Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
I. Общий осмотр.
Сознание ясное, положение активное. Общее состояние средней степени тяжести, нормостеник. Рост – 165 см, вес – 65 кг.
Кожные покровы бледного цвета, тургор кожи в норме, влажность кожных покровов повышена, небольшой акроцианоз. Волосяной покров не обильный. Форма ногтей правильная, не ломкие.
Подкожный жировой слой умеренно развит.
Подкожные вены: варикозное расширение вен нижних конечностей, отсутствие болезненности.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
II. Исследование системы органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Тип дыхания – брюшной, ЧДД – 25 в минуту. Дыхание поверхностное, инспираторная одышка при небольшой физической нагрузке.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка ригидная, определяется болезненность при пальпации правой половины грудной клетки в нижнем отделе. Голосовое дрожание симметричное, усилено в правой половине грудной клетки. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 86 см.
Сравнительная перкуссия легких: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах правого легкого.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
-Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.
-Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.
Нижние границы легких:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| l. parasternslis | Верхний край 6-го ребра | ------ |
| l. medioclavicularis | Нижний край 6-го ребра | ------ |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l. paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | |
Подвижность нижнего края легких:
| Топографическая линия | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| l. medioclavicularis | 3 | 3 |
| l. axillaris media | 5 | 5 |
| l. sсapularis | 3 | 3 |
Ширина полей Кренинга:
-слева 6 см по скату плеча,
-справа 6 см по скату плеча.
Аускультация легких: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, которое ослаблено в нижних отделах. Также в нижних отделах правого лёгкого выслушивается крепитация и звучные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония усилена.
III. Исследование органов кровообращения:
Пульс синхронный, ритмичный, с частотой 90 ударов в минуту, умеренного наполнения и умеренного напряжения. АД 110/70.
Осмотр и пальпация области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, умеренной высоты и силы, площадью 1 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
-Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
-Верхняя – на 3 ребре
-Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Поперечный размер относительной сердечной тупости – 12 см. Конфигурация нормальная, ширина сосудистого пучка – 6 см на уровне 2-го межреберья
Границы абсолютной сердечной тупости:
-Правая – левый край грудины
-Левая – на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5-м межреберье
-Верхняя – на 4-м межреберье
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные. Раздвоения и расщепления тонов не выявлено. ЧСС – 90 ударов в минуту. Шумов нет.
IV. Исследование органов пищеварения
Осмотр полости рта и области живота
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены, кариозных зубов нет. Язык обычных размеров, сухой, слегка обложен белым налетом, сосочки слабо выражены, глотание не затруднено. Специфического запаха изо рта не выявлено.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, не вздут. Варикозно расширенных вен передней стенки живота не обнаружено, грыж, новообразований не обнаружено.
Пальпация живота
Поверхностная: Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптомы Мерфи, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия печени и селезенки.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеподмышечной линии на 9 ребре.
Прямая кишка
Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе, ампула прямой кишки пуста.
V. Исследование системы мочевыделения.
При осмотре, поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы без нарушений. Мочеиспускание не затруднено.
VI. Исследование нервной системы.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы сохранены. Состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Нарушения со стороны органов чувств не обнаружено.
ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
I. На основании жалоб на постоянный кашель с отхождении густой мокроты, постоянные колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 39*С, общей слабости и одышки при небольшой физической нагрузке; анамнеза заболевания, при котором связывается начало с переохлаждением, и длительностью до 3 недель, характеру течения в виде ухудшения состояния; физикального осмотра, а именно, в виде отставания правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненности при пальпации в правом подреберье, притупления перкуторного звука в правом нижнем отделе легких, жесткого дыхания при аускультации легких, ослабленного в нижних отделах легких, крепитации и звучных мелкопузырчатых хрипов в правом нижнем отделе легких можно сформировать следующие синдромы:
1) Синдром инфильтрации легочной ткани (боли в области правого подреберья, кашель с отделением мокроты, притупление звука при перкуссии, повышение голосового дрожания и бронхофонии, выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижнем отделе правого легкого)
2) Синдром дыхательной недостаточности (инспираторная одышка, степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей, 25 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, одышка возникает в покое; тахикардия – 90 ударов в минуту, бледная, влажная кожа, легкий акроцианоз)
3) Интоксикационный синдром (повышенная утомляемость, слабость, головные и мышечные боли, нехватка кислорода, тахикардия, ухудшение аппетита)
4) Синдром общих воспалительных механизмов (жар, повышенное потоотделение, повышение температуры тела до 39*С).
II . Ведущим синдромом является синдром инфильтрации легочной ткани. Т.к. на основании сбора анамнеза и физического осмотра, остальные синдромы являются следствием данного синдром.
III . Дифференциальная диагностика ведущего синдрома должна проводиться с:
1) различными формами рака легкого (бронхиолоальвеолярным раком, а также со злокачественными лимфомами легких);
2) инфильтративным туберкулезом легких.
Непосредственно описание дифференциальной диагностике будет описано ниже, при обосновании окончательного клинического диагноза.
IV . Формулировка предварительного диагноза:
Таким образом, на основании вышеизложенного, я ставлю предварительный диагноз:
А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого.
Б. Осложнения основного заболевания: нет
В. Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
План обследования
Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови. Назначаю для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем необходимо знать показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (как маркеры интоксикации).
3. Общий анализ мочи. Назначаю с целью оценки дезинтоксикационной функции почек.
4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаю для установления этиологии заболевания, а также определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Инструментальные методы исследования:
1. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
2. КТ грудной клетки. Назначаю для уточнения локализации патологического процесса, также с целью исключить развитие опухолевого процесса, туберкулеза и других заболеваний, указанных в дифференциальной диагностике.
3. Фибробронхоскопия. Назначаю для выявления вовлечения трахеи и главных бронхов в патологический процесс.
4. ЭКГ. С целью убедиться в отсутствии патологического процесса в сердечно-сосудистой системы, чтобы в случае выявления, правильно поставить клинический диагноз и назначить адекватную терапию.
Результаты обследования
А) Результаты лабораторных исследований
Дата: 2019-02-25, просмотров: 221.