История болезни
Соловьева Артема Андреевича,
дата рождения: 18.05.2001г., возраст: 12 лет
Клинический диагноз:
Основной: Закрытый неполный перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением под углом по типу «зеленой ветки».
Осложнения: нет.
Сопутствующий: нет.
Куратор: студентка 4 курса
педиатрического факультета
группы № 4
Иванова Л.В.
Ярославль, 2014
Паспортная часть:
1. ФИО: Соловьев Артем Андреевич
2. Дата рождения: 18.05.2001г., возраст: 12 лет
3. Домашний адрес: г.Ярославль, ул.Гагарина 45-59
4. Сведения о родителях: мама: Соловьева Елена Федоровна-ИП
5. Дата поступления в клинику: 13.04.2014г.
6. Диагноз при поступлении: Закрытый перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети по типу «зеленой ветки».
7. Дата курации: 15.04.2014г.
Жалобы на момент поступления: на боли в левом предплечье и ограничение движений.
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Анамнез заболевания ( Anamnesis morbi ).
Считает себя больным с 13.04.2014г., когда около 20.00 на тренеровке по КУДО, упал с опорой на вытянутую левую руку. Сразу почувствовал резкую боль в левом предплечье и невозможность совершать движения. Обратились в травмпункт, где была выполнена рентгенография. Выставлен диагноз: Закрытый неполный перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением под углом по типу «зеленой ветки». После этого направлен в ОДКБ и был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение. В этот же день была сделана закрытая репозиция под общим обезболиванием и наложена гипсовая лонгета. В данный момент больной находится на стационарном лечении.
Анамнез жизни ( Anamnesis vitae ).
Рост и развитие соответственно возрасту. Профилактические прививки по возрасту. На «Д» учете не состоит. Аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает: ветряная оспа, ОРВИ. Операции: в 2012 году аппендэктомия. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Контактов с инфекционными больными не было.
Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Рост 149 см., вес 41 кг. Температура 36,6°С.
Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности, сыпи, рубцов нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпания отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, симметрично,равномерно. Толщина жировой складки ниже угла лопатки 1 см. Тургор тканей сохранен. Отеков нет.
При осмотре лимфатические узлы не видны. Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы до 0,5 см. в диаметре, овальной формы, безболезненные, мягкие, эластичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов ( затылочные, околоушные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные ) не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, симметрично, соответственно возрасту, тонус сохранен, мышечная сила достаточная. Болезненности при пальпации не определяется, уплотнения отсутствуют.
Форма костей правильная. Искривления позвоночника нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей и позвонков не наблюдается.
Суставы правильной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Движения в суставах активные и пассивные в полном объеме, свободные, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненны. Патологических изменений со стороны гортани нет, голос сохранен, осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки правильная, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Число дыханий 22 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное.
При пальпации грудная клетка безболезненна, податлива. Голосовое дрожание проводится умеренно, симметрично с обеих сторон.. Шум трения плевры не определяется.
Над всей перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Очаговых изменений перкуторного звука не определяется.
При топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек легких спереди и сзади:
| Справа | Слева | |
| Спереди | На 1,5 см выступает над серединой ключицы | На 1,5 см выступает над серединой ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Расположение нижних границ легких:
| Линии | правое легкое | левое легкое |
 срединно-ключичная
| VI ребро | |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация легких:
При аускультации над поверхностью легких определяется
везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Бронхофония над симметричными участками не изменена, с обеих сторон одинаково выслушивается невнятная, неразборчивая речь.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации области шеи щитовидная железа не определяется. Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие по мужскому типу соответствует возрасту.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании:
-жалоб на боли в левом предплечье и ограничение движений.
-данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 13.04.2014г., когда около 20.00 на тренеровке по КУДО, упал с опорой на вытянутую левую руку. Сразу почувствовал резкую боль в левом предплечье и невозможность совершать движения.
-местного статуса при поступлении: Левая верхняя конечность не иммобилизирована. Отмечается видимая деформация предплечья в нижней трети. Чувствительность в пальцах левой кисти сохранена. Капиллярный ответ на дистальной фаланге I пальца левой кисти 1 секунда. Движения в пальцах левой кисти сохранены.
-местного статуса на момент курации: Наложена гипсовая лонгета, фиксирующая левое предплечье от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов левой руки. Чувствительность выше и ниже наложенной лонгеты сохранена. Гиперемии, цианоза, отека нет.
Ставлю предварительный диагноз:
Основной: Закрытый неполный перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением под углом по типу «зеленой ветки».
