За последние 20 лет этиопатогенез этого заболевания существенно расшифрован. ДТЗ — это аутоиммунное заболевание, при котором развивается своеобразная иммунологическая недостаточность. Показана иммуногенетическая предрасположенность. Так, у больных ДТЗ выявлены HLA-B8 (в 2,65 раза чаще, чем в контроле), HLA-Dw3 и DR3 (в 3,9 и 5,9 раз чаще соответственно). ДТЗ с офтальмопатией встречается в основном у лиц при сочетании генов системы HLA-B8 я Dw3 и DR3.

Первыми природу иммунной ДТЗ показали Р. Р. Adams и Н. D. Purves еще в 1956 г. Авторы обнаружили в сыворотке крови больных вещество, способное стимулировать клетки щитовидной железы животных в несколько раз активнее, чем ТТГ. Оно было названо LATS – длительно действующий стимулятор щитовидной железы. Значительно позже была выяснена природа LATS. LATS является иммуноглобулинами (антителами) класса G (иногда М и Е). Эти антитела направлены против рецепторов для ТТГ на клетках щитовидной железы.

По биологическому эффекту указанные «гормоноподобные» антитела в несколько раз активнее самого ТТГ. Выделен и своеобразный <катализатор» LATS-антител, названный протектором LATS-антвтел (LATS-protector). LATS-антитела определяются в 90—95% случаев ДТЗ, а при сочетании ДТЗ с офтальмопатией — практически в 100% случаев.

LATS-антитега активируют поглощение 125I и 131I, конкурируют с ТТГ за рецепторы щитовидной железы. В результате последнего накапливается избыток ТТГ и гормонов щитовидной железы (рис.2, по М.И. Балаболкину).

ДТЗ чаще развивается у женщин (4:1) в возрасте 30—40 лет или в период менопаузы. Гиперфункцией железы обусловлена и основная триада клинических признаков: увеличение железы; тахикардия; экзофтальм.

Функциональное исследование выявляет ускоренное поглощение ТТГ крови, определяет увеличение Т3, Т4 и белково-связанного йода.

Иммунология. В сыворотке крови определяют:

1) LATS-антитела;

2) LATS-protector;

3) ТТГ;

4) положительные тесты РБТЛ и РТМЛ с экстрактами ткани щитовидной железы;

5) антитела к ткани желудка;

6) микрсомные антитела и

7) иногда антитела к сперматозоидам, яичникам, надпочечникам.

В реакциях клеточного иммунитета отмечается снижение супрессорной функции клеток. При биопсии в ткани щитовидной железы определяются инфильтраты лимфоцитов вплоть до Struma lymphomatosa (замещение лимфоидной тканью). Кроме того, достаточно часто ДТЗ сочетается с СКВ, РА, болезнью Шегрена, дерматомиозитом, цитопениями и другими аутоиммунными болезнями.

Лечение. Хороший терапевтический эффект дает включение в общеизвестный комплекс лечения базедовой болезни кортикостероидов (с контролем уровня аутоантител).

Рисунок 2.

Механизмы гипертиреоза

Тиролиберин
	Избыток ТЗ, Т4

Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото ‑ хроническое аутоиммунное заболевание щитовидной железы с выраженными лимфоцитарными инфильтратами. В начальной стадии определяется умеренное увеличение железы, затем появляются признаки недостаточности.

Различают две клинико-морфологические формы.

Первый вариант характеризуется выраженной клеточной инфильтрацией: инфильтрация ткани железы В-лимфоцитами с образованием фолликулов с зародышевыми центрами. В интерстициальной ткани выявляются отложения коллоида (антитела и иммунные комплексы). Иногда образуются эозинофильные инфильтраты. Этот клинический вариант чаще встречается у женщин (15:1).

Второй вариант – фиброзная форма. Преобладают гиперплазия соединительной ткани щитовидной железы, дегенерация и/или некроз эпителиальных клеток, клеточная инфильтрация слабо выражена. Этот вариант чаще встречается у мужчин. Его особенностью является плотная консистенция железы (в отличие от мягкой в первом варианте), напоминающая опухоль.

Клиника. Для тиреоидита Хашимото характерно постепенное начало с безболезненным и бессимптомным увеличением щитовидной железы, у больных появляется ощущение «давления» в области ушей и затылка. При быстром увеличении железы тиреоидит Хашимото следует, прежде всего, дифференцировать с опухолью, особенно если железа плотная на ощупь (фиброзная форма). Шейные лимфатические узлы не увеличиваются. Вследствие гибели ткани железы постепенно нарастают симптомы недостаточности вплоть до первичной микседемы (50% случаев тиреоидита Хашимото).

Диагностика. Иногда наблюдается повышение СОЭ. Для диагностики принципиально важно провести морфологические и иммунологические исследования.

Результаты функциональных исследований железы свидетельствуют о ее недостаточности.

Иммунология. Для обоих вариантов тиреоидита Хашимото характерны высокие титры: а) антител к тироглобулину (коллоидный антиген 1~ 85—98% случаев). Наиболее высокие титры выявляются при фиброзной форме, что в значительной мере позволяет исключить диагноз опухоли железы; б) антител к коллоидному антигену 2; в) антител к микросомному антигену; г) антител к ТТТ, Т3, и Т4.

Положительны тесты цитотоксичности, РБТЛ и РТМЛ с тканью щитовидной железы, отмечается увеличение числа лимфоцитов с рецепторами к тироглобулину.

Лечение заключается в заместительной терапии, в случае высоких титров антител применяют иммунокорригирующие методы, вплоть до плазмафереза.

Тиреоидит де Кервена.

Данное заболевание обычно имеет острое или подострое начало с повышением температуры тела, выраженных болей в области щитовидной железы, затруднением при глотании. Тиреоидит де Кервена встречается у носителей антигенов HLA-Bw35 (60—85% у больных, 9--14% в норме) в относительно пожилом возрасте (старше 50 лет). При биопсии щитовидной железы определяются инфильтрация гистиоцитами и гигантскими клетками (по типу эпителиоидно-клеточных гранулем), скопления нейтрофилов, вплоть до образования асептических микроабсцессов. Патогистологические признаки свидетельствуют о преимущественном значении реакций IV типа (ГЗТ). При иммунодиагностике выявляются в основном клеточные аутоиммунные реакции (РТМЛ, РБТЛ и др.), а антитела к тканям щитовидной железы — только у 30—50% больных, антитела к коллоидному антигену 2 — более чем у 70% больных. При сочетании тиреоидита де Кервена с другими аутоиммунными заболеваниями могут определяться иные антитела, в том числе АНФ.

Лечение. Поскольку заместительная терапия дает хороший терапевтический эффект, то ГКС и иммунодепрессанты применяются только по особым показаниям.

Коллоидный зоб.

Это заболевание по клинической картине напоминает (особенно в начале) тиреоидит Хашимото. Для дифференциальной диагностики обязательно иммунологическое исследование. В отличие от тиреоидита Хашимото при коллоидном зобе антитела к тироглобулину чаще определяются в низких титрах, высокие титры наблюдаются лишь у 2—3% больных.

Первичная микседема – патогистологические и иммунологические исследования показали, что первичная микседема может быть исходом различных форм тиреоидитов, чаще (до 50% случаев) тиреоидита Хашимото.

Различают два клинических варианта болезни:

1) тяжелый атрофический тиреоидит с полным поражением ткани щитовидной железы. Встречается чаще у женщин (5:1) среднего возраста. Как правило, в начале процесса определяются высокие титры различных антител к ткани щитовидной железы (98% больных), затем титры значительно снижаются (30% больных);

2) тиреоидит с мало выраженной атрофией железы и клинической картиной моносимптоматического гипотиреоза (по данным аутопсий, у 2,4% больных женщин).

Эндемический зоб.

Эндемический зоб - это заболевание щитовидной железы возникает при хронической недостаточности экзогенного йода. У 50% больных в сыворотке крови выявляются антитела к тироглобулину и высокие титры IgM. Полагают, что аутоиммунные реакции играют определенную роль и при этом варианте патологии щитовидной железы. Есть данные, что в известной мере одной из Причин эндемического зоба может быть аутоиммунный процесс в организме беременной: у беременных женщин нередко определяются антитела к ткани щитовидной железы и последующий трансплацентарный перенос антител. Такие данные уточняются.

Вопросы для повторения:

1. Анатомия щитовидной железы.

2. Морфология щитовидной железы.

3. Биосинтез, секреция и механизмы действия гормонов щитовидной железы.

4. Методы обследования больных с заболеванием щитовидной железы.

5. Классификация заболеваний щитовидной железы.

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте определение аутоиммунным тиреоидитам.

2. Проведите дифференциальную диагностику между ДТЗ и зобом Хашимото.

3. Оцените патогенез ДТЗ с точки зрения идиотипических сетевых взаимодействий.

4. Какие методы иммунокоррекции используются при лечении аутоиммунных тиреоидитов?

Тестовый самоконтроль:

1. Данный гормон образуется только в щитовидной железе:
А) Т3;
Б) Т4;
В) рТ3

2. На биосинтез тиреоидных гормонов влияет:
А) тиреолиберин;
Б) ТТГ;
В) кальцитонин

3. ТТГ синтезируется в:
А) гипофизе;
Б) щитовидной железе;
В) гипоталамусе

4. Гиперфункция щитовидной железы при ДТЗ обусловлена гиперпродукцией:
А) ТТГ;
Б) тиреолиберина;
В) тиреостимулирующих иммуноглобулинов

5. Синдром Шмидта-Карпентер представляет собой сочетание сахарного диабета и :
А) гипотиреоза;
Б) первичного гипокортицизма;
В) АИТ и первичного гипокортицизма;Г) сочетание гипотиреоза и первичного гипокортицизма

6. Какой метод является наиболее информативным при диагностике АИТ?
А) антитела к ТГ;
Б) антитела к ТПО;
В) антитела к микросомальной фракции тиреоцитов;
Г) антитела к рецепторам ТТГ

7. Что является антигеном при определении аутоантител к микросомальной фракции тиреоцитов?
А) тиреоглобулин;
Б) тиреоальбумин;
В) тиреоидные гормоны;
Г) тиреоидная пероксидаза

8. Какая триада клинических признаков характерна для ДТЗ?
А) эмоциональная лабильность, тремор, сухость кожных покровов;
Б) увеличение щитовидной железы, постоянная тахикардия, экзофтальм;
В) пастозность лица, депрессия, брадикардия

9. Какой метод исследования с высокой степенью вероятности подтвердит диагноз зоба Хашимото?
А) УЗИ щитовидной железы;
Б) определение антител к тиреоидной пероксидазе;
В) определение антител к тиреоглобулину;
Г) пункционная биопсия