МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ Затверджено”

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 2

Завідувач кафедрою педіатрії №2,

член-кореспондент НАМН України,

д.м.н., професор Волосовець О.П.

„____”__________________ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль № 1	Неонатологія, хвороби системи крові та ендокринної системи у дітей
Змістовний модуль № 1	Неонатологія
Тема заняття	Гемолітична хвороба новонароджених
Курс	5
Факультет	ІІ медичний

2015

І. Актуальність теми:

За даними ВООЗ частота випадків на гемолітичну хворобу новонародженого

( ГХН) у теперішній час складає не менше ніж 5-6 випадків на 1000 новонароджених.
Актуальність даної проблеми визначається тим, що у дітей, які перенесли тяжкі форми ГХН , є високий ступінь ризику ураження органів слуху, затримки психомоторного та емоційного розвитку, екстрапірамідних рухових розладів, зниження пам’яті та інтелекту. Більшість з цих дітей хворіють на анемію та схильні до гострих інфекційних та алергічних захворювань.

ІІ. Конкретні цілі:

Студент повинен знати:

- основні етапи обміну білірубіну, особливості обміну білірубіну в перінатальному періоді;

- причини розвитку та патогенез гемолітичної хвороби новонароджених;

- методи діагностики та диференціальної діагностики;

- основні клінічні прояви гемолітичної хвороби новонароджених;

- принципи консервативного лікування;

- показання до ОЗПК;

- вимоги до донорської крові;

- основні етапи ОЗПК;

- організацію диспансерного спостереження за дітьми, які перехворіли гемолітичною хворобою новонароджених;

- профілактичні засоби.

Студент повинен вміти:

- оцінити стан здоров’я новонародженого;

- вміти проводити діагностику до пологів та до пологову діагностику гемолітичної хвороби новонародженого;

- оцінити результати лабораторних досліджень;

- поставити і сформулювати діагноз згідно класифікації;

- визначити тактику лікування і показання до замінної гемотрансфузії;

- знати ускладнення і профілактику резус-сенсибілізації;

- визначити погодинний приріст білірубіну;

- вміти замовити необхідну кров для операції замінного переливання при гемолітичній хворобі;

- провести визначення групи та Rh-фактору крові;

- провести діагностичні проби на сумісність при гемотрансфузії.

Зміст теми

Етіологія

У теперішній час відомо 14 основних еритроцитарних групових систем, які поєднують більше ніж 100 антигенів, що здатні викликати утворення антитіл.

Однак ГХН звичайно розвивається у зв’язку із ізосенсибілізацією антигенами системи резус або груповими аглютиногенами системи АВО і зрідка (5% випадків) за іншими антигенними системами (внаслідок меншої імуногенності) – Lewis (Le), Kell (K), Duffi (Fy), Kidd (Ik) тощо.

Система резус складається з 6 основних антигенів, які позначаються за номенклатурою K. Landsteiner i A. Wiener (1941) – Rh/, hr/, Rhо, hrо, Rh//, hr//, а за номенклатурою R. Fischer i R. Race (1944-1947) – С, с, D, d, Е, е. Найбільш активним серед антигенів системи резус є антиген Rhо (D), наявність якого і визначає резус-належність людини.

D-антиген – це ліпопротеїн, що розташований на внутрішній поверхні мембрани еритроцитів, тоді як АВ-антигени – на зовнішній. Він успадковується за домінантним типом та з’являється на 8-10 тижні гестації.

Групові аглютиногени системи АВО містять наступні ізоантигени: А1, А2, А3, А4, А5, А6, В, О, Н.

Особливості обміну білірубіну у новонароджених

Ø Головним джерелом білірубіну у новонароджених, як і у дорослих, є гемоглобін зруйнованих еритроцитів, але в неонатальний період значним може бути його утворення з нееритроцитарних джерел гемоглобіну (цитохроми, каталаза, міоглобін), що найчастіше відбувається у разі важкої асфіксії, інфекційних захворювань,

Ø Скорочення життя еритроцитів, що містять НbF, особливо помітне на першому тижні життя, пов’язано з особливостями метаболічних процесів (підвищення активності деяких ферментів гліколізу), зниженням антиоксидантної системи, енергодефіцитом.

