Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Наименование лечебного учреждения________________________________ _______________
Дата и время поступления_________________________________________________________
Дата и время выписки_____________ _______________________________________________
Отделение____________ ______________ палата _____________________________________
Переведен в отделение ___________________________________________________________
Проведено койко-дней ___________________________________________________________
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_______________ Резус-принадлежность _________________________________
Побочное действие лекарств _______________________________________________________
_____________________________________________________________
название препарата и характер побочного действия
ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО ________________________________________________
____________________________________________________________________________
Пол ______________
Возраст__________________
Постоянное место жительства _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место работы, профессия или должность
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Кем направлен больной _________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_______________ часов
после начала заболевания, получения травмы ; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНО:
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:
Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Рост__________
Вес__________________________ Должный вес__________
Температура _______________
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ:
Влажность________________________
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты: расчёсы, опрелости, пролежни (указать локализацию)_______
Отёки да (локализация)_____________ НЕТ_________
Сыпь ДА (локализация, характер)____________ НЕТ____
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Деформация скелета ДА_____________________ НЕТ_________
Функция суставов : сохранена, нарушена (указать локализацию)
__________________________________________________________________
ЛИМФОУЗЛЫ:
Увеличены ДА_________________________ НЕТ_________
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА;
Число дыхательных движений________
Дыхание (глубокое, поверхностное); ритмичное ДА________ НЕТ
Характер одышки : экспираторная, инспираторная, смешанная.
Характер мокроты гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах.
Аускультация лёгких:
Дыхание (подчеркнуть): везикулярное, жёсткое, ослабленное,
Хрипы ; наличие, отсутствие (характеристика, локализация)__________________
__________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульс (характеристика, качества)______________________________
АД на двух руках: левая_______ правая____________
Аускультация: тоны звучные , приглушены (подчеркнуть)
Шумы: ДА___________________ НЕТ____________
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
Глотание: нормальное, затруднено
Состояние зубов: кариес, отсутствие зубов____________________________
Съёмные зубные протезы ДА_________ НЕТ____________
Язык обложен ДА_________ НЕТ____________
Запах изо рта________________________
Характер рвотных масс____________________
Характер стула________________________
Живот увеличен в объёме ДА (метеоризм, асцит, ожирение)______________ НЕТ______
Болезненность при пальпации ДА (локализация)_________________ НЕТ______
Напряжён ДА__________________________________ НЕТ__________
Аускультация живота______________________________________
МОЧЕВЬЩЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, энурез
Цвет мочи: обычный, изменён («пива», «мясных помоев»)
Прозрачность ДА_____________ НЕТ________________
Суточное количество мочи (подчеркнуть) анурия, олигоурия, полиурия, норма.
Симптом Пастернацкого______________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Видимое увеличение щитовидной железы ДА__________НЕТ __________
Экзофтальм ДА_______ НЕТ____________
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Молочные железы: размеры________________
Асимметрия ДА______________ НЕТ________________
Пальпация молочных желёз: деформация ДА________ НЕТ_______________
Наружный осмотр половых органов (патологические изменения)___________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Нарушение походки ДА____________ НЕТ__________________
Нарушение произвольных движений (подчеркнуть) парезы , атаксии , нарушение равновесия, координации , насильственные движения
Нарушения функции черепных нервов ДА__________ НЕТ__________________
Парезы ДА _______________ НЕТ ________________________________
Гиперкинезы ДА____________ НЕТ ___________________________
Мозжечковая атаксия ДА___________ НЕТ_______________
Симптомы паркинсонизма ДА_________ НЕТ________________
Нарушения речи (подчеркнуть) дизартрия, моторная афазия, сенсорная афазия Нарушение чувствительности (указать вид и тип) болевой, температурной и.т.д.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Жалобы пациента в настоящий момент:_________________________________________
