Обоснование клинического диагноза

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

У больного отмечается снижение гемоглобина максимум до 20 г/л., что указывает на наличие анемии тяжелой степени. Анемия носит гиперхромный характер (повышение ЦП), а также отмечается наличие макроцитоза, что может свидетельствовать о гиперхромной макроцитарной анемии. Кроме того отмечается отсутствие ретикулоцитов и снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, что указывает на гипорегенераторный характер анемии и на наличие панцитопении. Выше указанные изменения характерны для В 12 дефицитной анемии. Наличие головокружений, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, ортостатизм, а также неустойчивость при походке (атаксический синдром) – указывает на наличие выраженного циркуляторно-гипоксического синдрома и проявления фуникулярного миелоза.

Все это указывает на наличие В 12 дефицитной анемии тяжелой степени с проявлениями выраженного циркуляторно-гипоксического синдрома и фуникулярного миелоза.

Наличие в крови умеренного повышения билирубина преимущественно за счет его непрямой фракции также может быть расценено как проявление В 12 дефицитной анемии (повышенный гемолиз увеличенных в объеме эритроцитов – макромегалоцитов).

Что касается сопутствующих заболеваний, то о них сказано в выше указанных разделах.

Таким образом, на основании выше сказанного можно сформулировать полный клинический диагноз:

Основное заболевание: В12 дефицитная анемия тяжелой степени.

Осложнения: Циркуляторно-гипоксический синдром. Фуникулярный миелоз, атаксический синдром.

Сопутствующие заболеавния: ИБС, на фоне артериальной гипертонии II стадии (3 степени, 4 степени риска ССО), стенокардия напряжения II-III ФК.

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести.

Хронический атрофический гастрит. Гастро-эзофагальный и дуодено-гастральный рефлюкс.

Лечение

Режим палатный

Стол 9

Группа препаратов	Наименование препарата, доза, кратность, способ введения.	Цель назначения
1.Витамины (Цианокоболамин)	Витамин В 12 500 мкг подкожно 1 раз в день в течение 2 х месяцев, затем 2 раза в месяц в течение 6 месяцев. В последующем профилактические курсы ежегодно по 400 мкг через день в течение 3-х недель.	Наличие В 12 дефицитной анемии с явлениями фуникулярного миелоза.
2. Ингибиторы АПФ	Эналаприл 10 мг х 2 раза в день	Наличие артериальной гипертонии
3. Бета-адреноблокатор сантиаритмичеким действием	Эгилок 25 мг х 2 раза в день	В качестве антиангинального и гипотензивного средства у больного с артериальной гипертонией и ИБС стенокардией
4.Дезагреганты	Кардиомагнил 150 мг х 1 раз в день	Для профилактики арте-риальных тромбозов и тромбоэмболических ослдожнений
5.Кардиопротекторы	Предуктал МВ 35 мг х 2 раза в день	Для улучшения метаболизма в клетках миокарда в условиях хронической коронарной недостаточности
7.Бигуаниды	Метформин 1000 мг х 2 раза (утром, вечером)	Наличие сахарного диабета

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N___

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13		14		15
П	АД	Т град.	у	в	у	в	У	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	В
140	200	41




120	175	40




100	150	39




90	125	38




80	100	37




70	75	36




60	50	35




Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул

Дата: 2018-12-28, просмотров: 179.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56