Московский государственный медико-стоматологический

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Московский государственный медико-стоматологический

Университет имени А.И. Евдокимова

Кафедра онкологии

Заведующий кафедрой : д.м.н., Генс Гелена Петровна.

Преподаватель: к.м.н. Коробкова Анна Юрьевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Чехова Николая Николаевича

Диагноз:

Основной: Cr предстательной железы T1аN0M0. Состояние после курса ДЛТ.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. НК 1 ст. Язвенная болезнь 12 п – кишки вне обострения. Стеатоз. Кисты печени. Хронический панкреатит вне обострения. Анемия легкой степени тяжести. Тромбоцитоз неуточненный. Дисфункция биллиарного тракта.

Куратор: студентка 7 курса 701 группы

лечебного факультета

Мельниченко Л.И.

Москва 2018

1. Паспортная часть

Ф.И.О.: Чехов Николай Николаевич

Возраст: 70 лет.

Профессия: пенсионер.

Адрес: Нижегородская область, город Нижний Новгород, Архангельская улица, дом 17, квартира 45

Время поступления: 10 октября 2018 года.

Дата начала курации: 17 октября 2018 года.

Жалобы при поступлении

Жалоб нет.

Жалобы на момент курации

Жалобы на момент курации не предъявляет.

Анамнез

Наследственность: не отягощена

Перенесенные общие заболевания: ветряная оспа в детстве, ОРВИ и ОРЗ до 2 раз в год.

Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Переливание крови и ее компонентов отрицает.

ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. НК 1 ст. Язвенная болезнь 12 п – кишки вне обострения. Стеатоз. Кисты печени. Хронический панкреатит вне обострения. Анемия легкой степени тяжести. Тромбоцитоз неуточненный. Дисфункция билиарного тракта.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Вредные привычки: отрицает.

Эпиданамнез : контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 3 месяца никуда не выезжал.

Материально – бытовые условия: удовлетворительные

Объективное исследование

Общее исследование

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Интеллект: развит в соответствии с возрастом и образованием

Настроение: спокойное

Положение: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Конституция: астеническая.

Рост: 190 см

Вес: 93 кг

ИМТ:

Температура: 36.6 С⁰

Органы чувств : без патологических изменений.

Рефлексы: сухожильные, реакция зрачков на свет – сохранены, живые

Осмотр кожных покровов: кожные покровы бледные, нормальной влажности, эластичность кожи и тургор снижены.

Осмотр видимых слизистых оболочек: розового цвета, нормальной влажности.

Осмотр придатков кожи: волосяной покров соответствует полу и возрасту, ногти правильной формы, бледно-розового цвета.

Осмотр подкожно-жировой клетчатки: умеренно развита. Толщина кожной складки на животе 7 см, на спине 5 см. Периферические отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные и паховые, подколенные узлы не пальпируются.

Щитовидная железа : визуально не изменена.

Осмотр мышц: степень развития мускулатуры и тонус – нормальные. Атрофии нет, сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнений при прощупывании мышц не определяется.

Осмотр костей: костный скелет пропорциональный. Деформаций и патологических искривлений нет. Форма черепа и позвоночника правильная. Физиологические изгибы позвоночника: кифоз грудного и крестцового отделов, и лордоз шейного и поясничного отдела выражены умеренно. Степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничных отделах достаточная. Искривления позвоночника нет. При пальпации и поколачивании грудины, рёбер, позвонков болезненности не ощущается. Утолщения и неровностей надкостницы при пальпации большеберцовой, лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг нет.

Осмотр суставов : внешний вид суставов не изменен, пальпация суставной щели безболезненна. Изменений местной температуры нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения суставов сохранены в полном объеме. Ограничений в подвижности нет.

Система органов дыхания

Осмотр: астеническая форма грудной клетки, грудная клетка симметрична, окружность грудной клетки при спокойном дыхании 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 89 см, экскурсия грудной клетки 4 см, ЧДД 16/мин, тип дыхания брюшной, дыхание глубокое, ритмичное, SatO2 – 98%

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная.

Голосовое дрожание: над всеми участками лёгких голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: определяется ясный легочной звук

Аускультация: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Шум трения плевры: не выслушивается.

Бронхофония: над всеми участками легких не изменена.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: язык бледно-розовый, влажный, имеются зубные протезы, слизистая оболочка полости рта чистая, розового цвета, миндалины не увеличены, мягкое и твёрдое нёбо розового цвета.

Осмотр живота : живот правильной формы, обычной конфигурации. Симметричен. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет, расширения подкожных вен на брюшной стенке не наблюдается, пупок втянут, окружность живота на уровне пупка 70 см.

Пальпация :

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах.

2. Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: в области проекций сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки – болезненности нет, мягко-эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

Дно желудка пальпируется в виде мягкого эластичного тяжа цилиндрической формы, ровного, безболезненного, подвижного.

Перкуссия: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует, над всей поверхностью живота слышен тимпанический звук, печеночная тупость сохранена.

Печень

Пальпация: нижний край печени закруглен, мягкий, эластичный, безболезненный.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

1) Верхняя граница абсолютной тупости печени – по правой парастернальной и правой срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра, по передней подмышечной - 7 ребра.

2) Нижняя граница абсолютной тупости печени – по правой срединно–ключичной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.

3) По левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

По правой средне-ключичной линии – 9 см

По передней срединной линии – 8 см

По левой рёберной дуге – 7 см

Размеры селезёнки: длинник – 6 см, поперечник – 5 см.

Аускультация: активная перистальтика кишечника.

Селезёнка

Осмотр: область левого подреберья не увеличена.

Перкуссия: размеры селезенки – продольный 6 см, поперечный 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения

Мочеиспускание: свободное, суточный диурез составляет примерно 1500 мл мочи.

Дизурические расстройства: затрудненного мочеиспускания нет, непроизвольного мочеиспускания и ложных позывов на мочеиспускание нет, рези, жжения и боли во время мочеиспускания, никтурии нет.

Поясничная область: при осмотре гиперемии кожи не выявлено, припухлости и сглаживания контуров поясничной области не наблюдается.

Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется, почки в положении лежа и стоя не пальпируются.

Неврологический статус

Сознание ясное. Зрачки симметричные, реакция на свет живая, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Язык по средней линии. Ассиметрии лица не выявлено. В позе Ромберга устойчив. Менингиальных симптомов нет. Состояние зрения и слуха без патологии.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Предварительный диагноз

Основной: Cr предстательной железы T1аN0M0. Состояние после курса ДЛТ.

План обследования

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови;

2. Биохимический анализ крови;

3. Коагулограмма;

4. Общий анализ мочи;

5. Анализ крови на ПСА;

Инструментальные исследования:

1. Электрокардиографическое исследование.

2. УЗИ органов брюшной полости;

3. УЗИ органов малого таза;

4. УЗИ почек и забрюшинного пространства;

5. ЭхоКГ

Консультации других специалистов:

1. Консультация кардиолога.

Иммуноферментный анализ

Антитела к ВИЧ 1.2 и антиген HIV 1 P 24 – не обнаружены;

Антитела к HBs – антиген (гепатит В) и анти - HCV(гепатит С) – не обнаружены;

Антитела к Treponema pallidum – не обнаружены.

Консультация кардиолога

Жалобы на период осмотра не предъявляет.

Сердечную патологию отрицает, АД не контролирует, по кардиальной патологии нигде не наблюдается и не лечится.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца звучные, I тон на верхушке усилен и раздвоен, на V точке раздвоение I тона, эпизод перебоев по типу тригемении, бигеминии.

АД - 120/80 , ЧСС – 92 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Рекомендовано: проведение ЭХО – КГ; нипертен 1,25 мг утром; триметазидин 35 мг Х 2 раза в день течении 2 месяцев.

Клинический диагноз

Основной: Cr предстательной железы T1аN0M0. Состояние после курса ДЛТ.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: Считает себя больным с 2017 года, когда при плановом амбулаторном обследовании в ДКБ на ст. Нижний Новгород впервые было отмечено повышение ПСА крови до 17 нг/мл.

31.05.2017 года была выполнена мультифокальная перинеальная биопсия простаты. Гистологическое исследование биоптата выявило –ацинарную аденокарциному Глиссон (2+3).

01.06.2017 года была выполнена ревизия малого таза в ходе которой было эвакуировано 1,5 л крови в связи с повреждением сосуда во время взятия биопсии. 10.06.20117 года была выполнена диагностическая ретроперитонеоскопия – результат: выраженный спаечный процесс, фиксация мочевого пузыря к лонному сочленению.

В связи с гистологическим диагнозом был госпитализирован в НУЗ ЦКБ № 2 им Н.А Семашко для дальнейшего обследования и определения тактики лечения. В отделении онкологии было проведено МРТ органов малого таза 11.09.2017 года, заключение: очаг в периферической зоне левой доли простаты до 11 мм, без признаков экстрапростатического распространения, доброкачественная гиперплазия простаты с интрапузырным ростом, увеличение лимфоузла левой подвздошной области. Забрюшинная и подвздошная лимфоаденопатия слева. Множественные кисты печени, мелкие простые кисты почек. Спленомегалия. Узловые образования надпочечников, вероятно доброкачественного генеза (узловая гиперплазия?) Очаговые изменения в теле L 1 (гемангиома?), рекомендовано КТ – контроль в динамике. Гемангиома L 4 позвонка.

