Данные лабораторных и инструментальных исследований

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Общий анализ крови: от 12.10.18года

Показатель	Результаты	Норма	Ед.изм.
Гемоглобин	121	120-160	г/л
Эритроциты	4.18	3,8-4,5	106/мкл
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН)	313	2-32	Пг
Средний объем эритроцита (MCV)	86,0	80-97	Фл
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC)	345	300 - 380	г/л
Гематокрит	36,0	39,5-50,3	%
Тромбоциты	603	150-380	103/мкл
Средний объем тромбоцита	7,2	7,4 – 12,0	фл
Ширина распределения тромбоцитов по объему	13,3	10,0 – 20,0	фл
Лейкоциты	3,56	4,5 – 10,4	10*9/л
Нейтрофилы	71,4	40,8 – 70,39	%
Эозинофилы	2,5	0,5-5	%
Базофилы	2,2	0-1	%
Моноциты	3,1	3-11	%
Лимфоциты	12,6	19-37	%
Гранулоциты	61,7		%
Тромбокрит	0,58	0,15 – 0,40	%
СОЭ	2	2 - 20	Мм/час

Заключение: тромбоцитоз, лейкопения, лимфопения.

Биохимический анализ крови от 05.05.2018 года.

Показатель	Результат	Единицы	Норма
Глюкоза	5,29	Ммоль/л	3,5 – 5,5
Общий белок	66	г/л	64,0 – 87,0
Креатинин	69	Мкмоль/л	44 - 80
Билирубин общий	5,5	Мкмоль/л	5,0 – 21,0
АСТ	18,6	Ед/л	0 - 40
АЛТ	14,3	Ед/л	0 - 41
Щелочная фосфатаза	60	Ед/л	40 - 129
Мочевая кислота	293	Ммоль/л	202,3 – 416,5
Холестерин	4,85	Ммоль/л	2,9 – 6,2
Кальций общий	2,33	Ммоль/л	2,2 – 2, 56
Кальций ионизированный	1,07	Ммоль/л	1,02 – 1,37
Магний	0,88	Ммоль/л	0,66 – 0,99
Калий	4,55	Ммоль/л	3,3 – 5,5

Заключение: показатели в пределах нормы.

Иммунохимия (определение ПСА крови) от 12.10.2018 года

Простато – специфический антиген (ПСА) общий	0,104	Нг/мл	0 - 44
Простато – специфический антиген (ПСА) свободный	0,034	Нг/мл
Соотношение ПСА свободный/ПСА общий	32,69	%	25 - 100

Заключение: показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 26.10 2017 года.

Исследуемый компонент	Результат	Реф. пределы	Ед. измерения	Примечания
Цвет	Соломенно - желтый
Относительная плотность	1,028	1, 0 10 – 1,030	г/мл
Реакция РН	5,0	4,8 – 7,4		5 -6 кислая 6,5 – 7,5 нейтральная 8 – 9 щелочная
Белок	0,000	0 – 0,1	г/л
глюкоза	0,00	0,00	Мммоль/л
Кетоновые тела	0,00	0,00	Мммоль/л
Билирубин	0,00	0,00	Мкмоль/л
Уробилиноген	0,00	0,00	Мкмоль/л
Нитриты	0,00	0,00
Эпителий плоский	немного
Лейкоциты	1 - 2
Эритроциты	Обнаружены 1/мкл
Цилиндры	0
Бактерии	0

Заключение: В анализе мочи обнаружены эритроциты.

Коагулограмма от 04.05.2018 года.

Показатель	Результат	Норма	Ед.измерения
АЧТВ	35,90	24,0 – 33,0	сек
Тромбиновое время	15,1	14,0 – 21,0	сек
Протромбин по Квину	90,0	70,0 – 120,0	%
МНО	1,06	0,90 – 1,30	Относит. ед
Фибриноген	2,84	2,00 – 4,00	г/л

Заключение: показатели в пределах нормы.

Иммуноферментный анализ

Антитела к ВИЧ 1.2 и антиген HIV 1 P 24 – не обнаружены;

Антитела к HBs – антиген (гепатит В) и анти - HCV(гепатит С) – не обнаружены;

Антитела к Treponema pallidum – не обнаружены.

УЗИ органов ОБП и малого таза от 15.10. 2018 года

Заключение: УЗИ – признаки гепатоспленомегалии, диффузных изменений паренхимы печени с наличием кист, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, гиперплазии предстательной железы с диффузными изменениями и наличием микрокальцинатов.

Электрокардиографическое исследование от 08.05.2018 года

ЧСС: 60 в минуту;

Ритм: синусовый;

Положение ЭОС: нормальное;

Интервал PQ 0,14 ( норма до 0,18);

Интервал QRS 0,08 (норма до 0,09);

Продолжительность QT 0,32 (QT с 0,43);

Вольтаж : нормальный.

Заключение: нарушение внутрижелудочковой проводимости, неполная AV – блокада 1 степени, гипертрофия левого желудочка.

