)

· пиперациллин + Тазобактам («Тазоцин»)

Классификация цефалоспоринов. (Используются цефалоспорины 1-3 поколения)

1 поколение	2 поколение	3 поколение	4 поколение
· Цефалотин⁺(Кефлин) · Цефазолин⁺(Кефзол, Рефлин, Цефамизин) · Цефрадин⁺ ⁰ · Цефалексин⁰(Кефлекс) · Цефадроксил⁰	· Цефамандол⁺ · Цефуроксим⁺ (Кетоцеф, Зинацеф) · Цефметазол⁺ · Цефотенан⁺ · Цефуроксим-аксетил (Зиннат)⁰ · Цефаклор⁰	· Цефотаксим⁺ (Клафоран) · Цефтриаксон⁺ (Лонгацеф, Роцефин) · Цефоперазон⁺ (Цефобид) · Цефтазидим⁺ (Фортум) · Цефтизоксим⁺ · Цефиксим⁰ (Цефорал) · Цефтибутен⁰ (Цедекс)	· Цефпиром⁺(Кейтен) · Цефепим⁺(Максипим) · Цефклидин⁺ · Цефорозан⁺ · Цефквин⁺ · Моксалактам⁺ (Латамокцеф)

Карбапенемы

· Имипенем + Циластатин (Тиенам)⁺

· Меропенем⁺

Фторхинолоны

препараты I поколения

Ципрофлоксацин (Цифран, Ципробай), ломефлоксацин (Максаквин), нор-флоксацин (Номицин), флероксацин (Хинодис), офлоксацин (Таривид), эноксацин (Эноксор), пефлоксацин (Абактал).

новые препараты II поколения
Левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин, моксифлоксацин.

2) Патогенетическая терапия при пневмонии. При тяжелых и затяжных пневмониях используют препараты иммуномодулирующего действия (интерферон, левамизол, зимозан, диуцифон, Т-активин, тималин). Больным вирусной пневмонией показано введение противогриппозного у-глобулина, противовирусных препаратов (рибоварин, интерферон), ингаляции фитонцидов [сок чеснока и/или лука, приготовленный ex temporae, в изотоническом растворе хлорида натрия]. При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым антитоксином. Для восстановления неспецифической резистентности организма назначают витамины А, С, Е, группы В, используют биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка). Для восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхолитические средства и средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь N-ацетилцистеин, амбраксол, бромгексин, горячее щелочное питье). Бронхолитические препараты предпочтительно вводить ингаляционно: адреномиметические средства - фенотерол (беротек), сальбутамол; антихолинергические средства - ипратропия бромид (атровент), внутрь - пролонгированные теофиллины (теопек, теотард). При затяжном течении пневмонии иногда решающую роль играет восстановление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации.

3) Симптоматическая терапия при пневмонии. При непродуктивном сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид, стоптуссин; при затрудненном отхождении мокроты - отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.) и муколитические препараты (мукалтин, лазолван, флуимуцил, халиксол). В случае плохой переносимости высокой температуры тела показаны жаропонижающие средства (анальгин, ацетилсалициловая кислота). Больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно пожилым, а также при тяжелом течении пневмонии назначают инъекции камфоры, сульфокамфокаина, кордиамина, при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды. Наличие одышки и цианоза служит показанием к проведению кислородной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение реополиглюкина, гемодеза и других растворов). Больным с тяжелой формой и выраженной интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком показано внутривенное введение кортикостероидов. Небольшие дозы кортикостероидов (10-15 мг в день) внутрь назначают при вялом рассасывании инфильтрата или сопутствующем аллергическом бронхоспазме.

III . Физиотерапевтическое лечение при пневмонии. При лечении используют отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обертывания, которые при невысокой температуре тела показаны с первых дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспалительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага инфильтрации способствуют массаж грудной клетки и ЛФК. Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами при меняется в стадии разрешения пневмонии.

IV . Диспансерное наблюдение при пневмонии. Критерии выздоровления:

1) хорошее самочувствие и общее состояние больного;

2) стойкая нормализация температуры тела;

3) ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Б) Лечение, назначенное для курируемого больного

1. Полупостельный режим. С целью восстановления защитных функций организма, повышение сопротивляемости.

