Родовые повреждения центральной и периферической нервной системы. К ним относят внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные и разрыв намета мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку. Типичными клиническими проявлениями внутричерепных кровоизлияний являются вегетативно-висцеральные, псевдобульбарные и двигательные расстройства, нарушения терморегуляции и метаболизма, судороги. Присоединение соматической и инфекционной патологии ухудшает течение и прогноз внутричерепных кровоизлияний.

В остром периоде проводят рациональное вскармливание молоком матери, выхаживание новорожденного, посиндромную терапию отека мозга, геморрагического, судорожного, болевого и дисметаболического синдромов.

Натальная спинальная травма по мнению многих ученых возникает чаще внутричерепной. Причи ной ее является формирование увеличения расстояния между основанием черепа и плечиков при тракциях за голову при фиксированных плечиках и наоборот (в случаях тазового предлежания), а так же при чрезмерных ротациях. Применение в родах ручных пособий, щипцов и вакуум-экстрактора.

К родовой травме спинного мозга относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, в эпидуральную клетчатку при надрыве или повышенной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга.

В зависмости от уровня повреждения корешков спинного мозга различают: повреждения верхне-шейного отдела (С1 - С4), синдром Кофферата (С3- С4) или парез диафрагмы, парез (или паралич) Дюшена-Эрба (С5- С6 или плечевого сплетения), нижний дистальный паралич Дежерин-Клюмпке (С7- Т1), тотальный паралич верхней конечности Керера (С5 - Т1), повреждение грудного отдела (Т1 - Т12), травма пояснично-крестцовой области.

Реабилитация. Комплекс упражнений для опорно-двигательного аппарата, для развития нервно-психического статуса

.

37. Асфиксия новорожденного.

 По данным ВОЗ 10% детей, живущих в настоящее время, страдают нервно-психическими заболеваниями, 80% которых (Ю.Я.Якунин, 1984г.) обусловлены перенесенной перинатальной гипоксией.

Асфиксия в переводе с греческого означает "беспуль­сие", однако в общей патологии понимают патологическое состоя­ние - удушье, обусловленное остро или подостро протекающими гипоксией и гиперкапнией, проявляющиеся тяжелыми расстройствами деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.

Асфиксия новорожденных - синдром, характеризуется отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными и неэффективными дыха­тельными движениями при рождении у ребенка с наличием сердеч­ной деятельности.

При асфиксии поражается весь организм с неразрывной патогенети­ческой связью отдельных звеньев патологического процесса, выз­ванных гипоксией и нарушениями гемодинамики, возникающими еще внутриутробно. Рождение ребенка в асфиксии может быть следствием ги­поксии, как начавшейся задолго до начала родовой деятельности (хронической внутриутробной гипоксии плода), так и возникающей в родах. Асфиксия новорожденного нередко в медицинской литературе обозначается как первичная.

Хроническую внутриутробную гипоксию могут вызвать следующие причины:

1. заболевания матери, при которых у нее развивается ги­поксемия ( пороки сердца с декомпенсацией, болезни бронхо-ле­гочной системы, тяжелая анемия, инфекционные заболевания, не­рациональное одностороннее питание, курение и др., интоксика­ции и т.д.);

2. нарушение маточно-плацентного кровообращения (обедне­ние, дефицит его) из-за токсикоза, предлежания плаценты, пере­нашивания, инфекционных плацентитов, эндокринных заболеваний;

3. заболеваний плода - гемолитическая болезнь, генерализованная в/у. инфекция, энцефалопатии при пороках развития мозга, ток­сикозах.

Асфиксия в родах - является острой. Причины острой гипоксии плода:

1. острая гипоксия в родах (например - шок у матери, кровотечение и др.);

2. острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения при раз­рывах матки, преждевременной отслойке плаценты, слабости родо­вой деятельности и т.п.;

3. расстройство плацентарно-плодного кровообращения (тугое обвитие пуповины, выпадение ее петель);

4. поражение головного мозга плода с угнетением дыхатель­ного центра (медикаментами, наркотиками, инфекционными токси­нами, геморрагиями) и его преждевременное возбуждение с нача­лом внутриутробно дыхательных движений (во время акушерских посо­бий, при внутричерепных и спинальных кровоизлияниях у плода в родах).

Есть понятие вторичной асфиксии. Под этим термином пони­мают остановку дыхания или приступы острых расстройств дыхания, возникающие не сразу после рождения, а после периода адекват­ного дыхания. Термин вторичная асфиксия неудачен, диагноз пра­вомочен только на период реанимации, а затем следует выяснить причины и поставить основной диагноз.

Так, расстройства дыхания после рождения могут быть обус­ловлены:

1. поражением ЦНС: наркоз, внутриутробная гипоксия, внутричерепное кровоизлияние, родовая травма и аномалии ЦНС;

2. расстройствами обмена О₂ и СО₂ в альвеолах легких:

пер­вичные ателектазы;

застойная легочная недостаточность;

болезнь гиалиновых мембран;

аспирация амниотической жидкости;

пневмония;

диафрагмальная грыжа;

легочные кисты;

пневмоторакс;

отек легкого;

3. родовая травма спинного мозга и поражение спинного мозга при внутриутробной гипоксии;

4. пороки развития тканей трахеи, бронхов, хрящей горта­ни, пороки легкого - аплазия и гипоплазия, наследственные мио­патии;

5. метаболические нарушения.

Степени – по шкале Апгар.

Лечение

Период реанимации в роддоме делят на 3 этапа.

