К врачу обратилась пациентка 45 лет с жалобами на дискомфорт в области шеи, ощущения «комка в горле», изменение тембра голоса, деформацию шеи, плаксивость, раздражительность, слабость. Указанные симптомы беспокоят больную в течение года. При осмотре обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи – щитовидная железа видна «на глаз». При пальпации железа безболезненная, плотная, не однородная по структуре, узловые образования не определяются. По другим органам и системам без особенностей. Лабораторные методы исследования: общий анализ крови и анализ мочи в пределах нормы, гормональный статус (ТТГ, Т3, Т4) в пределах нормы, обнаружены высокие титры антител к тиреоглобулину и тканевой пероксидазе.

1. Каков предположительный диагноз данного заболевания?

2. Какие дополнительные методы исследования подтвердят поставленный диагноз?

ПЕРВИЧНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (болезнь Аддисона).

Данное заболевание описано в 1855 г. Ж. Аддисоном. Частота болезни составляет 1 на 4000—6000 госпитализированных больных; заболевают чаще мужчины (2:1).

Клинические проявления болезни возникают тогда, когда ткань коры надпочечников разрушена на 90%.

Патогенез. В прежние годы около 80% случаев болезни Аддисона ассоциировались с туберкулезной инфекцией. Другие патологические процессы (бластомикоз, гистоплазмоз, амилоидоз и др.) составляли 10—20%. В последнее время убедительно показано, что около 50% случаев первичной хронической недостаточности надпочечников возникают в результате так называемой идиопатической атрофии ткани надпочечников. По данным зарубежных исследователей, доля этого варианта болезни Аддисона растет (60—65%), а туберкулезного поражения падает. При гистологическом исследовании определяются интенсивная лимфоидная инфильтрация, атрофия клеток коры, замещение тканей железы фиброзной тканью.

Клиника. Для болезни характерно незаметное и постепенное начало. Часто больные не могут назвать ни времени, ни причины постепенно нарастающей общей и мышечной слабости, усиливающейся к концу дня (при неврастении наоборот). Постепенно слабость переходит в адреналит, замедляется речь, становится тихим голос. Иногда необычная слабость впервые отмечается при ОРВИ или желудочно-кишечных расстройствах. Причина ее заключается в резких нарушениях углеводного и водно-солевого обмена. Характерны снижение массы тела (дегидратация, плохой аппетит), гиперпигментация (отложения меланина, прежде всего в местах трения кожи, на коже при солнечной инсоляции, в сосках молочных желез, на слизистых оболочках). Затем развивается тотальная гиперпигментация, связанная с избыточным синтезом АКТГ и В-меланостимулирующего гормона. Иногда имеются участки витилиго, появление которых коррелирует с синтезом аутоантител к надпочечникам.

Артериальная гипотония отмечается у 88—90% больных — в основном до 80—90/60 мм рт. ст., т. е. уменьшаются систолическое давление, минутный и ударный объем. Причина этого также заключается в дегидратации, выведении микроэлементов, снижении секреции кортизола и катехоламинов, ответственных за сердечные сокращения.

Нарушения в желудочно-кишечном тракте проявляются в виде тошноты, рвоты, запоров или поносов (вследствие снижения секреции НС1 и пепсина) и резком выходе в просвет кишечника НС1 и Н,0.

Отмечается гипогликемия вследствие нарушения синтеза и секреции кортизола и истощения запасов гликогена в печени, что к клинической картине «прибавляет» раздражительность, потливость, резкое ощущение голода.

Изменения со стороны ЦНС могут быть в виде снижения памяти и даже развития острого психоза. У женщин наблюдается выпадение волос, поскольку надпочечники у женщин являются основным местом синтеза андрогенов.

Лабораторные данные. Характерными являются лимфоцитоз и эозиноцитоз в сочетании с анемией, высокий уровень К+ и креатинина, снижение концентрации кортикостероидов (17-ОКС и 17-КС). В моче определяются высокие уровни 17-ОКС и 17-КС, а также Na.

Иммунология. Определяются диагностические титры антител к антигенам надпочечников. Часто определяются аутоантитела и к тканям других органов (в основном эндокринной системы): щитовидной железы, яичников, паращитовидных желез, снижение фракции Т-супрессоров.

Идиопатическая болезнь Аддисона ‑ это аутоиммунный адреналит, при котором синтезируются цитопатогенные антитела к микросомным и митохондриальным антигенам коры надпочечников. Этот вариант болезни Аддисона в 2—3 раза чаще встречается у женщин: среди лиц с повышенными титрами аутоантител в крови 88% женщин.

Дифференциальная диагностика. Болезнь Аддисона необходимо дифференцировать от: 1) порфирии (высокие уровни уропорфирина в крови, моче, кале); 2) отравления солями тяжелых металлов (мышьяк, свинец, цинк, ртуть); 3) местной пигментации при язвенном колите, циррозе печени, меланоме, нейрофиброматозе, пигментно-сосочковой дистрофий кожи; 4) пеллагры (пигментация в виде носков и перчаток, диарея, деменция). Надо учитывать расовые особенности и чрезмерный загар.

Лечение. Хороший эффект дает заместительная терапия гидрокортизоном, кортизоном по 30—50 мг в день, ДОКСА (по 5 мг в сутки). Следует помнить, что препараты преднизолон, дексаметазон, триамсинолон не содержат минералокортикоидов; их использование неэффективно и даже нежелательно.

В заключение подчеркнем клинические аспекты теснейшей взаимосвязи патологии эндокринной и иммунной системы. Так, показана высокая частота эндокринных нарушений при аутоиммунной патологии (особенно СКВ, РА и УП). Наоборот, аутоиммунные формы патологии эндокринной системы всегда сопровождаются синтезом аутоантител к другим клеткам, тканям органов и системам, а также проявлениями вторичного иммунодефицита (инфекции у больных диабетом, кандидозы кожи и слизистых оболочек и т. д.).

Гормоны щитовидной железы (при гипертиреозе) угнетают функцию Т-лимфоцитов, снижают активность глюкокортикоидов (как собственных, так и получаемых парентерально) и потенцируют синтез и выделение медиаторов тучных клеток, т. е. способствуют развитию аллергозов. Удаление щитовидной железы часто способствует развитию аллергических реакций, а заместительная терапия иногда позволяет даже снять приступ бронхиальной астмы, поэтому понятна трудность лечения аллергопатологии при нарушениях щитовидной железы.

Наконец, следует напомнить о существовании аутоиммунного синдрома Шмидта, представляющего собой клиническое сочетание сахарного диабета с недостаточностью щитовидной железы и коры надпочечников.

Вопросы для повторения:

1. Анатомия и физиология надпочечников.

2. Биосинтез, секреция и механизмы действия гормонов надпочечников.

3. Методы обследования больных с заболеванием надпочечников.

4. Классификация гипокортицизма

5. Клиническая картина недостаточности надпочечников.

6. Основные принципы лечения гипокортицизма.

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте определение идиопатической болезни Аддисона.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать болезнь Аддисона?

3. Какие лабораторные данные с большей вероятностью будут свидетельствовать против туберкулезной этиологии болезни Аддисона?

4. Дайте оценку иммунологического статуса пациентов с болезнью Аддисона?

Контрольно-ситуационная задача:

В стационар поступил больной, 25 лет, с диагнозом хроническая надпочечниковая недостаточность, для дальнейшего обследования и лечения. В ходе обследования был также выявлен гипотиреоз и сахарный диабет с подъемом сахара крови до 10 ммоль/л.

1. Для какого синдрома характерны вышеуказанные клинические диагнозы?

2. Выберите тактику лечения при этом синдроме.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Богданович В.Л. «Сахарный диабет», Нижний Новгород, НГМА, 1999 г., стр. 9-12;

2. Балаболкин М.И. «Эндокринология», «Универсум паблишинг», Москвы, 1999 г., стр. 237-252; стр. 256-257;

3. Быков А.С. «Острые абсцессы и гангрены легких у больных сахарным диабетом», Клиническая медицина (№68), 1990 г., стр. 76-78;

4. Вершигора А.Е. «Общая иммунология», Киев: Выща школа, 1990 г., стр. 55-67;

5. Галактионов В.Г. «Иммунология», М, изд-во МГУ им. М.В. Ломоносова, 1998 г., стр. 111-114 и стр. 366-370;

6. Дедов И.И. «Алгоритм диагностики и лечения болезней эндокринной системы», М., 1995 г., стр. 80-95;

7. Зефирова Г.С. «Заболевания щитовидной железы», М., Арт-бизнес-центр, 1999 г., стр. 23-58, 77-88;

8. Йегер Л. «Клиническая иммунология и аллергология», М., Медицина, 1990 г., стр. 280-299;

9. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. «Эндогенные иммуномодуляторы», С.Пб., Гиппократ, 1992, стр. 18-23, 44-51;

10. Майкл Т., МакДермотт, «Секреты эндокринологии», М., Бином, 1998, стр. 17-20, 237-245, 247-249;

11. Новиков Д.К., Новикова В.И. «Основы иммунокоррекции», Витебск, 1998, стр. 38-39;

12. Норман Лавин, «Эндокринология», М., Практика, 1999 г., стр. 519-550, 759-770;

13. Петров Р.В. «Иммунология», М., Медицина, 1997 г., стр. 63-68;

14. Ройт А. «Основы иммунологии», М., Мир, 1991 г., стр. 236-245;

15. Соколов Е.И. «Клиническая иммунология», М., Медицина, 1998 г., стр. 172-176, 179-180;

16. Старкова Н.Т. «Клиническая эндокринология», М., Медицина, 1994 г., стр. 199-202;

17. Холодова Е.А. «Справочник по клинической эндокринологии», Минск, Беларусь, 1996 г., стр. 191-223;

18. Эйзенбат Г.С. «Сахарный диабет 1-го типа – хроническое аутоиммунное заболевание», Современная Английская медицина, 1986, стр. 314-360;

19. Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., Медицина, 1999 г., стр. 518-532.

20. Grossman A.Ed., Clinical Endocrinology, Second edition, Blackwell Since, 1998, p. 79-84, p. 110-115;

21. Greenspan F.S. Basic in clinical Endocrinology, Third, Appleton and Lange, Norwalk, 1991, p. 56-61;

22. Roitt I. Essential Immunology (9th ed.), Blackwell Science, 1997.