ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ
Полякова И.Н, Филатова Г.А., Чачиашвили М.В., ДавыдовА.Л.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
учебное пособие
Под редакцией д.м.н., профессора Т. И. Гришиной
Москва 2006
ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ
Полякова И.Н, Филатова Г.А., Чачиашвили М.В., Давыдов А.Л.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей
Под редакцией д.м.н., профессора Т. И. Гришиной
Москва 2006
ББК 54.151я77+52.54
И 53
УДК 616.43/.47-02:612.017.1(075.8)
Рецензенты
Доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ Старкова Н.Т.,
зав. кафедрой иммунологии РГМУ, профессор, академик РАЕН Ковальчук Л.В.
И 53 Полякова И.Н, Филатова Г.А., Чачиашвили М.В., Давыдов А.Л. Иммунологические аспекты эндокринных заболеваний
Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей.
Под редакцией д.м.н., профессора Гришиной Т. И.
М. МГМСУ, 2006, с.42
В настоящем пособии авторы постарались раскрыть разнообразные грани соприкосновения эндокринологии и клинической иммунологии. Авторы надеются, что это пособие поможет врачам различных специальностей более полно освоить иммунологические аспекты эндокринологических заболеваний, будет способствовать более глубокому пониманию современных методов диагностики и лечения эндокринной патологии. В данном сборнике, наряду с теорией, дана практическая ориентировочная основа действий врача, и содержится ряд типовых и ситуационных задач для закрепления пройденного материала. Пособие может быть рекомендовано для врачей эндокринологов, терапевтов, клинических иммунологов, ординаторов, интернов, студентов старших курсов медицинских вузов.
©МГМСУ, 2006
© Полякова И.Н, Филатова Г.А., Чачиашвили М.В., Давыдов А.Л., 2006
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.. 4
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА. 6
Вопросы для повторения. 19
Вопросы для самоконтроля. 19
Схема ориентировочной основы действия на доклинической стадии развития ИЗСД. 20
Схема ориентировочной основы действия при манифестации ИЗСД. 22
Дифференциальная диагностика ИЗСД и ИНСД. 23
Ориентировочные основы действия врача по лечению ИЗСД. 25
Учебно-ситуационная задача. 25
Контрольно-ситуационная задача. 26
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 27
Аутоиммунные тиреоидиты. 29
Вопросы для повторения: 34
Вопросы для самоконтроля: 34
Тестовый самоконтроль: 34
Контрольно-ситуационная задача. 36
ПЕРВИЧНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (болезнь Аддисона). 37
Вопросы для повторения: 39
Вопросы для самоконтроля: 40
Контрольно-ситуационная задача: 40
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 41
ВВЕДЕНИЕ
Иммуноэндокринология является сравнительно новой отраслью знаний, возникшей на границе эндокринологии и иммунологии.
Предметом изучения иммуноэндокринологии является:
1) Изучение эндокринной регуляции иммуногенеза; механизмов развития осложнений, как результат эндокринной патологии, имеющих иммунологическую природу.
2) Использование иммунологических методов диагностики эндокринных заболеваний.
3) Изучение возможностей лечения эндокринных заболеваний различными иммунотропными средствами с целью достижения иммунокоррекции
В настоящее время накоплена масса доказательств взаимодействия нейроэндокринной и иммунной системы. На клетках иммунной системы существуют рецепторы к таким гормонам БАВ, как глюкокортикоиды, инсулин, СТГ, тестостерон, эстрадиол, В-адренергические агенты, ацетилхолин, эндорфины и энкефалины. Принято считать, что глюкокортикоиды, андрогены и эстрогены, прогестерон подавляют иммунные реакции, а гормон роста, Т3, Т4, инсулин их стимулирует. В то же время работами последних лет было показано, что направленность действия на иммунные реакции ГКС может зависеть от концентрации последних: высокие концентрации оказывают иммунодепрессивное действие, а низкие – иммуностимулирующие.
Известно также, что многие иммунные реакции находятся под контролем гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. При этом показано увеличение синтеза ГКС под действием ИЛ-1. В тоже время ГКС тормозят иммунный ответ, воздействуя, в частности, на продукцию ИЛ-1 и ИЛ-2 иммунокомпетентными клетками.
Сейчас очевидно, что такие эндокринные заболевания, как идиопатическая болезнь Аддисона, ИЗСД, тиреоидит, ДТЗ, МЭН 1, МЭН 2 имеют аутоиммунный генез. Хотя первичная терапия этих нарушений заключается в замещении гормональной недостаточности в результате деструкции эндокринных органов. Тем не менее, в настоящее время, ведутся исследования по изучению генеза аутоиммунного процесса. Есть надежда, что благодаря этому, лечение будет развиваться по пути устранения аутоиммунного процесса с целью предупреждения дальнейшего разрушения эндокринной железы и сохранения ее нормальной функции.
Следует отметить, что эндокринные заболевания стали прекрасной моделью для изучения аутоиммунного патогенеза. В настоящее время выделяют два возможных механизма развития аутоиммунного процесса. Первый – заключается в экспрессии антигенов НLA2 класса на поверхности поврежденных клеток. Есть сообщение, что аутоиммунный процесс начинается с воспалительного процесса, возможно инфекционной природы в эндокринном органе. Клетки, ответственные за воспаление в железе, продуцируют Г-интерферон и другие цитокины, которые способствуют экспрессии HLA 2 молекул на эндокринных клеточных мембранах. После экспрессии МНС 2 молекул, эндокринная клетка может функционировать как антиген представляющая клетка собственных клеточных протеинов, которые распознаются аутореактивными Т‑ и В‑клетками. Это приводит к ферментной и оксидантной деструкции эндокринных клеток, что ведет к дальнейшему высвобождению клеточных протеинов и их процессингу антиген представляющими клетками, а значит сохранению аутоиммунного процесса.
Другим потенциально важным механизмом развития аутоиммунного процесса является эффект антигенной мимикрии. В заключении следует подчеркнуть, что влияние иммунных механизмов на эндокринную систему осуществляется следующим образом:
1) Иммунные реакции с гормонами, как ксеногенными, которые используются для заместительной гормональной терапии (инсулин), так и аутологичными, которые могут вызвать аллергические симптомы и/или привести к гормонорезистентности.
2) Выработка антител к рецепторам гормонов на клетках эндокринных органов (ТТГ-рецепторы на тироцитах) или периферической крови (рецепторы для инсулина).
3) Иммуноагрессия против эндокринного органа, что приводит, как правило, к соответствующим функциональным сдвигам. Возможна также стимуляция как результат нарушения иммунорегуляции. (ДТЗ-гипертиреоз, вызванный аутоантителами к ТТГ-рецепторам).
Интерпретация указанных ситуаций приобретает новое значение при использовании метода антиидиотипических антител. Происходит ли продукция антител к гормону (АТ1), например, к инсулину, или антител, направленных против функционально значимых структур, антигенсвязывающий участок должен совпадать с локализацией рецептора для гормона. Антиидиотип-АТ и гормон-АТ (АТ2) демонстрируют аналоги гормоноподобных структур. С этим структурным сходством нередко связаны соответствующие функции. АТ1 реагируют с гормоном и тем самым подавляют его активность, АТ2, напротив, сохраняют и поддерживают эффект гормона, например, с ТТГ-подобной активностью. Антитела, направленные против функционально важных структур, обладают главным образом блокирующим эффектом (рисунок 1, по М.И. Балаболкину).
Рисунок 1.
Продукция антител к рецепторам путем антиидиотип-иммунизации.
|
|
|
Анти-(антилиганд) антитела Анти-IД Ат Ат2
Вопросы для повторения
1. Нормальные показатели гликемии натощак и после еды.
2. Анатомия поджелудочной железы.
3. Морфология поджелудочной железы.
4. Физиология островкового аппарата поджелудочной железы.
5. Контринсулярные гормоны.
6. Формирование и реализация иммунного ответа.
7. Морфология иммунного ответа.
8. Регуляция иммунного ответа.
9. Генетические основы иммунного ответа.
10. Патогенез аутоиммунных заболеваний.
Вопросы для самоконтроля
1. Дать определение сахарному диабету.
2. Классификация сахарного диабета по данным ВОЗ 1981 года.
3. Эпидемиология сахарного диабета.
4. Этиология ИЗСД.
5. Генетика ИЗСД.
a. доказательства генетической предрасположенности
b. связь между ИЗСД и системой HLA
6. Патогенез ИЗСД.
7. Иммунология ИЗСД.
a. доказательства аутоиммунной природы ИЗСД
b. аутоантитела к антигенам В-клеток поджелудочной железы
c. клеточное звено аутоиммунной реакции против В-клеток
8. Доклинический период ИЗСД.
9. Клиническая картина ИЗСД.
10. Осложнения ИЗСД.
11. Традиционные методы лечения ИЗСД.
12. Новые методы лечения и профилактики ИЗСД с использованием иммуномодуляторов нового поколения.
Критерии
Контроля
Если ИЗСД страдает отец – риск заболевания ребенка составляет – 9%;
Если мать –3%;
Если болеют оба родителя – 30%
В последние годы предрасположенность к развитию ИЗСД в большей степени связывают с локусом DQ, аллели которого наследуются сцеплено с аллелями DR, часто встречающимися при ИЗСД 1-го типа.
Так, наиболее частыми считаются ассоциации HLA:DR3, DQw2, и HLA DR4, DQw8
Иммунологические маркеры
Иммунологические маркеры
Определение АТ к островковым клеткам (ICA-islet anti-bodies); АТ к инсулину и проинсулину (IAA-insulin autoantibodies) и АТ к глутаматдекарбоксидазе (GAD).
Особое внимание заслуживают АТ к GAD, т. к. именно они, в отличие от ICA и IAA, ассоциировались непосредственно с риском развития ИЗСД и сравнительно определялись у лиц с другими аутоиммунными заболеваниями
Если тест в пределах нормы, тактика ведения больного заключается в динамическом наблюдении, если имеет место нарушение толерантности к глюкозе, то назначаются микродозы инсулина.
Так, степень риска наивысшая при наличии семейного анамнеза, генетических маркеров и IAA, GAD, ICA.
Высокая степень риска – семейный анамнез, генетические маркеры, 2 из 3-х иммунологических маркеров.
Средняя степень риска – семейный анамнез, один из генетических маркеров, 2 из 3-х иммунологических маркеров.
Низкая степень риска – семейный анамнез, отсутствие генетических маркеров и одна из разновидностей антител.
Учебно-ситуационная задача.
Пациент К., мужчина, 20-ти лет, поступил в стационар с жалобами на сухость во рту, жажду до 6 литров, частое мочеиспускание с выделением большого количества мочи, снижение массы тела на 4 кг. в течение 1,5 месяцев, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад, после перенесенной вирусной инфекции, появились и стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Из объективных данных обращают на себя внимание астеническое телосложение, сухость кожных покровов, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, тахипноэ, тахикардия, сухость языка, небольшая болезненность в эпигастрии, поллакиурия и полиурия. Лабораторные данные при поступлении: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 8,8; СОЭ – 17 мм/ч; сахар крови – 16 ммоль/л; в общем анализе мочи: плотность – 1030, белок – отсутствует, глюкоза – 4 %, кетоновые тела - +++, антитела к GAD – 1: 1000.
1. Каковы Ваши предположения о диагнозе?
2. Какие признаки позволяют заподозрить данный диагноз?
3. Назовите стадию заболевания.
4. Назовите возможный этиологический фактор данного заболевания.
5. Какова должна быть тактика ведения больного?
Ответ к контрольной задаче.
1. Инсулинзависимый сахарный диабет, впервые выявленный, стадия декомпенсации. Кетоацидоз.
2. Жалобы больного на жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание с выделением большого количества мочи, резкое похудание; данные анамнеза о перенесенной вирусной инфекции; объективные данные осмотра (сухость кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, сухость языка, поллакиурия и полиурия); данные лабораторных методов исследования (сахар крови – 16 ммоль/л, глюкозурия – до 4%, кетонурия - +++, высокий титр антител к GAD).
3. Манифестация инсулинзависимого сахарного диабета.
4. Вирус Коксаки А.
5. Инсулинотерапия, диета.
Тиреоглобулин (ТГ) и антитела к ТГ.
ТГ представляет собой форму накопления гормона щитовидной железы и примерно на 75% состоит из коллоида. Имеет молекулярную массу. 650 кДа и образуется из четырех полипептидных цепей. Ранее ТГ относили к группе изолированных антигенов, которые в норме не вступают в контакт с иммунной системой, однако при патологических состояниях выходят в циркуляцию и стимулируют антителообразование. С помощью чувствительных методов исследования было показано, что даже без специального воздействия на функцию щитовидной железы, сыворотка может содержать от 10 до 120 мг/л ТГ, т.о. ТГ не является изолированным антигеном. У человека для выявления антитела к этому антигену используются следующие методы: реакция преципитации, РПГА, не прямая иммунофлуоресценция, радиоиммунный и иммуноферментный методы.
Антитела к тиреоглобулину определяются с помощью РПГА у 90-98 % лиц, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, у 40-60% лиц, страдающих идиопатической формой гипотиреоза, у 20-30% больных, страдающих диффузным токсическим зобом и у 5-6% - раком щитовидной железы. Было также установлено, что у 5-10 % здоровой популяции людей также выявляются антитела к тиреоглобулину, вероятнее всего эти случаи относятся к лицам, имеющим субклинические формы аутоиммунного тиреоидита.
Т3, Т4 и антитела к ним.
Т3,Т4 – это гаптены. После связывания с белком-носителем, они приобретают свойства антигена и могут вызывать сенсибилизацию. В этих случаях, вследствие нейтрализации гормонов может развиться гипотиреоз. Антитела к Т3, Т4 могут появляться в сыворотке раздельно (в 42% - анти-Т3, в 33 % - анти-Т4), одновременно (25 %). Их определяют в 10-48 % случаев тиреоидита Хошимото и микседемы, а также при гипертиреозе (5-16 %).
Аутоиммунные тиреоидиты.
Аутоиммунные тиреоидиты — это группа заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся асептическим воспалением паренхимы железы. При этом четко прослеживаются процессы аутоиммунизации, что в значительной мере определяет клиническую картину. В большинстве случаев в начале заболевания имеются признаки воспаления, а затем снижение или активация функции органа.
Тиреоидит Хашимото
Тиреоидит Хашимото ‑ хроническое аутоиммунное заболевание щитовидной железы с выраженными лимфоцитарными инфильтратами. В начальной стадии определяется умеренное увеличение железы, затем появляются признаки недостаточности.
Различают две клинико-морфологические формы.
Первый вариант характеризуется выраженной клеточной инфильтрацией: инфильтрация ткани железы В-лимфоцитами с образованием фолликулов с зародышевыми центрами. В интерстициальной ткани выявляются отложения коллоида (антитела и иммунные комплексы). Иногда образуются эозинофильные инфильтраты. Этот клинический вариант чаще встречается у женщин (15:1).
Второй вариант – фиброзная форма. Преобладают гиперплазия соединительной ткани щитовидной железы, дегенерация и/или некроз эпителиальных клеток, клеточная инфильтрация слабо выражена. Этот вариант чаще встречается у мужчин. Его особенностью является плотная консистенция железы (в отличие от мягкой в первом варианте), напоминающая опухоль.
Клиника. Для тиреоидита Хашимото характерно постепенное начало с безболезненным и бессимптомным увеличением щитовидной железы, у больных появляется ощущение «давления» в области ушей и затылка. При быстром увеличении железы тиреоидит Хашимото следует, прежде всего, дифференцировать с опухолью, особенно если железа плотная на ощупь (фиброзная форма). Шейные лимфатические узлы не увеличиваются. Вследствие гибели ткани железы постепенно нарастают симптомы недостаточности вплоть до первичной микседемы (50% случаев тиреоидита Хашимото).
Диагностика. Иногда наблюдается повышение СОЭ. Для диагностики принципиально важно провести морфологические и иммунологические исследования.
Результаты функциональных исследований железы свидетельствуют о ее недостаточности.
Иммунология. Для обоих вариантов тиреоидита Хашимото характерны высокие титры: а) антител к тироглобулину (коллоидный антиген 1~ 85—98% случаев). Наиболее высокие титры выявляются при фиброзной форме, что в значительной мере позволяет исключить диагноз опухоли железы; б) антител к коллоидному антигену 2; в) антител к микросомному антигену; г) антител к ТТТ, Т3, и Т4.
Положительны тесты цитотоксичности, РБТЛ и РТМЛ с тканью щитовидной железы, отмечается увеличение числа лимфоцитов с рецепторами к тироглобулину.
Лечение заключается в заместительной терапии, в случае высоких титров антител применяют иммунокорригирующие методы, вплоть до плазмафереза.
Тиреоидит де Кервена.
Данное заболевание обычно имеет острое или подострое начало с повышением температуры тела, выраженных болей в области щитовидной железы, затруднением при глотании. Тиреоидит де Кервена встречается у носителей антигенов HLA-Bw35 (60—85% у больных, 9--14% в норме) в относительно пожилом возрасте (старше 50 лет). При биопсии щитовидной железы определяются инфильтрация гистиоцитами и гигантскими клетками (по типу эпителиоидно-клеточных гранулем), скопления нейтрофилов, вплоть до образования асептических микроабсцессов. Патогистологические признаки свидетельствуют о преимущественном значении реакций IV типа (ГЗТ). При иммунодиагностике выявляются в основном клеточные аутоиммунные реакции (РТМЛ, РБТЛ и др.), а антитела к тканям щитовидной железы — только у 30—50% больных, антитела к коллоидному антигену 2 — более чем у 70% больных. При сочетании тиреоидита де Кервена с другими аутоиммунными заболеваниями могут определяться иные антитела, в том числе АНФ.
Лечение. Поскольку заместительная терапия дает хороший терапевтический эффект, то ГКС и иммунодепрессанты применяются только по особым показаниям.
Коллоидный зоб.
Это заболевание по клинической картине напоминает (особенно в начале) тиреоидит Хашимото. Для дифференциальной диагностики обязательно иммунологическое исследование. В отличие от тиреоидита Хашимото при коллоидном зобе антитела к тироглобулину чаще определяются в низких титрах, высокие титры наблюдаются лишь у 2—3% больных.
Первичная микседема – патогистологические и иммунологические исследования показали, что первичная микседема может быть исходом различных форм тиреоидитов, чаще (до 50% случаев) тиреоидита Хашимото.
Различают два клинических варианта болезни:
1) тяжелый атрофический тиреоидит с полным поражением ткани щитовидной железы. Встречается чаще у женщин (5:1) среднего возраста. Как правило, в начале процесса определяются высокие титры различных антител к ткани щитовидной железы (98% больных), затем титры значительно снижаются (30% больных);
2) тиреоидит с мало выраженной атрофией железы и клинической картиной моносимптоматического гипотиреоза (по данным аутопсий, у 2,4% больных женщин).
Эндемический зоб.
Эндемический зоб - это заболевание щитовидной железы возникает при хронической недостаточности экзогенного йода. У 50% больных в сыворотке крови выявляются антитела к тироглобулину и высокие титры IgM. Полагают, что аутоиммунные реакции играют определенную роль и при этом варианте патологии щитовидной железы. Есть данные, что в известной мере одной из Причин эндемического зоба может быть аутоиммунный процесс в организме беременной: у беременных женщин нередко определяются антитела к ткани щитовидной железы и последующий трансплацентарный перенос антител. Такие данные уточняются.
Вопросы для повторения:
1. Анатомия щитовидной железы.
2. Морфология щитовидной железы.
3. Биосинтез, секреция и механизмы действия гормонов щитовидной железы.
4. Методы обследования больных с заболеванием щитовидной железы.
5. Классификация заболеваний щитовидной железы.
Вопросы для самоконтроля:
1. Дайте определение аутоиммунным тиреоидитам.
2. Проведите дифференциальную диагностику между ДТЗ и зобом Хашимото.
3. Оцените патогенез ДТЗ с точки зрения идиотипических сетевых взаимодействий.
4. Какие методы иммунокоррекции используются при лечении аутоиммунных тиреоидитов?
Тестовый самоконтроль:
1. Данный гормон образуется только в щитовидной железе:
А) Т3;
Б) Т4;
В) рТ3
2. На биосинтез тиреоидных гормонов влияет:
А) тиреолиберин;
Б) ТТГ;
В) кальцитонин
3. ТТГ синтезируется в:
А) гипофизе;
Б) щитовидной железе;
В) гипоталамусе
4. Гиперфункция щитовидной железы при ДТЗ обусловлена гиперпродукцией:
А) ТТГ;
Б) тиреолиберина;
В) тиреостимулирующих иммуноглобулинов
5. Синдром Шмидта-Карпентер представляет собой сочетание сахарного диабета и :
А) гипотиреоза;
Б) первичного гипокортицизма;
В) АИТ и первичного гипокортицизма;Г) сочетание гипотиреоза и первичного гипокортицизма
6. Какой метод является наиболее информативным при диагностике АИТ?