2. Диета №13. Цель: поддержание общих сил организма и повышение его сопротивляемости инфекции, уменьшение интоксикации, щажение органов пищеварения в условиях лихорадочного состояния и постельного режима.

Диета пониженной калорийности за счет жиров, углеводов и в меньшей степени - белков; повышено содержание витаминов и жидкостей. При разнообразии продуктового набора преобладают легкоперевариваемые, не способствующие метеоризму и запорам продукты и блюда. Исключены источники грубой клетчатки, жирные, соленые, трудноперевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в рубленом и протертом виде, варят в воде или на пару.

3. Этиотропная терапия. Назначаю антибиотики группы аминопенициллинов – амоксициллин. С целью эрадикации пневмококка. Срок: 7 дней.

Rp.: Tab. Amoxicilini 0,5
D.t.d. № 20
S.: по 1 таблетке 3 раза в день.

4. Патогенетическая терапия. Бромгексин, эуфиллин. Назначаю с целью разжижения мокроты и улучшения дренажной функции.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 40
D. S. По 1 таблетки 3 раза в день (отхаркивающее).
#
Rp.: Sol. Euphyllini 24%-1 ml
D.t.d № 6 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день (бронхолитик).
#

5. Дезинтоксикационная терапия. С целью купирования интоксикационного синдрома.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml
S. Вводить в/в капельно (7 дней)

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. Вводить по 10 мл в/м 1 раз в день (7 дней)

6. Симптоматическая терапия:

Rp.: Sol. Baralgini 5 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S.: По 5 мл в/м 2 раза в день (в течение 4 дней)

7. Физиотерапия. С целью улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаю:

· УВЧ-терапию грудной клетки справа

· массаж грудной клетки

· ингаляции

ДНЕВНИК ТЕКУЩИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Дата	Жалобы и данные осмотра	Лечение в стационаре
19.11.15	Температура тела утром 37,4^o, вечером 37,6^o, АД 120/80мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1', ЧД 21 в 1' Жалобы колющие боли в грудной клетке с правой стороны, кашель с выделением мокроты, слабость, одышка при небольшой нагрузке. Состояние удовлетворительное; дыхание жесткое; влажные хрипы в нижней доле правого легкого; перкуторно притупление легочного звука справа; тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.	Режим полупостельный Диета №13 Амоксициллин 1 т. 3р в д Бромгексин 1 т. 3 р в д Р-р Эуфиллина 1 мл в/м 2 рвд Р-р Натрия хлорида в/в кап. Р-р Баралгина 5 мл 2 р в д
20.11.15	Температура тела утром 37,1^o, вечером 38,0^o, АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС 86 в 1', ЧД 18 в 1' Жалобы колющие боли в грудной клетке с правой стороны, кашель с мокротой, одышка при нагрузке. Состояние удовлетворительное; дыхание жесткое; влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле правого легкого; перкуторно притупление легочного звука справа; тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.	Тоже самое +Р-р Кальция глюконата 10 мл 1 р в д
23.11.15	Температура тела утром 36,9^o, вечером 36,8^o, АД 120/80мм.рт.ст. ЧСС 80 в 1', ЧД 16 в 1' Жалобы на боли отсутствуют, одышки нет. Кашель с выделением мокроты. Состояние удовлетворительное; дыхание бронхиальное в нижнем отделе правого легкого, на остальных полях везикулярное; мелкопузырчатые хрипы в нижней доле правого легкого; перкуторно небольшое притупление легочного звука справа в нижнем отделе; тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.	Тоже самое + Физиотерапия: УВЧ, массаж грудной клетки, ингаляции

Исходя из наблюдений, считаю, что терапия назначена мною адекватно, и считаю, что следует продолжать данную терапию.

РЕКОМЕНДАЦИИ

По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Поэтому, привожу следующие рекомендации, для профилактики заболевания и укрепления защитных функций организма:

1) гигиена полости рта и зева;
2) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха;

3) отказ от вредных привычек;
4) закаливание организма, лечебная физкультура;
5) увеличение пищи богатой витаминами;
6) санаторно-курортное лечение

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Чучалин А.Г. «Пульмонология. Национальное руководство». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 г.