ПСА общий от 12.09.2017 года – 30,07 нг/мл. Консультирован зав. отделением радиологии: показано проведение ДЛТ по радикальной программе.

13.09.2017 года поступил на лечение в отделение радиологии.

Остеосцнтиграфия от 18.09.2017 года – на сцинтиграммах всего тела очагов патологической гиперфиксации радиофармпрепарата в скелете не выявлено.

Пересмотр гистологических препаратов № 1974 – 77/17: в части фрагментированных биоптатов № Д 619 – 2,3/17 из правой доли и № 619/17 из левой доли на фоне железистой гиперплазии рост мелкоацинарной карциномы простаты с суммой Глиссона 6 (3+3). Больному после выполнения топометрической подготовки на КТ – томографе SIEMENS SOMATOM и последующего объеиного планирования (3 D) проведена конформная лучевая терапия.

Лечение проведено на аппарате SIEMENS ARTISTE с использованием IMRT (интегрированный boost) и фиксирующих приспособлений. Лучевая терапия проводилась согласно расчетной программе на область малого таза: энергия фотонов 6 MV, РОД – 1,8 Гр, СОД – 50 Гр на область простаты РОД 2,5 Гр, на лимфатические узлы подвздошной области слева РОД 2,2 Гр СОД 61,6 Гр. Лечение проведено с использованием CBCT и портальной визуализации. Ритм облучения - 5 фракций в неделю.

23.01.2018 года поступил для проведения контрольного обследования в отделение радиологии При обследовании: КТ брюшной полости, заключение: при сравнении с данными МСКТ от 04.10.2017 года динамика разнонаправленная – отмечается увеличение единичных парааортальных лимфоузлов, вместе с этим отмечается значительное уменьшение всех остальных, раннее увеличенных на других уровнях забрюшинных и подвздошных лимфоузлов слева Множественные кисты печени, мелкие простые кисты почек без динамики. Спленомегалия. Узловые образования надпочечников вероятно доброкачественного генеза (узловая гиперплазия?). Очаговые изменения в теле L 1 (гемангиома?), рекомендовано КТ – контроль в динамике. Гемангиома L 4 позвонка. МРТ малого таза от 24.01.2018 года, заключение: исследование выполнено на фоне атерфактов от перистальтики, газового пузыря. МР – картина при нативном исследовании заболевания предстательной железы, состояние после курса ДЛТ. Узлообразование в предпузырной клетчатке с инфильтрацией мягких тканей передней брюшной стенки. Признаки поражения лимфатического узла подвздошной группы слева. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Консультация зав отделением онкоурологии Ишевского Г.Б от 30.01.2018 года: больному рекомендовано проведение гормональной терапии в объеме МАБ.

По месту жительства 26.02.18 года проведена остеосцинтиграфия, заключение: убедительных данных за вторичные изменения в костях скелета не получено.

11.10.2018 года поступил для проведения контрольного обследования.

На основании инструментальных методов исследования :

УЗИ органов ОБП и малого таза от 15.10. 2018 года.

Заключение: Эхо – признаки гепатоспленомегалии, диффузных изменений паренхимы печени с наличием кист, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, гиперплазии предстательной железы с диффузными изменениями и наличием микрокальцинатов.

На основании лабораторных методов обследования :

Простато – специфический антиген (ПСА) общий - 0,104 Нг/мл. Норма: 0-44

Простато – специфический антиген (ПСА) свободный - 0,034Нг/мл

Соотношение ПСА свободный/ПСА общий - 32,69% Норма: 25 - 100

Дифференциальный диагноз

Аденома предстательной железы	Рак предстательной железы
- частое мочеиспускание; - при пальцевом исследовании железы через прямую кишку опухоль мягко эластической консистенции с гладкой поверхностью и четкими контурами	- боли в крестце, ногах, по ходу седалищного нерва; - пальцевое исследование через прямую кишку: определяется хрящевой плотности бугристый инфильтрат, неправильной формы без четких контуров.
Хронический простатит	Рак предстательной железы
- острый простатит в анамнезе; - острый простатит чаще гонорейного или трихомонадного происхождения; - хронический простатит сопровождается уретритом; - при обследовании секрета ПЖ – много лейкоцитов.	- в пользу рака предстательной железы свидетельствует очень рано возникающая тугоподвижность железы при пальпации; - появление опухолевой инфильтрации ближе к краям железы и распространение ее в глубь; - при обследовании секрета ПЖ – обнаруживают атипические раковые клетки.
Камни предстательной железы	Рак предстательной железы
- камни не приводят к задержке мочеиспускания; - боль в заднем проходе усиливается при сидении на твердой поверхности, при акте дефекации; - в эякуляте обнаруживается кровь; - при пальпации увеличенная бугристая ПЖ и болезненная на ощупь; - крепитация при пальпации.	- боли в крестце, ногах, по ходу седалищного нерва; - пальцевое исследование через прямую кишку: определяется хрящевой плотности бугристый инфильтрат, неправильной формы без четких контуров.