Консультация кардиолога

Жалобы на период осмотра не предъявляет.

Сердечную патологию отрицает, АД не контролирует, по кардиальной патологии нигде не наблюдается и не лечится.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца звучные, I тон на верхушке усилен и раздвоен, на V точке раздвоение I тона, эпизод перебоев по типу тригемении, бигеминии.

АД - 120/80 , ЧСС – 92 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Рекомендовано: проведение ЭХО – КГ; нипертен 1,25 мг утром; триметазидин 35 мг Х 2 раза в день течении 2 месяцев.

Клинический диагноз

Основной: Cr предстательной железы T1аN0M0. Состояние после курса ДЛТ.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. НК 1 ст. Язвенная болезнь 12 п – кишки вне обострения. Стеатоз. Кисты печени. Хронический панкреатит вне обострения. Анемия легкой степени тяжести. Тромбоцитоз неуточненный. Дисфункция билиарного тракта

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: Считает себя больным с 2017 года, когда при плановом амбулаторном обследовании в ДКБ на ст. Нижний Новгород впервые было отмечено повышение ПСА крови до 17 нг/мл.

31.05.2017 года была выполнена мультифокальная перинеальная биопсия простаты. Гистологическое исследование биоптата выявило –ацинарную аденокарциному Глиссон (2+3).

01.06.2017 года была выполнена ревизия малого таза в ходе которой было эвакуировано 1,5 л крови в связи с повреждением сосуда во время взятия биопсии. 10.06.20117 года была выполнена диагностическая ретроперитонеоскопия – результат: выраженный спаечный процесс, фиксация мочевого пузыря к лонному сочленению.

В связи с гистологическим диагнозом был госпитализирован в НУЗ ЦКБ № 2 им Н.А Семашко для дальнейшего обследования и определения тактики лечения. В отделении онкологии было проведено МРТ органов малого таза 11.09.2017 года, заключение: очаг в периферической зоне левой доли простаты до 11 мм, без признаков экстрапростатического распространения, доброкачественная гиперплазия простаты с интрапузырным ростом, увеличение лимфоузла левой подвздошной области. Забрюшинная и подвздошная лимфоаденопатия слева. Множественные кисты печени, мелкие простые кисты почек. Спленомегалия. Узловые образования надпочечников, вероятно доброкачественного генеза (узловая гиперплазия?) Очаговые изменения в теле L 1 (гемангиома?), рекомендовано КТ – контроль в динамике. Гемангиома L 4 позвонка.

ПСА общий от 12.09.2017 года – 30,07 нг/мл. Консультирован зав. отделением радиологии: показано проведение ДЛТ по радикальной программе.

13.09.2017 года поступил на лечение в отделение радиологии.

Остеосцнтиграфия от 18.09.2017 года – на сцинтиграммах всего тела очагов патологической гиперфиксации радиофармпрепарата в скелете не выявлено.

Пересмотр гистологических препаратов № 1974 – 77/17: в части фрагментированных биоптатов № Д 619 – 2,3/17 из правой доли и № 619/17 из левой доли на фоне железистой гиперплазии рост мелкоацинарной карциномы простаты с суммой Глиссона 6 (3+3). Больному после выполнения топометрической подготовки на КТ – томографе SIEMENS SOMATOM и последующего объеиного планирования (3 D) проведена конформная лучевая терапия.

Лечение проведено на аппарате SIEMENS ARTISTE с использованием IMRT (интегрированный boost) и фиксирующих приспособлений. Лучевая терапия проводилась согласно расчетной программе на область малого таза: энергия фотонов 6 MV, РОД – 1,8 Гр, СОД – 50 Гр на область простаты РОД 2,5 Гр, на лимфатические узлы подвздошной области слева РОД 2,2 Гр СОД 61,6 Гр. Лечение проведено с использованием CBCT и портальной визуализации. Ритм облучения - 5 фракций в неделю.

23.01.2018 года поступил для проведения контрольного обследования в отделение радиологии При обследовании: КТ брюшной полости, заключение: при сравнении с данными МСКТ от 04.10.2017 года динамика разнонаправленная – отмечается увеличение единичных парааортальных лимфоузлов, вместе с этим отмечается значительное уменьшение всех остальных, раннее увеличенных на других уровнях забрюшинных и подвздошных лимфоузлов слева Множественные кисты печени, мелкие простые кисты почек без динамики. Спленомегалия. Узловые образования надпочечников вероятно доброкачественного генеза (узловая гиперплазия?). Очаговые изменения в теле L 1 (гемангиома?), рекомендовано КТ – контроль в динамике. Гемангиома L 4 позвонка. МРТ малого таза от 24.01.2018 года, заключение: исследование выполнено на фоне атерфактов от перистальтики, газового пузыря. МР – картина при нативном исследовании заболевания предстательной железы, состояние после курса ДЛТ. Узлообразование в предпузырной клетчатке с инфильтрацией мягких тканей передней брюшной стенки. Признаки поражения лимфатического узла подвздошной группы слева. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Консультация зав отделением онкоурологии Ишевского Г.Б от 30.01.2018 года: больному рекомендовано проведение гормональной терапии в объеме МАБ.

