1.Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max <10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты <50 см³). У пациентов этой группы  симптоматика инфравезикальной обструкции превалирует над фактическим увеличением предстательной железы в размерах, поэтому им показана терапия альфа–адреноблокаторам (а льфузозин, доксазозин, тамсулозин и другими).

2.Пациенты с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max >10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты <50 см³). У этой  категории пациентов незначительное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с умеренными признаками инфравезикальной обструкции. Если объективные и субъективные показатели качества мочеиспускания не позволяют рекомендовать этим пациентам тактику динамического наблюдения, им показана терапия препаратами растительного происхождения (пермиксон, простагут, простамол-уно и другими), которые, улучшая субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно воздействуют на объективные параметры и при этом имеют минимальный уровень осложнений и побочных эффектов.

3.Пациенты с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max >10 мл/сек) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты >50 см³). Этим пациентам с успехом может быть назначена терапия блокаторами 5–а–редуктазы, действие которых обусловлено уменьшением предстательной железы в размерах. Классическим представителем этой фармакологической группы является финастерид.

4.Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q_max<10 мл/сек) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты >50 см³). Существенное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с выраженной инфравезикальной обструкцией, однако эти показатели не настолько велики, чтобы рекомендовать больным оперативный путь лечения. Эта группа пациентов является наиболее тяжелой. Им показана комбинированная терапия – ингибитор 5a-редуктазы  в сочетании с a₁-адреноблокатором. Подобная терапия за счет двойного механизма действия уменьшает объем предстательной железы (результат действия ингибитора 5a-редуктазы), увеличивает максимальную скорость потока мочи и значительно снижает выраженность симптоматики (результат действия a₁-адреноблокатора).

Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГП (IPSS <8), а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из–за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль уровня простатического специфического антигена, УЗИ, урофлоуметрии. Динамическое наблюдение нецелесообразно проводить за пациентами, имеющими неблагоприятные прогностические факторы в отношении прогресса развития заболевания. Такими факторами считаются:  уровень простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови более 1,4нг/мл; объем гиперплазированной простаты, превышающий 40 см3; показатель балла симптомов по шкале IPSS более 8 и снижение максимальной объемной скорости потока мочи менее 10 мл/с.

Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная опухоль, в большинстве случаев развивающаяся в переферической и редко – в центральной зоне предстательной железы. Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не эпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Более чем в 95% случаев опухоль предстательной железы представляет собой аденокарциному, возникающую из эпителия, выстилающего ацинозный проток предстательной железы. Остальные 5% опухолей представляют собой карциномы из переходных клеток, из плоских клеток и карциносаркомы.

Этиологические факторы.

Возраст - это один из главных факторов, оказывающих большое влияние на развитие рака предстательной железы. Общеизвестно, что заболевание с клиническими проявлениями редко возникает у мужчин до 50 лет, и вместе с увеличением возраста резко возрастает заболеваемость.

Гормональные изменения организма. В экспериментах была показана возможность индуцирования рака предстательной железы в результате длительного воздействия на животных андрогенами. Подтверждением гормональной гипотезы служили успехи в лечении рака предстательной железы эстрогенами, которые подавляют образование андрогенов.

Питание. В ряде исследований была установлена корреляция заболеваемости рака предстательной железы и питания, богатого животными жирами. Предполагается, что жирная пища снижает всасывание витамина А, что приводит к снижению уровня бета-каротина в крови. В то же время считается, что бета-каротин защищает организм от возникновения некоторых злокачественных опухолей. В рационе жителей Азиатских стран, где заболеваемость раком предстательной железы самая низкая, содержится много витамина А и эстрогенов растительного происхождения, которые нейтрализуют действие андрогенов на предстательную железу.