Ø Гемоглобін зруйнованих еритроцитів захоплюється клітинами РЕС, здебільшого печінки і селезінки, де відбувається розщеплення гемоглобіну під впливом гемоксигенази і перехід у вердоглобін, потім від останнього відщеплюється залізо, глобін і утворюється білівердин, який за участю ферменту білівердинредуктази перетворюється на білірубін (непрямий). У новонароджених утворюється білірубіну в 2-3 рази більше, ніж у дорослого.

Ø НБ дифундує в кров, де зв’язується з альбуміном у співвідношенні 2:1. У такий формі НБ не проникає через гематоенцефалічний бар’єр (за винятком тих випадків, коли останній ушкоджений в результаті важкої асфіксії, внутрішньочерепних крововиливів, нейроінфекції). Зниженню стійкості альбумін-білірубінового комплексу сприяють гіпоксія, ацидоз, дегідратація, гіпотермія, а також конкуруючі за зв’язок з альбуміном деякі чинники.

Ø Зв’язаний з альбуміном білірубін транспортується до клітин печінки, переноситься за участю АТФ-ази мембран до внутрішнього середовища.

Ø В гепатоцитах НБ зв’язується з цитоплазматичними білками лігандину, рівень яких значно нижчий, ніж у дорослих. Потім переноситься до мікросом ендоплазматичного ретикулуму і там з’єднується з глюкуроновою кислотою під впливом уридинфосфатглюкурунілтрансферази (активність якої знижена особливо у недоношених дітей), внаслідок чого утворюється монобілірубінглюкуронід. Численні субстрати є конкурентами білірубіну за зв’язок з глукуроновою кислотою (стероїдні гормони, вікасол, анальгін, деякі антибіотики).

Ø У жовчних капілярах 2 молекули моноглукуроніду з’єднуються і утворюють білірубіндиглюкуронід (прямий білірубін), який частково виділяється з калом у новонароджених без змін, а у дорослих – у вигляді стеркобіліна. Незначна частина білірубіну захоплюється зірчастими ретикулоендотеліоцитами і виділяється у вигляді уробіліну з сечею. У зв’язку з підвищеною активністю β-гіалуронідази у травному каналі у новонароджених НБ повторно утворюється із диклюкуронідів і реабсорбується .

Патогенез

1. Проникнення еритроцитарного антигену з крові плода в кров матері (фетоматеринська трансфузія), особливо у разі порушення цілості ворсин хоріону.

2. Продукція специфічних антитіл за умови попередньої сенсибілізації: неповних резус-антитіл (блокуючих і аглютинуючих) або імунних анти-А- та анти-В-антитіл (аглютинінів і гемолізинів), які належать до класу ІgG, і можуть проникати через плаценту до плода.

3. Проникнення імунних антитіл з кровотоку матері до крові плода та утворення комплексу антиген-антитіло. Якщо антитіла (це стосується резус-антитіл) уражують плід протягом більшої частини вагітності, то розвивається внутрішньоутробна мацерація плода, набрякова або тяжка вроджена жовтянична форми ГХН. У разі проникнення антитіл під час пологів розвивається післяпологова жовтянична або анемічна форми ГХН. Відсутність вроджених форм ГХН за системою АВО пояснюється наявністю природних α- β-аглютинінів, які елімінують еритроцити плода з кровотоку матері, а більш легкий перебіг – недостатнім розвитком А- і В-рецепторів на еритроцитах при народженні, що знижує їх аглютинабельність і ступінь гемолізу.

4. Патологічний гемоліз еритроцитів, що здійснюється у макрофагах печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку в результаті дії неповних антиеритроцитарних антитіл на мембрани еритроцитів.

5. Розвиток патологічної гіпербілірубінемії на тлі підвищеного гемолізу еритроцитів та недостатності ензимної функції печінки. У більшості дітей в перші 4-5 днів домінує вміст непрямого білірубіну, але з 5-6 дня у деяких новонароджених може підвищуватись рівень і прямого. Що пов’язано з розвитком синдрому згущення жовчі та недостатності білірубін екскреторної функції печінки.

6. Білірубінова енцефалопатія. Виникає при концентрації НБ у плазмі крові доношених новонароджених близько 340 мкмоль/л. У недоношених небезпечним рівнем є 256-270 мкмоль/л, а за наявності факторів ризику – близько 155-170 мкмоль/л. НБ призводить до ушкодження базальних гангліїв, гіпокампу, мигдаликів мозочка, деяких ядер зорового горба тощо. Токсична дія НБ на нейрони полягає в зменшенні активності аденілатциклази, АТФ-ази, що порушує функції мембран. Крім того, відмічається ураження механізмів окісного фосфоритування, зменшується енергетичний потенціал клітин з їх наступним некрозом.

