Основная характеристика этого состояния - значительное повышение сопротивления и давления крови в сосудах малого круга кровообращения, вызывающее тяжелую гипоксемию, что обусловлено шунтированием крови справа налево через овальное отверстие и артериальный проток. Этот клинический синдром имеет много названий, таких как "персистирующее фетальное или транзиторное кровообращение", "персистирующее фетальное сердечно-легочное кровообращение", "персистирующая обструкция легочных сосудов", "легочный гипоперфузионный синдром", "преходящая ишемия миокарда новорожденных".

Патогенез

Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ) - состояние полиэтиологическое. Сопротивление сосудов легких может повыситься под действием таких физиологических факторов, как их сужение или повышенная вязкость крови. Нарушения структуры сосудов легких плода также могут увеличить их сопротивление, например, при чрезмерном развитии мышечного слоя артериол или уменьшении площади поперечного сечения сосудистого русла.

Состояния, вызывающие легочную гипертензию
Сужение легочных сосудов
- Перинатальная асфиксия;
- Синдром аспирации мекония;
- Гиалиново-мембранная болезнь;
- Пневмония (особенно вызванная стрептококком группы В);
- Обструкция верхних дыхательных путей;
- Атрезия хоан;
- Неврологические расстройства, вызывающие гиповентиляцию;
- Микротромбоз сосудов легких;
- Попадание амниотической жидкости в дыхательные пути;
- Тромбоэндокардит;
- Тяжелая гипоксемия или ацидоз любого происхождения;
- Гипогликемия;
- Гипотермия;
- Гипокальциемия, гипомагниемия;
Некоторые из указанных состояний, которые непосредственно не связаны с болезнями легких, обозначались как идиопатические. В настоящее время известен ряд морфологических и физиологических факторов, которые объясняют предрасположенность некоторых новорожденных к легочной гипертензии.

Патофизиология

После рождения свойственное плоду высокое сопротивление легочных сосудов снижается вследствие расправления легочной ткани и оксигенации легких. Если сопротивление не снижается или даже частично нарастает, это ведет к гипоксемии вследствие кровотока справа налево по межпредсердному и протоковому шунтам. У новорожденных с легочной гипертензией давление в малом круге кровообращения выше системного или равно ему. Доказано, что оно может колебаться в значительных пределах в ответ на различные стимулы, достигая 50 мм рт. ст. Гипоксемия повышает сопротивление сосудов легких. Снижение рН крови, особенно ниже 7,2 также увеличивает сосудистое сопротивление и делает более выраженным их сужение в ответ на гипоксемию. Кроме того, в регуляции сопротивления легочных сосудов важную роль играет содержание О2 и СО2 в альвеолярном воздухе.

Инфекционные болезни новорожденных, вызванные стрептококками группы В и другими грамотрицательными микроорганизмами, могут непосредственно влиять на тонус легочных сосудов, определяя развитие гипертензии; хотя нельзя исключить, что при этом действуют и такие факторы, как гипоксемия или ацидоз. В первую очередь возрастает продукция мощного вазоконстриктора тромбоксана А2, ответственного за развитие легочной гипертензии. Затем легочная ткань инфильтрируется гранулоцитами, высвобождающими протеолитические ферменты, повреждающие сосуды.

Известен ряд заболеваний, при которых болезнь обусловлена сочетанным действием факторов, влияющих и на структуру, и на функцию сосудов. Например, при синдроме микротромбоза сосудов легких причиной легочной гипертензии является не только сосудосуживающее действие простагландина F2 и тромбоксана, А2, высвобождаемых при агрегации тромбоцитов, но и физический эффект от уменьшения площади поперечного сечения сосудов вследствие их закупорки тромбоцитами.

Симптомы

Персистирующая легочная гипертензия, не связанная с заболеванием легких, обычно наблюдается у новорожденных, родившихся в срок. Вскоре после рождения наблюдается постоянный или периодический резко выраженный цианоз; в ряде случаев он сочетается с дыхательными расстройствами. При физикальном обследовании отмечается усиленный толчок правого желудочка, аускультативно - расщепление второго тона. Сердечные шумы указывают на недостаточность правого (трехстворчатого) или левого (митрального) предсердно-желудочкового клапана, а эпизодически выслушивается шум, соответствующий недостаточности клапана легочного ствола. Печень увеличена, обнаруживаются и другие признаки декомпенсации сердечной деятельности или признаки шока. Рентгенологически выявляется кардиомегалия; сосудистый рисунок легочных полей нормальный или слабо выражен. На ЭКГ признаки доминирования правого желудочка, увеличения левого предсердия или левого желудочка; эхокардиография позволяет исключить порок сердца, рано поставить диагноз и проводить динамическое наблюдение. Анализ газового состава крови свидетельствует о тяжелой гипоксемии. Легочная гипертензия в сочетании с болезнью легких обычно наблюдается у недоношенных. Предположить развитие гипертензии можно, если гипоксемия более выражена, чем можно объяснить имеющейся патологией легких. Для заболевания, сопутствующей перинатальному аспирационному синдрому, характерна тромбоцитопения, что свидетельствует о проявлении тромбопластических свойств амниотической жидкости в дыхательных путях. Это подтверждается локальной агрегацией тромбоцитов и образованием микротромбов.