Влияние окружающей среды. В Японии, Африке и Китае у коренного населения РПЖ встречается редко, однако при эмиграции их в США он развивается гораздо чаще, чем у белых мужчин. Так, например, при заболеваемости в Китае 1,2—1,7 на 100000 человек частота рака у китайцев, переселившихся в США, доходит до 28 на 100000 человек ². Это свидетельствует о влиянии окружающей среды на канцерогенез предстательной железы, хотя убедительных данных о влиянии конкретных факторов на формирование рака простаты не получено.

Генетический фактор. Согласно оценкам специалистов, примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами, хотя локализация генетического дефекта еще не установлена. Риск заболеть раком предстательной железы примерно в 2-3 раза выше у мужчин, у ближайших родственников которых рак предстательной железы был выявлен в относительно молодом возрасте, а если рак выявлен более, чем у одного родственника, то риск повышается до 8 раз.

Этиология и патогенез.

Определяющая роль андрогенов в развитии РПЖ была продемонстрирована в исследованиях, которые доказали, что у евнухов рак предстательной железы не развивается. И хотя результаты исследований, направленных на получение доказательств существования причинно-следственной связи между содержанием андрогенов в циркулирующей крови и канцерогенезом в предстательной железе, оказались не совсем убедительными, однако связь возникновения рака предстательной железы с нарушением регуляции баланса половых гормонов на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и половых желез считается доказанной. У 10% мужчин, страдающих РПЖ, выявляется наследственная форма заболевания, хотя ген рака до сих пор не обнаружен.

Предраком для рака предстательной железы считается простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН). Важную роль в патогенезе этого заболевания играет дисбаланс половых гормонов. Тестостерон и его метаболит дегидротестостерон необходимы для нормального роста и развития предстательной железы. Подтверждением гормональной гипотезы являются успехи в лечение рака предстательной железы эстрогенами. Кроме того, в экспериментах была показана возможность индуцирования рака предстательной железы в результате длительного воздействия на животных андрогенам. Вероятная цепочка развития рака предстательной железы выглядит с современных позиций следующим образом: инвазивный рак предстательной железы развивается, когда мутация или серия мутаций происходят в клетке, дающие ей преимущества в скорости роста по сравнению с остальными. Деление мутированной материнской клетки обеспечивает перенос измененной генетической информации к дочерним клеткам, в том числе и способность к быстрейшему росту. Дальнейшие циклы дифференциации мутированных клеток сопровождаются дополнительными мутациями. Происходит появление способности измененной клетки инфильтрировать близлежащие ткани, а также приобретение способности к метастазированию. Поскольку  интраэпителиальная неоплазия предстательной железы напрямую связана с раком простаты, она  требует пристального внимания со стороны уролога.

Неоднократно обсуждался вопрос взаимосвязи доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы. Является ли ДГПЖ предшественником рака простаты? Основным аргументом против этой гипотезы является то, что рак чаще развивается в переферической зоне простаты (до 70% случаев), в 10-15% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в то время как ДГПЖ начинает развиваться в переходной (парауретральной) зоне предстательной железы. Вместе с тем в 15-24% случаев рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречаются одновременно. Ни в одном из многочисленных исследований не удалось выявить прямую связь между доброкачественной гиперплазией предстательной железы и ее раком.

Уникальной чертой РПЖ является существование двух форм заболевания: гистологической (латентной), которая часто встречается у пожилых мужчин и клинической (инвазивной). По имеющимся оценкам, до 30% мужского населения может иметь микроскопический рак предстательной железы. В связи с особенностями клинического развития опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявит себя только у 10% заболевших.  Со временем очаги латентного рака могут увеличиваться и утрачивать характерные черты дифференцировки. При достижении опухолью объема 0.5 см³ - она становится клинически значимой и требует проведения соответствующего лечения. Приблизительно каждый 10-й случай латентного рака становится болезнью с клиническими симптомами.

 Клинические проявления рака предстательной железы.

Клиника очень разнообразна и может проявляться множеством симптомов. Количество симптомов нарастает по мере местного прогрессирования заболевания и зависит от наличия или отсутствия метастазов. Ниже будут перечислены клинические проявления в зависимости от местного распостранения процесса и наличия метастазов.