Фактори ризику білірубінової енцефалопатії:

► недоношеність і низька маса при народженні,

► гіпоксія,

► гіперосмолярність,

► інфекція,

► гіпотермія,

► гіпоальбумінемія,

► тяжка анемія,

► внутрішньочерепні крововиливи.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГХН

Вид	Клінічна форма	Ступінь тяжкості	Ускладнення
АВО Rh За іншими антигенами	Анемічна Жовтянична Набрякова	Легка Середньої тяжкості Тяжка	Білірубінова енцефалопатія Токсичний гепатит Синдром згущення жовчі та ін.

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГХН

Ø Фототерапія (під впливом світла довжиною хвилі 400-500 нм починаються три типи фотохімічних реакцій – фотоізомерізація, структурна ізомеризація, фотоокиснення, унаслідок чого утворюються менш токсичні ізомери НБ),

Ø інфузійна терапія (розчин глюкози) – з метою достатньої гідратації та дезинтоксикації,

Ø індуктори мікросомальних ферментів печінки (фенобарбітал у дозі 5-8 мг/кг на добу),

Ø ентеросорбенти (ентеросгель в дозі 1-1,5 г/кг/добу) – з метою сорбції білірубінових пігментів у кишечнику,

Ø поліпшення функції печінки (есенціале, ліпостабіл, ліпоєва кислота, гепар-композитум, хепель),

Ø мембраностабілізуючі препарати (токоферолу ацетат в дозі 3-5 мг/кг).

Ø сандоглобулін (Sahulze-Wisserman, Marsan), який блокує антигенні детермінанти еритроцитів і макрофагів, запобігаючи негативному впливу на них материнських антитіл (доза - 500 мг/кг).

На сьогодні немає науково-доказової бази для рутинного застосування медикаментозних препаратів в лікуванні неонатальної жовтяниці (наказ МОЗ України № 255 від 27.04.2006 р. “Про затвердження клінічного протоколу надання неонатологічної допомоги дітям “Жовтяниця новонароджених”).

Вимоги до донорської крові

Ø Для ЗПК необхідно використовувати кров, заготовлену не пізніше 3-х останніх діб. В виключних випадках можна використовувати кров, заготовлену не пізніше 5-и діб.

Ø Кров повинна бути обстежена на наявність збудників гепатиту В та С, ВІЛ, сифілісу (реакція Вассермана).

Ø При резус-конфлікті донорська кров повинна бути одногрупною з кров’ю дитини, резус-негативна.

Ø При АВ0-несумісності необхідна еритроцитарна маса або відмиті еритроцити 0(1) групи, ресуспензовані у плазмі АВ(1V) групи чи в плазмі, одногрупній з кров’ю дитини у співвідношенні 2:1 (у випадку вираженої анемії) або 1:1.

Просте ЗПК.

1. Донорська кров вводиться в кількості, що дорівнює двом ОЦК новонародженого, який складає 80-85 мл/кг у доношених і 90-95 мл/кг у недоношених. Кількість еритромаси (мл)=(загальний об’єм для ОЗПК х 0,5 – бажаний Ht) / 0,7 – Ht еритромаси. Кількість плазми = загальний об’єм для ОЗПК – об’єм еритромаси. Температура крові при переливанні повинна бути 37 ºС.

2. Покласти дитину на спину під джерело тепла, надійно зафіксувати її кінцівки.

3. Ввести катетер в пуповинну вену на глибину до отримання зворотного току крові. Зафіксувати катетер.

4. Повторно перевірити придатність крові донора для переливання (дата заготовки, група, стан флакона, колір сироватки). Перевірити сумісність плазми хворого з кров’ю донора, провести біологічну пробу. За сумісності крові почати ЗПК.

5. Послідовно виводити кров дитини та вводити донорську кров рівними об’ємами (5-20 мл в залежності від маси тіла). Швидкість введення крові: 3-4 мл/хв.

6. Після кожних введених 100 мл крові необхідно повільно ввести 2 мл 10% розчину глюконату кальцію.

7. В першій та останній порції виведеної крові визначити рівень загального білірубіну.