С какого времени считает себя больным________________________________
С чем связывает своё заболевание_____________________________________
Последнее ухудшение ________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции ___________________________________
____________________________________________________________________
ФАКТОРЫ РИСКА:
Аллергоанамнез___________________________________________________
Наследственность ___________________________________________________
Курение да, нет _____________________________________________________
Алкоголь умеренно, избыточно, нет
Наркотики ________________________________________________________
Гиподинамия _______________________________________________________
Ожирение __________________________________________________________
Частые стрессовые ситуации в семье или на работе _______________________
Профессиональные вредности (перечислить) ___________________________
__________________________________________________________________
ПИТАНИЕ
Аппетит сохранён, повышен, понижен
Соблюдение режима питания да, нет
Преобладание в рационе питания острой, жирной, жареной, растительной, мясной, молочной, мучной пищи ____________________________________
Блюда, напитки __________________________________________________
Суточное потребление жидкости ___________________________________
СПОСОБНОСТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО
Двигаться ________________________________
Умываться _______________________________
Пользоваться туалетом _______________________________
Питаться ________________________________
Готовить пищу ___________________________
Одеваться ________________________________
Делать инъекции (для больных диабетом) _______________________________
Вести домашнее хозяйство ____________________________________________
Читать и писать ______________________________________________________
Общаться ____________________________________________________________
Нарушение зрения ____________________________________________________
Нарушение памяти ____________________________________________________
Нарушение внимания _________________________________________________
РЕСУРСЫ ЖИЗНЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ:
Адаптация к болезни, игнорирование, недооценка тяжести состояния погружение и уход в болезнь
Отношение к религии да, нет ___________________________________________
Поддержка семьи да, нет
Поддержка пациента вне семьи (указать кто это) ___________________________
Результаты дополнительных методов исследования
(указать отклонения от нормы)____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть)
1.Дышать
2. Есть
3.Пить
4.Выделять
5.Спать, отдыхать
6.Быть чистым
7.Одеваться, раздеваться
8.Поддерживать температуру
9.Быть здоровым
10.Избегать опасности
11.Двигаться
12.Общаться
13.Иметь жизненные ценности
14.Играть, учиться, работать.
_____________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ (приоритетные подчеркнуть)
| Дата | Настоящие | Потенциальные |
| Дата | Приоритетная сестринская проблема | |
|
| ||
| Цели | ||
| Краткосрочные | Долгосрочные | |
|
| ||
ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| Независимые сестринские вмешательства | Дата | Реализация | Оценка |
ВРАЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Индивидуальные планы оценки лекарственных средств, применяемых для лечения пациента.
| № п/п | Назначенный препарат | Доза и путь введения | Возможный побочный эффект | Наблюдение побочного эффекта у пациента |
Совместимость назначенных препаратов:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК Фамилия, имя, отчество больного
| ДАТА | ||||||||||||
| Дни в стационаре | ||||||||||||
| Сознание: ясное | ||||||||||||
| Расстроенное | ||||||||||||
| Отсутствует | ||||||||||||
| СОН: нормальный | ||||||||||||
| Нарушен | ||||||||||||
| НАСТРОЕНИЕ | ||||||||||||
| КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: без изменений | ||||||||||||
| Опрелости | ||||||||||||
| Расчёсы | ||||||||||||
| Отёки | ||||||||||||
| Цианоз | ||||||||||||
| Желтушность | ||||||||||||
| ТЕМПЕРАТУРА | ||||||||||||
| ДЫХАНИЕ: ЧДД | ||||||||||||
| Кашель | ||||||||||||
| Одышка | ||||||||||||
| Мокрота | ||||||||||||
| ПУЛЬС: частота | ||||||||||||
| Аритмия | ||||||||||||
| АД | ||||||||||||
| ЖИВОТ: мягкий | ||||||||||||
| Вздут | ||||||||||||
| Напряжен | ||||||||||||
| ПРИЕМ ПИЩИ самостоятельный | ||||||||||||
| Требуется помощь | ||||||||||||
| ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ: стул | ||||||||||||
| Мочеиспускание болезненное | ||||||||||||
| Затруднённое | ||||||||||||
| Недержание | ||||||||||||
| Суточный диурез | ||||||||||||
| БОЛЬ: без изменения | ||||||||||||
| Ослабление | ||||||||||||
| Усиление | ||||||||||||
| Личная гигиена самостоятельно | ||||||||||||
| Требуется помощь | ||||||||||||
| Купание (душ. ванна) | ||||||||||||
| ВЕС | ||||||||||||
| ОСЛОЖНЕНИЯ при введении лекарств общие | ||||||||||||
| Местные | ||||||||||||
| ПОСЕТИТЕЛИ |
Дата: 2019-02-02, просмотров: 244.