1. Наявність “конфліктної ситуації”.

       За статистичними даними резус-несумісність матері і плода зустрічається в середньому у 9,5-13% випадків, а частота виникнення ГХН складає 0,3-0,7%.

 Поєднання О(І) групи крові у матері та А(ІІ) або В(ІІІ) у дитини спостерігається у 15% вагітних, але лише у кожного п’ятого новонародженого з такою комбінацією груп крові розвивається ГХН.

2.Попередня (тобто, до запліднення) сенсибілізація організму вагітної.

ГХН за резус-фактором рідко розвивається при першій вагітності, що пов’язано:

► зі станом фізіологічної імуносупресії,

►  малою кількістю еритроцитів плода, які здатні проникати до кровотоку матері, при фізіологічній вагітності ,

►  утворенням спочатку резус-антитіл, що відносяться до класу імуноглобулінів класу М, що не проникають через плаценту.

 Після пологів, коли відбувається трансплацентарна трансфузія крові плода (в середньому 3-4 мл), та зникає стан імуносупресії відбувається активний синтез антитіл. Саме тому введення екзогенних резус-антитіл у складі D-імуноглобуліну протягом 24-72 годин після пологів або аборту є ефективним методом профілактики ГХН.

 Чинники попередньої сенсибілізації при резус-конфлікті:

Ø  Вагітність, особливо у випадку ускладненого перебігу (позаматкова, викидень, аборт, загроза переривання, відшарування плаценти, пізній гестоз та ін.).

Ø  Гемотрансфузія несумісної за еритроцитарними антигенами крові.

Сенсибілізація після першої вагітності відбувається у 10% резус-негативних жінок резус-позитивним плодом, а ризик імунізації після наступних вагітностей резус-позитивним плодом збільшується ще на 10%.

На відміну від резус-ГХН АВО-конфлікт може розвиватися вже після першої вагітності внаслідок того, що антигени А і В не є еритроцит-специфічними і досить широко розповсюджені у природі. Не виключено, що гетероспецифічній вагітності може передувати сенсибілізація жінки вакцинами, лікувальними сироватками, бактеріями (що містять антигени А і В), а також спермою.

1. Підвищення проникності плаценти.

Частота імунізації вагітної залежить від об’єму трансплацентарної трансфузії, тобто від кількості еритроцитів плода, які містять конфліктний антиген. Трансплацентарні геморагії, що перевищують 4-5 мл фетальної крові, спостерігаються при пізніх гестозах, важкої фето-плацентарній недостатності, загрозах переривання вагітності. Сприяють ізосенсибілізації соматичні та інфекційні захворювання матері.

1. Генотипові та структурні особливості еритроцитарних антигенів.

Еритроцити дітей, батьки яких є гомозиготами (DD) мають більш виражені антигенні властивості, ніж еритроцити дітей, які отримали D-антиген від батьків –гетерозигот.

Сумісність крові матері і плода за іншими еритроцитарними антигенами.

 Якщо резус-негативна вагітна і резус-позитивний плід несумісні за системою АВО, організм матері в деякі мірі захищений від ізосенсибілізації за рахунок видалення резус-позитивних еритроцитів з її кровотоку внаслідок дії α- або β-аглютинінів.

Підвищення реактивності організму матері і здатності до утворення антитіл.

 У резус-сенсибілізованих жінок відмічається збільшення кількості В-лімфоцитів і Т-хелперів та зменшення - Т-супресорів. В патогенезі найбільш важкої форми ГХН – набрякової основне значення має гіперреактивність Т-клітинного імунітету матері.

Патогенез

1. Проникнення еритроцитарного антигену з крові плода в кров матері (фетоматеринська трансфузія), особливо у разі порушення цілості ворсин хоріону.

2. Продукція специфічних антитіл за умови попередньої сенсибілізації: неповних резус-антитіл (блокуючих і аглютинуючих) або імунних анти-А- та анти-В-антитіл (аглютинінів і гемолізинів), які належать до класу ІgG, і можуть проникати через плаценту до плода.

3. Проникнення імунних антитіл з кровотоку матері до крові плода та утворення комплексу антиген-антитіло. Якщо антитіла (це стосується резус-антитіл) уражують плід протягом більшої частини вагітності, то розвивається внутрішньоутробна мацерація плода, набрякова або тяжка вроджена жовтянична форми ГХН. У разі проникнення антитіл під час пологів розвивається післяпологова жовтянична або анемічна форми ГХН. Відсутність вроджених форм ГХН за системою АВО пояснюється наявністю природних α- β-аглютинінів, які елімінують еритроцити плода з кровотоку матері, а більш легкий перебіг – недостатнім розвитком А- і В-рецепторів на еритроцитах при народженні, що знижує їх аглютинабельність і ступінь гемолізу.

4. Патологічний гемоліз еритроцитів, що здійснюється у макрофагах печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку в результаті дії неповних антиеритроцитарних антитіл на мембрани еритроцитів.

5. Розвиток патологічної гіпербілірубінемії на тлі підвищеного гемолізу еритроцитів та недостатності ензимної функції печінки. У більшості дітей в перші 4-5 днів домінує вміст непрямого білірубіну, але з 5-6 дня у деяких новонароджених може підвищуватись рівень і прямого. Що пов’язано з розвитком синдрому згущення жовчі та недостатності білірубін екскреторної функції печінки.

6. Білірубінова енцефалопатія. Виникає при концентрації НБ у плазмі крові доношених новонароджених близько 340 мкмоль/л. У недоношених небезпечним рівнем є 256-270 мкмоль/л, а за наявності факторів ризику – близько 155-170 мкмоль/л. НБ призводить до ушкодження базальних гангліїв, гіпокампу, мигдаликів мозочка, деяких ядер зорового горба тощо. Токсична дія НБ на нейрони полягає в зменшенні активності аденілатциклази, АТФ-ази, що порушує функції мембран. Крім того, відмічається ураження механізмів окісного фосфоритування, зменшується енергетичний потенціал клітин з їх наступним некрозом.

Фактори ризику білірубінової енцефалопатії:

► недоношеність і низька маса при народженні,

► гіпоксія,

► гіперосмолярність,

► інфекція,

► гіпотермія,

► гіпоальбумінемія,

► тяжка анемія,

► внутрішньочерепні крововиливи.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГХН