Считает себя больным с 2017 года, когда при плановом амбулаторном обследовании в ДКБ на ст. Нижний Новгород впервые было отмечено повышение ПСА крови до 17 нг/мл.

31.05.2017 года была выполнена мультифокальная перинеальная биопсия простаты. Гистологическое исследование биоптата выявило –ацинарную аденокарциному Глиссон (2 +3).

01.06.2017 года была выполнена ревизия малого таза в ходе которой было эвакуировано 1,5 л крови в связи с повреждением сосуда во время взятия биопсии. 10.06.20117 года была выполнена диагностическая ретроперитонеоскопия – результат: выраженный спаечный процесс, фиксация мочевого пузыря к лонному сочленению.

В связи с гистологическим диагнозом был госпитализирован в НУЗ ЦКБ № 2 им Н.А Семашко для дальнейшего обследования и определения тактики лечения. В отделении онкологии было проведено МРТ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства  11.09.2017 года, заключение: очаг в периферической зоне левой доли простаты до 11 мм, без признаков экстрапростатического распространения, доброкачественная гиперплазия простаты с интрапузырным ростом, увеличение лимфоузла левой подвздошной области. Забрюшинная и подвздошная лимфоаденопатия слева. Множественные кисты печени, мелкие простые кисты почек. Спленомегалия. Узловые образования надпочечников, вероятно доброкачественного генеза (узловая гиперплазия?) Очаговые изменения в теле L 1 (гемангиома?), рекомендовано КТ – контроль в динамике. Гемангиома L 4 позвонка.

 ПСА общий от 12.09.2017 года – 30,07 нг/мл. Консультирован зав. отделением радиологии: показано проведение ДЛТ по радикальной программе.

13.09.2017 года поступил на лечение в отделение радиологии.

Остеосцинтиграфия от  18.09.2017 года – на сцинтиграммах всего тела очагов патологической гиперфиксации радиофармпрепарата в скелете не выявлено.

Пересмотр гистологических препаратов № 1974 – 77/17: в части фрагментированных биоптатов № Д 619 – 2,3/17 из правой доли и № 619/17 из левой доли на фоне железистой гиперплазии рост мелкоацинарной карциномы простаты с суммой Глиссона 6 (3+3). Больному после выполнения топометрической подготовки на КТ – томографе SIEMENS SOMATOM и последующего объемного планирования (3D) проведена конформная лучевая терапия.

Лечение проведено на аппарате SIEMENS ARTISTE с использованием IMRT (интегрированный boost) и фиксирующих приспособлений. Лучевая терапия проводилась согласно расчетной программе на область малого таза: энергия фотонов 6 MV, РОД – 1,8 Гр, СОД – 50 Гр на область простаты РОД 2,5 Гр, на лимфатические узлы подвздошной области слева РОД 2,2 Гр СОД 61,6 Гр. Лечение проведено с использованием CBCT и портальной визуализации. Ритм облучения - 5 фракций в неделю.

23.01.2018 года поступил для проведения контрольного обследования в отделение радиологии При обследовании: КТ брюшной полости, заключение: при сравнении с данными МСКТ от 04.10.2017 года динамика разнонаправленная – отмечается увеличение единичных парааортальных лимфоузлов, вместе с этим отмечается значительное уменьшение всех остальных, раннее увеличенных на других уровнях забрюшинных и подвздошных лимфоузлов слева Множественные кисты печени, мелкие простые кисты почек без динамики. Спленомегалия. Узловые образования надпочечников вероятно доброкачественного генеза (узловая гиперплазия?). Очаговые изменения в теле L 1 (гемангиома?), рекомендовано КТ – контроль в динамике. Гемангиома L 4 позвонка. МРТ малого таза от 24.01.2018 года, заключение: исследование выполнено на фоне атерфактов от перистальтики, газового пузыря. МР – картина при нативном исследовании заболевания предстательной железы, состояние после курса ДЛТ. Узлообразование в предпузырной клетчатке с инфильтрацией мягких тканей передней брюшной стенки. Признаки поражения лимфатического узла подвздошной группы слева. Рекомендовано динамическое наблюдение.

Консультация зав отделением онкоурологии Ишевского Г.Б от 30.01.2018 года: больному рекомендовано проведение гормональной терапии в объеме МАБ.

По месту жительства 26.02.18 года проведена остеосцинтиграфия, заключение: убедительных данных за вторичные изменения в костях скелета не получено.

11.10.2018 года поступил для проведения контрольного обследования.

Анамнез

Наследственность: не отягощена

Перенесенные общие заболевания: ветряная оспа в детстве, ОРВИ и ОРЗ до 2 раз в год.

Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Переливание крови и ее компонентов отрицает.

ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. НК 1 ст. Язвенная болезнь 12 п – кишки вне обострения. Стеатоз. Кисты печени. Хронический панкреатит вне обострения. Анемия легкой степени тяжести. Тромбоцитоз неуточненный. Дисфункция билиарного тракта.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Вредные привычки: отрицает.

Эпиданамнез : контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 3 месяца никуда не выезжал.

Материально – бытовые условия:  удовлетворительные

Объективное исследование

Общее исследование

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Интеллект: развит в соответствии с возрастом и образованием

Настроение: спокойное

Положение: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Конституция: астеническая.

Рост: 190 см

Вес: 93 кг

ИМТ:

Температура: 36.6 С⁰

Органы чувств : без патологических изменений.

Рефлексы: сухожильные, реакция зрачков на свет – сохранены, живые

Осмотр кожных покровов: кожные покровы бледные, нормальной влажности, эластичность кожи и тургор снижены.

Осмотр видимых слизистых оболочек: розового цвета, нормальной влажности.

Осмотр придатков кожи: волосяной покров соответствует полу и возрасту, ногти правильной формы, бледно-розового цвета. 

Осмотр подкожно-жировой клетчатки: умеренно развита. Толщина кожной складки на животе 7 см, на спине 5 см. Периферические отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные и паховые, подколенные узлы не пальпируются.

Щитовидная железа : визуально не изменена.

Осмотр мышц: степень развития мускулатуры и тонус – нормальные. Атрофии нет, сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнений при прощупывании мышц не определяется.

Осмотр костей: костный скелет пропорциональный. Деформаций и патологических искривлений нет. Форма черепа и позвоночника правильная. Физиологические изгибы позвоночника: кифоз грудного и крестцового отделов, и лордоз шейного и поясничного отдела выражены умеренно. Степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничных отделах достаточная. Искривления позвоночника нет. При пальпации и поколачивании грудины, рёбер, позвонков болезненности не ощущается. Утолщения и неровностей надкостницы при пальпации большеберцовой, лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг нет.

Осмотр суставов : внешний вид суставов не изменен, пальпация суставной щели безболезненна. Изменений местной температуры нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения суставов сохранены в полном объеме. Ограничений в подвижности нет.

Система органов дыхания

Осмотр: астеническая форма грудной клетки, грудная клетка симметрична, окружность грудной клетки при спокойном дыхании 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 89 см, экскурсия грудной клетки 4 см, ЧДД 16/мин, тип дыхания брюшной, дыхание глубокое, ритмичное, SatO2 – 98%

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная.

Голосовое дрожание:  над всеми участками лёгких голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: определяется ясный легочной звук

Аускультация: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

Шум трения плевры: не выслушивается.

Бронхофония: над всеми участками легких не изменена.