Осложнения: нет.
Сопутствующий: нет.
План дополнительного обследования больного.
1. Общий анализ крови. (для дифференциальной диагностики, входит в общеклинический минимум)
2. Общий анализ мочи. (для дифференциальной диагностики, входит в общеклинический минимум)
3. Рентгенограмма левого предплечья в 2х проекциях.(для подтверждения диагноза)
Дневник курации.
| Дата | Течение болезни | Назначения |
| 15.04.14 | Состояние больного - удовлетворительное, жалоб активно не предъявляет. t=36,6°С .Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД=22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70. ЧСС=80 уд.в мин. Пульс ритмичный, 80 уд.в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. St.Loc: гипсовая лонгета не беспокоит, неврологических расстройств нет. | Режим: общий Стол А1 Рентгенограмма левого предплечья в 2х проекциях в гипсе (контроль) |
| 16.04.14 | Состояние больного без изменений, жалоб не предъявляет. t=36,7°С . Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД=20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=70 уд.в мин. Пульс ритмичный, 70 уд.в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. St.Loc: гипсовая лонгета не беспокоит, неврологических расстройств нет. | Режим: общий Стол А1 |
| 17.04.14 | Состояние больного удовлетворительное. T=36,6°С . Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД=20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=84 уд.в мин. Пульс ритмичный, 84 уд.в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. St.Loc: гипсовая лонгета не беспокоит, неврологических расстройств нет. | # |
Эпикриз.
Соловьев Артем Андреевич, 12 лет поступил в травматолого-ортопедическое отделение ОДКБ 13.04.14 с жалобами на боли в левом предплечье и ограничение движений. Из анамнеза заболевания известно, что 13.04.2014г., около 20.00 на тренеровке по КУДО, упал с опорой на вытянутую левую руку. Сразу почувствовал резкую боль в левом предплечье и невозможность совершать движения. Обратился в травмпункт, где была выполнена рентгенография. Выставлен диагноз: Закрытый неполный перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением под углом по типу «зеленой ветки». После этого направлен в ОДКБ и был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение. В этот же день была сделана закрытая репозиция под общим обезболиванием и наложена гипсовая лонгета, фиксирующая левое предплечье от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов левой руки.
Выставлен клинический диагноз:
Основной: Закрытый неполный перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением под углом по типу «зеленой ветки».
Осложнения: нет.
Сопутствующий: нет.
В настоящее время больной находится на стационарном лечении. После снятия гипса больному рекомендован курс физиотерапии (УВЧ), а также прохождение амбулаторного курса лечебной физкультуры и массажа. Прогноз благоприятный.
Список использованной литературы.
1. Лекции кафедры детской хирургии.
2. Хирургические болезни детского возраста. Т.2 (под ред. Ю.Ф. Исакова, 2004)
3. http://webmed.com.ua/
4. http://medcy.ru/
Дата окончания курации: 17.04.14
История болезни
Соловьева Артема Андреевича,
дата рождения: 18.05.2001г., возраст: 12 лет
Клинический диагноз:
Основной: Закрытый неполный перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением под углом по типу «зеленой ветки».
Осложнения: нет.
Сопутствующий: нет.
Куратор: студентка 4 курса
педиатрического факультета
группы № 4
Иванова Л.В.
Ярославль, 2014
Паспортная часть:
1. ФИО: Соловьев Артем Андреевич
2. Дата рождения: 18.05.2001г., возраст: 12 лет
3. Домашний адрес: г.Ярославль, ул.Гагарина 45-59
4. Сведения о родителях: мама: Соловьева Елена Федоровна-ИП
5. Дата поступления в клинику: 13.04.2014г.
6. Диагноз при поступлении: Закрытый перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети по типу «зеленой ветки».
7. Дата курации: 15.04.2014г.
Жалобы на момент поступления: на боли в левом предплечье и ограничение движений.
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Анамнез заболевания ( Anamnesis morbi ).
Считает себя больным с 13.04.2014г., когда около 20.00 на тренеровке по КУДО, упал с опорой на вытянутую левую руку. Сразу почувствовал резкую боль в левом предплечье и невозможность совершать движения. Обратились в травмпункт, где была выполнена рентгенография. Выставлен диагноз: Закрытый неполный перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением под углом по типу «зеленой ветки». После этого направлен в ОДКБ и был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение. В этот же день была сделана закрытая репозиция под общим обезболиванием и наложена гипсовая лонгета. В данный момент больной находится на стационарном лечении.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 225.