Двооб’ємне ізоволюметричне ЗПК

Проводиться з одночасним використанням двох судин, як правило, пупкової вени для інфузії крові і пупкової артерії для забору. Такий спосіб показаний, коли коливання об’єму циркулюючої крові можуть викликати або збільшити серцеву недостатність (у разі водянки плода).

Різниця з попереднім методом полягає в тому, що одна система з донорською кров’ю підключається до катетера, введеного в пупкову вену, друга – до катетера, введеного в пупкову артерію, з якої кров від дитини збирається у флакон. При цьому швидкість введення і виведення крові повинні бути рівними.

Ускладнення ЗПК

Ø Інфекційні.

Ø Судинні.

Ø Коагулопатії.

Ø Електролітні порушення.

Ø Гіпоглікемія.

Ø Некротизуючий ентероколіт.

ПРОФІЛАКТИКА ГХН

Специфічна профілактика резус-імунізації проводиться шляхом введення анти-D-імуноглобуліну всім резус-негативним жінкам, яким було зроблено аборт, а також породіллям, які не мають антитіл і народили резус-позитивних дітей, у перші 72 години внутрішньом’язово в дозі 200-300 мкг.

Механізм його дії:

o гальмування активного імунітету матері за рахунок пасивної імунізації;

o руйнування та елімінація еритроцитів плода, що проникли під час пологів.

Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тестові завдання:

За умови якої комбінації групи крові та резус-належності матері і дитини можливий розвиток ГХН?

А. Мати А(ІІ) резус(-), дитина О(І) резус (+).

Б. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина А(ІІ) резус (-).

В. Мати О(І) резус (+), дитина О(І) резус (-).

Г. Мати А(ІІ) резус (+), дитина О(І) резус (-).

Д. Мати В(ІІІ) резус (+), дитина О(І) резус (+).

На якому тижні гестації з’являється антиген D?

А. 4-6

Б. 6-8

В. 8-10

Г. 10-12

Д. 12-14

3. Яка особливість білірубінового обміну є характерною для новонароджених?

А. Зруйновані еритроцити є єдиним джерелом білірубіну.

Б. Гемоліз еритроцитів знижений.

В. Утворення білірубіну підвищено.

Г. Підвищений рівень лігандину.

Д. Знижена активність ентерогепатичної циркуляції.

4. Чому ГХН за АВО-системою може розвиватися у дитини, яка народжена при перший вагітності?

А. Анти-А і анти-В антитіла мають меншу молекулярну масу ніж анти-резус антитіла і легко проникають через плаценту.

Б. Внаслідок проникнення через плаценту природних α і β-аглютинінів матері, яка має групу крові О(І).

В. Більшість жінок, які мають групу крові О(І), сенсибілізовані до запліднення у зв’язку з тим, що антигени А і В не є еритроцит-специфічними.

Г. Антигени А і В більш імуногенні ніж антиген D.

Д. Всі відповіді вірні.

5. При який концентрації непрямого білірубіну в крові виникає ризик розвитку білі рубінової енцефалопатії, починаючи з 3-ї доби життя (мкмоль/л)?

А. 100

Б. 240

В. 300

Г. 340

Д. 400

6. Який показник є характерним для вродженої жовтяничної форми ГХН?

А. Гемоглобін при народженні 200 г/л

Б. НБ пуповидної крові 100 мкмоль/л.

В. Загальний білок 40 г/л.

Г. Асцит.

Д. Блідість шкіри, яка з’являється наприкінці першого тижня життя

7. Який показник характерний для важкого ступеню ГХН?

А. Нb в першу добу життя – 90 г/л.

Б. Hb в першу добу життя – 160 г/л.

В. НБ пуповинної крові – 50 мкмоль/л.

Г. НБ пуповинної крові – 100 мкмоль/л.

Д. НБ пуповинної крові – 130 мкмоль/л.

8. Який метод використовують для антенатальної діагностики ГХП?

А. Кардіотокографія.

Б. Визначення біофізичного профілю плода.

В. Амніоцентез та визначення співвідношення лецитину та сфінгомієліну в навколоплідних водах.

Г. Ультразвукове дослідження.

Д. Аускультація серцебиття плода.

9. Який показник є показанням для проведення операції замінного переливання крові новонародженим із ГХН за системою резус?

А. Нb в першу добу життя – 120 г/л.

Б. НБ пуповинної крові – 70 мкмоль/л.