Ограниченное заболевание – опухоль не распостраняется за пределы капсулы предстательной железы. В начальном периоде своего развития, когда опухоль находится в гистологической (латентной) стадии и имеет небольшой объем, больные как правило не предъявляют жалоб. Возможность определения опухолевых маркеров (простатического специфического антигена), появление современных методик биопсии и внедрение современных методов визуализации –УЗИ, ТРУЗИ, МРТ, КТ позволяет все чаще выявлять заболевание на доклинической стадии, что расширяет возможности лечения и улучшает прогноз заболевания.

По мере увеличения объема опухоли начинают появляться связанные с этим симптомы. Эти симптомы аналогичны симптомам, которые наблюдаются при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выделяют симптомы опорожнения (обструкции) и симптомы накопления (раздражения). Симптомы опорожнения напрямую связаны со сдавлением опухолью мочеиспускательного канала. К ним относятся: затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, вялая струя мочи.

Симптомы раздражения мочевых путей (учащенное мочеиспускание, невозможность сдержать мочеиспускание), возникают в результате раздражения рецепторов в стенке детрузора увеличенной предстательной железой. Кроме того, описанные симптомы могут быть вызваны вовлечением в опухолевый процесс тазовых нервов и области треугольника Льетто.

Местно-распространенная опухоль – опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы и распостраняется на близлежащие структуры: семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря, прямую кишку. К перечисленным выше симптомам добавляются связанные с прорастанием опухоли.

Вовлечение в опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва чаще всего вызывает боли в промежности.

Распостранение опухоли на семенные пузырьки сопровождается появлением гемоспермии.

При прорастании опухолью простатической части уретры возникает гематурия и болезненное мочеиспускание.

Если в опухолевый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного канала, развивается недержание мочи.

Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудисто-нервный пучок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в свою очередь может сказаться на потенции больного.

Рак предстательной железы может прорасти в дистальный отдел прямой кишки и сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запорами, тенезмами кровотечениями, выведением слизи из прямой кишки, вплоть до толстокишечной непроходимости.

Диссеминированный рак предстательной железы. К сожалению, до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу в 3-4 стадии заболевания, когда уже имеются отдаленные метастазы.

Лимфогенные метастазы наиболее часто поражают обтураторные (запирательные) лимфатические узлы. Следующими по частоте локализации метастазов являются внутренние подвздошные, пресакральные и наружные подвздошные лимфоузлы.

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают кости. Костные метастазы обнаруживают у 80% больных, погибающих от рака простаты. В большинстве случаев они носят остеобластический характер, хотя встречаются литические и смешанные поражения. Самой частой локализацией костных поражений является позвоночник, бедренные кости и кости таза. Также встречаются метастазы в легкие, печень, головной мозг.

 К перечисленным выше проявлениям добавятся симптомы, связанные с метастатическим поражением органов, а у части больных клиника отдаленных метастазов будет превалировать над местными проявлениями. Основными метастатическими проявлениями являются:

· Боли в костях пораженных метастазами (чаще всего боли в пояснице и костях таза)

· Параплегия, ишалгия из-за сдавления спинного мозга

· Отеки ног, связанные с поражением лимфатических узлов и сдавлением вен

· Увеличение лимфатических узлов

· Боль в пояснице возможна с появлением олигурии и анурии из-за обструкции мочеточников

· Похудание, кахексия, сонливость, кишечное кровотечение

Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу - это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где боли могут быть проводниковыми - из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают при патологических переломах, например шейки бедра. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что в свою очередь, может вызвать параплегию.

У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. На первых порах увеличиваются запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие органы и ткани - уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиническое проявление болезни определяется степенью вовлечения перечисленных органов в опухолевое поражение. Например, сдавление или прорастание мочеточников, может вызвать обструкцию мочеточников, что в свою очередь, может привести к анурии. Диссеминация опухоли может привести к поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных и т.д. Состояние больного постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения