Причины постренальной анурии
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Острая обструкция (окклюзия) мочевых путей: двусторонняя обструкция мочеточников, а у больных с хроническими заболеваниями почек бывает достаточно односторонней обструкции мочеточника. Наиболее частой причиной является мочекаменная болезнь. Среди других причин - ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли. Механизм развития постренальной ОПН связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А2.

Лечение в случаях преренальной или ренальной анурии заключается, главным образом, в нормализации водно-электролитных нарушений, восстановлении общей гемодинамики, устранении ишемии почек, ликвидации гиперазотемии.

Дезинтоксикационная терапия включает переливание 10-20% раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2-3% раствора натрия гидрокарбоната. Введение растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами.

Важным методом терапии является экстракорпоральная гемокоррекция. Наиболее часто применяется острый гемодиализ на аппарате «Искусственная почка». Используется различные виды диализной терапии: гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация а так же гемосорбция и плазмаферез.

При обтурационной (постренальной) анурии ведущими являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия под контролем УЗИ, открытая нефростомия. Катетеризация мочеточников, как правило, является паллиативным вмешательством, позволяющим кратковременно ликвидировать анурию, улучшить состояние больных и обеспечить необходимое обследование для уточнения характера и локализации обструкции.


ОСТРЫЙ ПАРАНЕФРИТ

 Острый паранефрит — гнойное воспаление околопочеч­ной клетчатки.

 

Этиология и классификация. Различают первичный и вторич­ный паранефрит. Первичный паранефрит может возникнуть на фоне полного здоровья без види­мых причин. Происхождение этой формы паранефрита чаще все­го обусловлено проникновением инфекций гематогенным путем при наличии в организме различных гнойных очагов (фурункул, панариций, флегмона, ангина, различные гнойные процессы в органах брюшной и грудной клетки

Вторичный паранефрит возникает, как осложнение при гной­но-воспалительном процессе в почке.

Возбудителями паранефрита чаще бывают стафилококки, реже — стрептококки, кишечная палочка, туберкулезная палоч­ка и др. Патологический процесс в околопочечной клетчатке мо­жет протекать остро по типу гнойного паранефрита или по типу хронического воспаления.

В зависимости от локализации гнойно-воспалительного про­цесса в паранефральной клетчатке различают верхний паранефрит, нижний, передний— распо­ложен на передней поверхности почки, задний — занимает заднюю поверхность почки и тотальный, когда гнойный про­цесс захватывает все отделы паранефральной клетчатки.

Патогенез. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию.

Клиника и диагностика. Острый паранефрит в начальной ста­дии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения темпе­ратуры тела до 39-40С, озноба, недомогания. Местные симп­томы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимается за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, бо­лезненности при пальпации в косто-вертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения пояснич­ных мыши, болезненности при поколачивании в этой облас­ти. Иногда в поясничной области на стороне поражения имеются: гиперемия, отечность кожи. Несколько позже обна­руживается искривление корпуса в больную сторону за счет за­щитного сокращения поясничных мыши, характерное поло­жение больного в постели с приведенной ногой к животу и резкой болезненности при разгибании ее (так называемый «псоас-симптом», или симптом «прилипшей пятки»).

 

Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления могут быть выражены слабо или клиническая картина может маскироваться проявлением того заболевания, осложнением которого явился паранефрит. Неред­ко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное за­болевание с неясной локализацией очага. И не случайно такие больные довольно часто госпитализируются в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже — в хирургические и урологические.

Убедительным подтверждением гнойного паранефрита явля­ется получение гноя при пункции паранефральной клетчат­ки. Однако отрицательный результат исследования не исключа­ет гнойного воспаления околопочечной жировой клетчатки.

На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживается искривление в поясничном отделе позвоночни­ка в сторону поражения, отчетливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. На выделительных урограммах возможна дефор­мация лоханки и чашечек вследствие сдавления последних вос­палительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещается в здоровую сторону. Ценную информацию при остром гнойном паранефрите дает ультразву­ковое исследование и компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с гидронефрозом, пионефро­зом, туберкулезом почки.

Лечение. Применение антибактериальной терапии и активного комп­лексного лечения в ранней стадии острого паранефрита в ряде случаев позволяет добиться обратного развития воспалительно­го процесса и привести к выздоровлению без хирургического вмешательства. В случаях сформировавшегося абсцесса или при безуспешности консервативного лечения в течение 4-5 дней, когда кли­ническая картина нарастает, показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства.

Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном паранефрите, поскольку он является осложнением одного из урологических заболеваний, прогноз определяется ха­рактером этого заболевания.

 

 


ПРИАПИЗМ

Приапизмом называют длительную (свыше 4—6 ч) эрекцию полового члена, не сопровождающуюся половым возбуждением. Это заболевание названо по имени Приапа, сына Дионисия и Афродиты, бога плодородия и покровителя чувственных наслаждений в древнегреческой мифологии.

Известно более 50 этиологических факторов приапизма. Наиболее часто к его развитию приводят заболевания нервной системы (рассеянный склероз, опухоли, травмы головного и спинного мозга); неопластические процессы (рак мочевого пузыря, предстательной железы, почки); гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, лейкозы); фармакологические факторы (интракавернозное введение вазоактивных препаратов, особенно папаверина), использование ряда психотропных препаратов; гипотензивных средств (празозин); промежностная травма и травма полового члена с повреждением кавернозной артерии. Когда не удается выяснить причину патологической эрекции, приапизм именуют как идиопатический.

Патогенез приапизма определяется неадекватностью притока и оттока крови в кавернозные тела. Различают два типа патологической эрекции: артериальный (неишемический, или high-flow) и веноокклюзивный (ишемический, или low-flow). Веноокклюзивный приапизм — наиболее частая форма заболевания. Он развивается вследствие снижения венозного кровотока и стаза крови, сопровождается выраженной болью ишемического характера. Артериальный приапизм развивается в связи с избыточным притоком крови в кавернозные тела при нормальном венозном оттоке. При этом виде приапизма ишемические процессы в половом члене не развиваются, больные не испытывают болевых ощущений.

Диагноз приапизма выставляется при эрекции более 4-6 ч, не связанной с сексуальным желанием и не исчезающей после эякуляции.

Лечение приапизма.

 В течение первых  6 часов проводится  стандартная консервативная терапия, включающая  применение холода, транквилизаторов, средств, улучшающих реологические свойства крови.

Если это оказалось неэффективным и приапизм длится свыше 6 часов, то проводится  аспирация крови из кавернозных тел, промывание с фенилэфрином. Однако при лечении приапизма (ишемического и неишемического) сроками более 24 ч адреномиметики использовать нежелательно, т.к. они могут усилить ишемию. Показаниями к продолжающейся консервативной терапии при ишемическом приапизме являются снижение интракавернозного давления менее 40 мм рт. ст. при рН крови 7,35-7,45.

При персистировании приапизма с превышением интракавернозного давления более 40 мм рт.ст. показано выполнение шунтирующих операций.

Операции при приапизме.

1. Дистальное шунтирование - выполнение анастомоза между эрегированными кавернозными телами и головкой полового члена по методу Winter, Al-Ghorab, Sacher, в разных модификациях.

Проксимальное шунтирование:

-между губчатым телом уретры и кавернозным телом — спонгиокавернозпый шунт (метод R. Quackcls; Barry);

-между кавернозным телом и подкожной веной бедра (метод J. Graychach). Последний метод является предпочтительным.

Прогноз. При длительности заболевания  заболевании более суток и отсутствии адекватного лечения  начинают развиваться некротические процессы в кавернозной ткани. Снижение внутрикавернозного давления ниже 40 мм рт. ст., сдвиг рН крови в сторону резкого ацидоза расценивается как свидетельство гибели кавернозной ткани и наступление дегенеративных изменений, исходом которых будет кавернозный фиброз с полной утратой эректильной функции, лечение которого требует фаллопротезирования.

Своевременно выполненное хирургическое лечение (наложение сафенокавернозного анастомоза) позволяет надеяться на восстановление эректильной функции.

ПАРАФИМОЗ

Парафимоз - это ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. При этом суженная крайняя плоть с усилием сдвигается за головку полового члена и приводит к циркулярному её сдавлению. Появляется сильная боль, затрудняется мочеиспускание и нарастает отёк головки полового члена и крайней плоти, головка увеличивается в объёме, что ещё в большей степени нарушает гемодинамику.

Возникает порочный круг: сдавление усиливает отёк, а отёк, в свою очередь, усиливает сдавление.

Если своевременно не вернуть крайнюю плоть на место, при длительном ущемлении может развиться некроз ущемляющего кольца и частично головки полового члена.

Лечение парафимоза.

При возникновении парафимоза в первую очередь предпринимается попытка вправления полового члена в ущемляющее кольцо. Для этого, смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцем обоих кистей плотно охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большим пальцем стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на неё крайнюю плоть. Если эта манипуляция оказывается безуспешной, то необходимо рассечь ущемляющее кольцо и сдвинуть крайнюю плоть за головку полового члена.

Профилактика парафимоза. Как правило причина возникшего ущемления связана с фимозом. Поэтому, если у пациента возникает повторное ущемление головки узкой крайней плотью, то приходится прибегать к хирургическому лечению – круговому иссечению крайней плоти.

 

 

Дата: 2019-02-02, просмотров: 186.