В. Погодинний приріст – 5 мкмоль/л/год.

Г. НБ наприкінці першої доби життя – 100 мкмоль/л.

Д. НБ наприкінці другої доби життя – 200 мкмоль/л.

10. Яку донорську кров використовують для операції замінного переливання крові новонародженому з ГХН, якщо у матері група крові А(ІІ) резус (-), а у дитини група крові О(І) резус (+)?

А. А(ІІ) резус (-)

Б. О(І) резус (-)

В. О(І) резус (+)

Г. А(ІІ) резус (+)

Д. Ермаса О(І) резус (+) і плазма АВ(ІУ).

№ тесту	Правильні відповіді
1	А
2	В
3	В
4	В
5	Г
6	Б
7	А
8	Г
9	А
10	Б

Ситуаційні завдання:

Завдання 1. У доношеного новонародженого від 2-ї вагітності (перша закінчилась викиднем) 1-х пологів матері, яка має резус-негативну належність крові, при народженні відмічається субіктеричний відтінок шкіряних покривів. План обстеження ?

Еталон відповіді: Визначення групи крові і резус належності матері і дитини, клінічний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, визначення рівня білірубіну сироватки крові у динаміці з підрахунком погодинного приросту, пряма проба Кумбса у дитини та непряма у матері.

Завдання 2. У недоношеної дитини масою 3100 г від ІV-ї вагітності 3-х пологів на 34-35 тижні матері з групою крові О(І) резус-негативною приналежністю під час первинного огляду відмічається важкий стан: виражена блідість шкіряних покривів, універсальний набряк, гепатоспленомегалія, тахікардія. В анамнезі у матері: 2 медаборти, у попередньої дитини діагностовано ГХН, титр анти резус-антитіл 1: 1028. Загальний білірубін пуповидної крові 35 мкмоль/л, гемоглобін – 85 г/л, група крові О(І), резус-позитивна належність. Попередній діагноз? Тактика?

Еталон відповіді: ГХН, резус-конфлікт, набрякова форма. Недоношеність (ГВ - Показано проведення ОЗПК, двооб’ємне ізоволюметричне донорською кров’ю терміном заготовлення не більше 3-х діб О(І) групи резус-негативної належності у кількості 2 ОЦК: 2 х 95 х 3,1 = 500 мл.

Завдання 3. У доношеного новонародженого масою 2900 г від 1-ї вагітності 1-х фізіологічних пологів матері, яка має 0(І) групу крові резус-позитивну належність, наприкінці 1-ї доби життя з’явилась жовтяниця, непрямий білірубін у динаміці підвищився за 12 годин від 140 мкмоль/л до 280 мкмоль/л, рівень гемоглобіну становить 130 г/л. Група крові дитини В(ІІІ), резус-позитивна належність. Попередній діагноз? Обгрунтування необхідності ОЗПК? Яку кров та в якому об’ємі треба використовувати при операції?

Еталон відповіді: ГХН, АВО-конфлікт, жовтянична форма, середнього ступеню важкості. Показання: анемія – 130 г/л, погодинний приріст білірубіну – більше 10 мкмоль/л, рівень НБ – 280 мкмоль/л згідно зі шкалою Полачека. Треба замовити для операції донорську кров терміном заготовлення не більше 3-х діб в об’ємі 2 ОЦК, що дорівнює 2 х 85 х 2,9 = 500 мл, з них еритромаси О(І) резус позитивної належності 250 мл та плазми АВ(ІУ) або В(ІІІ) 250 мл.

Завдання 4. У вагітної (вагітність друга) з резус-негативною належності протягом другого триместру відмічається стрибаючий титр антитіл від 1:8 до 1:124. Додаткові методи обстеження з метою діагностики ГХП? Методи антенатального лікування?

Еталон відповіді: Обстеження: Дослідження оптичної щільності амніотичної рідини, ультразвукове дослідження дозволяє виявити набряк плода, ознаками якого є подвійний контур голови, збільшення товщини шкіри довкола грудної клітини, черевної порожнини і кінцівок плода, плацентомегалія (товщина плаценти 6 см і більше ), багатоводдя (амніотичний індекс більше ніж 24 см). Метод фетальної трансфузії. Методи лікування: плазмаферез, специфічна імуносорбція та екстракорпоральна гемосорбція, дострокові пологи (у термін 37-38 тижнів гестації).

Рекомендована література