Клиническое течение вариабельно. Гипоксемия может нарастать очень быстро, и, несмотря на поддерживающую искусственную вентиляцию легких, некоторые новорожденные вскоре погибают. У выживших улучшение обычно наступает через неделю, но может проявиться только через 2-3 недели.

Диагностика

Клинически гипертензию можно заподозрить, если при механической вентиляции не удается поддерживать РаО2 на уровне не ниже 40 мм рт. ст. даже при максимальном давлении на вдохе, равном 40 см вод. ст., положительном давлении 5 см вод. ст в конце выдоха и использовании чистого кислорода; рентгенологическая картина при этом не соответствует тяжелому поражению легочной паренхимы; нет признаков синдрома утечки воздуха или врожденного порока сердца. И все же при дифференцировании легочная гипертензии, тяжелого поражения паренхимы легких и врожденного порока "синего" типа часто возникают ошибки. Поскольку состояние больных гипертензией нестабильно, катетеризация сердца может привести к серьезным осложнениям. Для уточнения диагноза предложен ряд неинвазивных методов, которые можно использовать у постели больного.

Кислородная проба. Вдыхание 100% кислорода в течение 10 мин способствует его диффузии даже в плохо вентилируемых участках легких и тем самым ликвидирует любые нарушения вентиляции и перфузии. При поражениях легочной паренхимы РаО2 возрастает свыше 100 мм рт. ст., но остается на уровне 40 мм рт. ст. при шунтировании крови справа налево, наблюдаемом у новорожденных с гипертензией или пороком сердца.

Гипероксически-гипервентиляционный тест. Этот тест используется для дифференциации ПЛГ и врожденного порока "синего" типа. Проводят ручную механическую вентиляцию легких с частотой 100-150 дыханий в минуту 100% кислородом в течение 10 мин. В зависимости от наличия и тяжести поражения легких требуется создавать различное максимальное давление на вдохе, чтобы снизить РаО2, до 20-30 мм рт. ст. В случае врожденного порока сердца величина РаО2 остается на уровне 4.0 мм рт. ст., в то время как при легочной гипертензии она может превысить, хотя и кратковременно, 100 мм рт. ст.

Эхокардиография. Изменения на эхокардиограмме на несколько часов предшествуют появлению клинических признаков ухудшения состояния. Поэтому данный метод способствует ранней диагностике легочной гипертензии и помогает отличить ее от других неосложненных легочных заболеваний.

Лечение

Риск развития персистирующей легочной гипертензии уменьшается, если принять меры, предупреждающие тяжелую гипоксемию и ацидоз. Требуют раннего выявления и энергичного лечения такие состояния, как гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия и полицитемия. Цель лечебных мероприятий при гипертензии состоит в том, чтобы понизить давление в малом круге кровообращения с помощью искусственной вентиляции и (или) лекарственных средств и поддерживать адекватные значения системного артериального давления. Если отношение давления в малом круге кровообращения к давлению в большом круге нарушено, то под воздействием кислородотерапии этот показатель становится меньше единицы. Известно, что гипервентиляция в комбинации с введением толазолина и дофамина снижает этот коэффициент больше, чем каждый из этих методов в отдельности.

Искусственная вентиляция легких. Как только гипертензия диагностирована, следует сразу же решать вопрос о механической вентиляции легких, т. е. значительно раньше, чем при неосложненных поражениях легочной паренхимы. Необходима миорелаксация, особенно при высоком давлении в дыхательных путях. Эта мера повышает эффективность искусственного дыхания, поскольку улучшается растяжимость грудной клетки и снимается напряжение. Характеристики механической вентиляции: большая частота дыхания (до 150/мин); низкое давление в дыхательных путях в конце выдоха (если только нет сопутствующего поражения легочной паренхимы); соотношение между вдохом и выдохом меньше единицы, чтобы избежать застоя воздуха в легких при высокой частоте дыхания.

Лекарственная терапия. Если с помощью дыхания 100% кислородом не удается поднять РаО2 до 80 мм рт. ст., показано применение сосудорасширяющих средств. Наиболее широко с этой целью используют толазолин, антагонист альфа-адренорецепторов с гистаминоподбным действием. После одномоментного внутривенного введения нагрузочной дозы 1-2 мг/кг продолжают инфузию препарата. Опубликованные данные об эффективности толазолина разноречивы. Выживаемость новорожденных с персистирующей легочной гипертензией, в лечении которых использовался толазолин, составила 30-60%; средняя выживаемость, определенная на основании кумулятивных данных, равнялась 54%. Однако частота осложнений составила 70%. Главными среди них были системная гипотензия, олигурия и желудочно-кишечное кровотечение.

Среди прочих вазодилататоров при гипертензии новорожденных применяли хлорпромазин, нитропруссид натрия, простациклин и тубокурарин.