I этап - основная задача - быстрое восстановление венти­ляции легких, ликвидация гипоксии и гиперкапнии. После очистки дыхательных путей и восстановления их воздухопроводимости с применением метода СДППД или ИВЛ, при остановке сердца - сер­дечная реанимация.

Первичная реанимация проводится, если ребенок набирает 0-4 балла по шкале Апгар через 1 минуту.

При рождении ребенка в тяжелой асфиксии на I этапе в вену пуповины вводят 2% раствор натрия гидрокарбоната (5мл/кг массы), 20% раствор глюкозы (5мл/кг массы), ККБ (8мг/кг массы), преднизолон (1-2 мг/кг массы), викасол (1мг/кг массы).

Если держится брадикардия - 0,1 мл 0,1% раствора атропина внутривенно, дальше 0,1 мл 0,1% раствора адреналина внутривенно и 1,0 мл 10% раствора кальция.

При рождении ребенка в асфиксии средней тяжести введение в вену пуповины натрия гидрокарбоната и глюкокортикоидов не показано, ИВЛ интубационным методом не проводится, достаточно ИВЛ через маску.

II этап реанимационных мероприятий - ликвидация последс­твий аспирации, поддержание адекватной вентиляции. Санация бронхов и трахеи 2% раствором натрия гидрокарбоната или 0,2% раствором трипсина, отсосать содержимое желудка.

ИВЛ проводится 20 минут даже если дыхание восстановилось. При сохранении гипоксии, введение дофамина (допмина) 1-4мкг/кг*мин, ка­пельно внутривенно. Если появилось адекватное дыхание начать вентиля­цию под повышенным давлением.

III этап - переводный - перевод на самостоятельное дыха­ние, профилактика вторичной гипоксии, стабилизация дыхательной функции легких, коррекция нарушений метаболизма. Обязательным является этапность перехода с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

38. Локализованные гнойные инфекции.

 ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ЛГИ) - группа гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных бактериальной этиологии. Могут вызываться различными бактериями: стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем и другими, а также носить смешанный характер. Различают следующие клинические формы ЛГИ: кожные (пиодермии, рожистое воспаление), поражения подкожной клетчатки (паронихии, флегмона), железистые (мастит, лимфаденит) и другие (остеомиелит, конъюнктивит, гнойный отит и др.).

Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки (конъюнктивы) глаза.

Мастит новорожденных — локализованное инфекционное заболевание, возникающее на фоне гормонального криза — физиологического нагрубания молочных желез.

Омфалит — бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупка. Различают катаральный и гнойный омфалит.

Остеомиелит новорожденных — воспаление костного мозга, которое распространяется на вещество кости и надкостницу.

Пиодермии. К пиодермиям относят инфекционные поражения кожи.

Конъюнктивит. Промывают глаза раствором калия перманганата 1 : 8000 4—6 раз в сутки, закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-й капле 0,25% раствора левомицитина или 20% раствора альбуцида 4—6 раз в сутки.

Мастит новорожденных. В стадии инфильтрации показаны повязки с 15—20% раствором димексида на молочные железы. При подозрении на гнойный мастит необходимо проконсультировать ребенка у детского хирурга. При появлении симптомов интоксикации, угрозе распространения инфекции показана антибактериальная терапия.

Омфалит. При катаральном омфалите показано местное лечение — обработка пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода, затем или 5% раствором марганцовокислого калия, или \% спиртовым раствором йода, или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Показаны также курсы УФО пупочной ранки. Лечение гнойного омфалита проводится в отделении патологии новорожденных. Кроме местного лечения назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин), а после получения результатов бактериологического исследования — антибиотики с учетом чувствительности возбудителя. При выраженной интоксикации показана инфузионная терапия.

Остеомиелит новорожденных. При постановке диагноза остеомиелит ребенок подлежит переводу в хирургический стационар. Консервативное лечение заключается в антибактериальной (применяются линкомицин, аминогликозиды), дезинтоксикационной терапии, заместительной иммунотерапии (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма при установленном возбудителе), свежезамороженная плазма, симптоматическая терапия. Показана иммобилизация пораженной конечности при помощи лонгеты из поливика.

Пиодермии. Если инфекционная патология выявлена в роддоме, ребенок подлежит немедленному переводу в инфекционное отделение новорожденных. При всех зарегистрированных случаях локализованной гнойной инфекции в районную СЭС подастся экстренное извещение об инфекционном заболевании и проводится комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий в соответствии с приказом № 178 МЗ РБ от 1995 г. Детям, находившимся в этой палате, производят смену белья. Кожные покровы у них должны тщательно осматриваться во время каждого пеленания. Местное лечение пиодермии при везикулопустулезе заключается в удалении гнойничков стерильными ватными шариками, смоченными 70% спиртом, и обработке пораженных участков I— 2% раствором бриллиантового зеленого или другими антисептиками. Показаны ежедневные гигиенические ванны. При пузырчатке проводят вскрытие пузырей с последующей обработкой кожи анилиновыми красителями, следя за тем, чтобы содержимое пузырей не попало на здоровую кожу. При эксфолиативном дерматите Риттера непораженные участки кожи обрабатывают антисептическими растворами, а на пораженные накладывают компрессы с жидкостью Бурова. Ребенка помещают в микроклиматический кювез, создавая необходимую температуру и влажность окружающей среды. При подсыхающих поражениях применяют смягчающие кремы с 0,1% раствором витамина А. При обильных мокнутиях применяют присыпку 5% окиси цинка и тальк. Пеленают детей в стерильные мягкие пеленки, купают по назначению врача в стерильной воде. Общая терапия назначается при наличии симптомов интоксикации и заключается в антибактериальной, инфузионной, иммуно-корригирующей и симптоматической терапии.