А) антитела к ТГ;
Б) антитела к ТПО;
В) антитела к микросомальной фракции тиреоцитов;
Г) антитела к рецепторам ТТГ
7. Что является антигеном при определении аутоантител к микросомальной фракции тиреоцитов?
А) тиреоглобулин;
Б) тиреоальбумин;
В) тиреоидные гормоны;
Г) тиреоидная пероксидаза
8. Какая триада клинических признаков характерна для ДТЗ?
А) эмоциональная лабильность, тремор, сухость кожных покровов;
Б) увеличение щитовидной железы, постоянная тахикардия, экзофтальм;
В) пастозность лица, депрессия, брадикардия
9. Какой метод исследования с высокой степенью вероятности подтвердит диагноз зоба Хашимото?
А) УЗИ щитовидной железы;
Б) определение антител к тиреоидной пероксидазе;
В) определение антител к тиреоглобулину;
Г) пункционная биопсия
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Богданович В.Л. «Сахарный диабет», Нижний Новгород, НГМА, 1999 г., стр. 9-12;
2. Балаболкин М.И. «Эндокринология», «Универсум паблишинг», Москвы, 1999 г., стр. 237-252; стр. 256-257;
3. Быков А.С. «Острые абсцессы и гангрены легких у больных сахарным диабетом», Клиническая медицина (№68), 1990 г., стр. 76-78;
4. Вершигора А.Е. «Общая иммунология», Киев: Выща школа, 1990 г., стр. 55-67;
5. Галактионов В.Г. «Иммунология», М, изд-во МГУ им. М.В. Ломоносова, 1998 г., стр. 111-114 и стр. 366-370;
6. Дедов И.И. «Алгоритм диагностики и лечения болезней эндокринной системы», М., 1995 г., стр. 80-95;
7. Зефирова Г.С. «Заболевания щитовидной железы», М., Арт-бизнес-центр, 1999 г., стр. 23-58, 77-88;
8. Йегер Л. «Клиническая иммунология и аллергология», М., Медицина, 1990 г., стр. 280-299;
9. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. «Эндогенные иммуномодуляторы», С.Пб., Гиппократ, 1992, стр. 18-23, 44-51;
10. Майкл Т., МакДермотт, «Секреты эндокринологии», М., Бином, 1998, стр. 17-20, 237-245, 247-249;
11. Новиков Д.К., Новикова В.И. «Основы иммунокоррекции», Витебск, 1998, стр. 38-39;
12. Норман Лавин, «Эндокринология», М., Практика, 1999 г., стр. 519-550, 759-770;
13. Петров Р.В. «Иммунология», М., Медицина, 1997 г., стр. 63-68;
14. Ройт А. «Основы иммунологии», М., Мир, 1991 г., стр. 236-245;
15. Соколов Е.И. «Клиническая иммунология», М., Медицина, 1998 г., стр. 172-176, 179-180;
16. Старкова Н.Т. «Клиническая эндокринология», М., Медицина, 1994 г., стр. 199-202;
17. Холодова Е.А. «Справочник по клинической эндокринологии», Минск, Беларусь, 1996 г., стр. 191-223;
18. Эйзенбат Г.С. «Сахарный диабет 1-го типа – хроническое аутоиммунное заболевание», Современная Английская медицина, 1986, стр. 314-360;
19. Ярилин А.А. «Основы иммунологии», М., Медицина, 1999 г., стр. 518-532.
20. Grossman A.Ed., Clinical Endocrinology, Second edition, Blackwell Since, 1998, p. 79-84, p. 110-115;
21. Greenspan F.S. Basic in clinical Endocrinology, Third, Appleton and Lange, Norwalk, 1991, p. 56-61;
22. Roitt I. Essential Immunology (9th ed.), Blackwell Science, 1997.
ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ
Полякова И.Н, Филатова Г.А., Чачиашвили М.В., ДавыдовА.Л.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
учебное пособие
Дата: 2019-02-02, просмотров: 619.