План лечения:

1.Режим: общий;

2.Диета: ОВД (10);

3.Медикаментозное лечение:

- нипертен 1,25 мг – утром;

- триметазидин 35 мг 1 т 2 раза в день;

- кардиомагнил 75 мг вечером после еды;

- омепрозол 60 мг вечером за пол часа перед едой.

4. Лечение по основному заболеванию:

По результатам проведенного обследования данных за прогрессирование заболевания не получено.

Дневниковая запись

От 17.10.2018 года.

Состояние: удовлетворительное.

Жалоб нет.

Температура – 36,0.

Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс – 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Физиологические отправления в норме.

Рекомендации: продолжить назначенную терапию.

Прогноз

Так как было проведено своевременное лечение основного заболевания, прогноз благоприятный при условии постоянного наблюдения у онколога по месту жительства.

Эпикриз

Основной: Cr предстательной железы T1аN0M0. Состояние после курса ДЛТ.

Анамнез: Считает себя больным с 2017 года, когда при плановом амбулаторном обследовании в ДКБ на ст. Нижний Новгород впервые было отмечено повышение ПСА крови до 17 нг/мл.

13.09.2017 года поступил на лечение в отделение радиологии.

11.10.2018 года поступил для проведения контрольного обследования.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови: от 12.10.18года

Показатель	Результаты	Норма	Ед.изм.
Гемоглобин	121	120-160	г/дл
Эритроциты	4.18	3,8-4,5	106/мкл
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН)	313	2-32	Пг
Средний объем эритроцита (MCV)	86,0	80-97	Фл
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC)	345	300 - 380	г/л
Гематокрит	36,0	39,5-50,3	%
Тромбоциты	603	150-380	103/мкл
Средний объем тромбоцита	7,2	7,4 – 12,0	фл
Ширина распределения тромбоцитов по объему	13,3	10,0 – 20,0	фл
Лейкоциты	3,56	4,5 – 10,4	10*9/л
Нейтрофилы	71,4	40,8 – 70,39	%
Эозинофилы	2,5	0,5-5	%
Базофилы	2,2	0-1	%
Моноциты	3,1	3-11	%
Лимфоциты	12,6	19-37	%
Гранулоциты	61,7		%
Тромбокрит	0,58	0,15 – 0,40	%
СОЭ	2	2 - 20	Мм/час

Заключение: тромбоцитоз, лейкопения, лимфопения.

Иммуноферментный анализ

Антитела к ВИЧ 1.2 и антиген HIV 1 P 24 – не обнаружены;

Антитела к HBs – антиген ( гепатит В) и анти - HCV( гепатит С) – не обнаружены;

Антитела к Treponema pallidum – не обнаружены.

Консультация кардиолога

Жалобы на период осмотра не предъявляет.

АД - 120/80 , ЧСС – 92 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Рекомендовано: проведение ЭХО – КГ; нипертен 1,25 мг утром; триметазидин 35 мг Х 2 раза в день течении 2 месяцев.

Проведено лечение:

1.Режим: общий;

2.Диета: ОВД (10);

3.Медикаментозное лечение:

- нипертен 1,25 мг – утром;

- триметазидин 35 мг Х 2 раза в день;

- кардиомагнил 75 мг вечером после еды;

- омепрозол 60 мг вечером за пол часа перед едой.

4. Лечение по основному заболеванию:

По результатам проведенного обследования данных за прогрессирование заболевания не получено.

Исход заболевания : улучшение

Рекомендации: наблюдение онколога по месту жительства.

Московский государственный медико-стоматологический

Университет имени А.И. Евдокимова

Кафедра онкологии

Заведующий кафедрой : д.м.н., Генс Гелена Петровна.

Преподаватель: к.м.н. Коробкова Анна Юрьевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Чехова Николая Николаевича

Диагноз:

Основной: Cr предстательной железы T1аN0M0. Состояние после курса ДЛТ.

Куратор: студентка 7 курса 701 группы

лечебного факультета

Мельниченко Л.И.

Москва 2018

1. Паспортная часть

Ф.И.О.: Чехов Николай Николаевич

Возраст: 70 лет.

Профессия: пенсионер.

Адрес: Нижегородская область, город Нижний Новгород, Архангельская улица, дом 17, квартира 45

Время поступления: 10 октября 2018 года.

Дата начала курации: 17 октября 2018 года.

Жалобы при поступлении

Жалоб нет.

Жалобы на момент курации

Жалобы на момент курации не предъявляет.

Дата: 2019-02-02, просмотров: 191.

12 3 4 Следующая ⇒