По месту жительства 26.02.18 года проведена остеосцинтиграфия, заключение: убедительных данных за вторичные изменения в костях скелета не получено.

11.10.2018 года поступил для проведения контрольного обследования.

На основании инструментальных методов исследования :

УЗИ органов ОБП и малого таза от 15.10. 2018 года.

Заключение: Эхо – признаки гепатоспленомегалии, диффузных изменений паренхимы печени с наличием кист, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, гиперплазии предстательной железы с диффузными изменениями и наличием микрокальцинатов.

На основании лабораторных методов обследования :

Простато – специфический антиген (ПСА) общий - 0,104 Нг/мл. Норма: 0-44

Простато – специфический антиген (ПСА) свободный - 0,034Нг/мл

Соотношение ПСА свободный/ПСА общий - 32,69% Норма: 25 - 100

Дифференциальный диагноз

Аденома предстательной железы	Рак предстательной железы
- частое мочеиспускание; - при пальцевом исследовании железы через прямую кишку опухоль мягко эластической консистенции с гладкой поверхностью и четкими контурами	- боли в крестце, ногах, по ходу седалищного нерва; - пальцевое исследование через прямую кишку: определяется хрящевой плотности бугристый инфильтрат, неправильной формы без четких контуров.
Хронический простатит	Рак предстательной железы
- острый простатит в анамнезе; - острый простатит чаще гонорейного или трихомонадного происхождения; - хронический простатит сопровождается уретритом; - при обследовании секрета ПЖ – много лейкоцитов.	- в пользу рака предстательной железы свидетельствует очень рано возникающая тугоподвижность железы при пальпации; - появление опухолевой инфильтрации ближе к краям железы и распространение ее в глубь; - при обследовании секрета ПЖ – обнаруживают атипические раковые клетки.
Камни предстательной железы	Рак предстательной железы
- камни не приводят к задержке мочеиспускания; - боль в заднем проходе усиливается при сидении на твердой поверхности, при акте дефекации; - в эякуляте обнаруживается кровь; - при пальпации увеличенная бугристая ПЖ и болезненная на ощупь; - крепитация при пальпации.	- боли в крестце, ногах, по ходу седалищного нерва; - пальцевое исследование через прямую кишку: определяется хрящевой плотности бугристый инфильтрат, неправильной формы без четких контуров.

План лечения:

1.Режим: общий;

2.Диета: ОВД (10);

3.Медикаментозное лечение:

- нипертен 1,25 мг – утром;

- триметазидин 35 мг 1 т 2 раза в день;

- кардиомагнил 75 мг вечером после еды;

- омепрозол 60 мг вечером за пол часа перед едой.

4. Лечение по основному заболеванию:

По результатам проведенного обследования данных за прогрессирование заболевания не получено.

Дневниковая запись

От 17.10.2018 года.

Состояние: удовлетворительное.

Жалоб нет.

Температура – 36,0.

Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Физиологические отправления в норме.

Рекомендации: продолжить назначенную терапию.

Прогноз

Так как было проведено своевременное лечение основного заболевания, прогноз благоприятный при условии постоянного наблюдения у онколога по месту жительства.

Эпикриз

Основной: Cr предстательной железы T1аN0M0. Состояние после курса ДЛТ.

Анамнез: Считает себя больным с 2017 года, когда при плановом амбулаторном обследовании в ДКБ на ст. Нижний Новгород впервые было отмечено повышение ПСА крови до 17 нг/мл.

13.09.2017 года поступил на лечение в отделение радиологии.

11.10.2018 года поступил для проведения контрольного обследования.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови: от 12.10.18года

Показатель	Результаты	Норма	Ед.изм.
Гемоглобин	121	120-160	г/дл
Эритроциты	4.18	3,8-4,5	106/мкл
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН)	313	2-32	Пг
Средний объем эритроцита (MCV)	86,0	80-97	Фл
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC)	345	300 - 380	г/л
Гематокрит	36,0	39,5-50,3	%
Тромбоциты	603	150-380	103/мкл
Средний объем тромбоцита	7,2	7,4 – 12,0	фл
Ширина распределения тромбоцитов по объему	13,3	10,0 – 20,0	фл
Лейкоциты	3,56	4,5 – 10,4	10*9/л
Нейтрофилы	71,4	40,8 – 70,39	%
Эозинофилы	2,5	0,5-5	%
Базофилы	2,2	0-1	%
Моноциты	3,1	3-11	%
Лимфоциты	12,6	19-37	%
Гранулоциты	61,7		%
Тромбокрит	0,58	0,15 – 0,40	%
СОЭ	2	2 - 20	Мм/час

Заключение: тромбоцитоз, лейкопения, лимфопения.

Дата: 2019-02-02, просмотров: 215.

⇐ Предыдущая 1 2 34