Первый Московский Государственный
Медицинский Университет им. И.М.Сеченова
Кафедра клинической фармакологии и
Пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой, профессор Е.В. Ших
История болезни
Больной: Нельдо Г.Т.
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения:
Сопутствующие заболеавния:
Преподаватель: доцент Сивков А.С.
Куратор: студент 3 курса, группы 55 лечебного факультета
Москва 201 8
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: Нельдо Галина Тимофеевна
Пол: женский
Возраст: 84 года
Постоянное место жительства: г. Москва
Профессия: военный конструктор
Дата поступления в стационар: 09.11.2018./ 13:37
Дата курации: 14.11.2018
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
ANAMNESIS MORBI :
Года назад ночью (2-4:30) падала в оброк в течение 2,5 часов 3 раза. От госпитализации отказалась. На следующий день появился цианоз лица и не спадал в течение недели. В последние годы страдает артериальной гипертензией, отмечается повышение АД до 180/110 мм.рт.ст.. Привычное 120-130/70 мм.рт.ст. Нерегулярно принимает арител, кардио магнил. Инфаркты, инсульты отрицает. В последние годы отмечает головные боли. Боли в сердце?. В течение последних лет беспокоит одышка, утомляемость, головокружение.
По направлениюполиклиники направлена в ГКБ им. И . В . Давыдовского.
ANAMNESIS VITAE:
Родилась в 1934 году в Москве в семье рабочего. Родилась в срок. На момент рождения матери было ? лет, отцу было ? лет. Вскармливалась?. Росла и развивалась нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников. Есть брат. После окончания средней школы ?. в настоящее время – пенсионерка. Вдова, имеет одну взрослую дочь, которая проживает отдельно.
Работала 40 лет конструктором в системе военного промышленного комплекса.
Менструация началась ?, их характер ?. Менструации кончились ?. Беременность 1 в 24 года, выкидышей и абортов не было.
Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в 2-хкомнатной квартире со всеми удобствами. Живет одна. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное, трехразовое, соблюдает диету в связи с удаленным желчным пузырем, питается дома.
Вредных привычек не имеет.
Привычные интоксикации: не курил, алкоголем не злоупотребляет
Семейный анамнез, наследственность : в семье в настоящее время все здоровы. Отец умер в 56 лет от проблем с ЖКТ. Мать умерла в 60 лет. Чем страдают ближайшие кровные родственники больная точно не знает.
Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не отмечалось.
Перенесенные заболевания : 2 раза удаляли гланды ( первый раз в детстве. Второй в 32 года). Было 2 перелома позвоночника. Первый раз в 2000 году-перелом 7 позвонка и 10 ребра (принимала кальций содержащие препараты).
Второй раз – перелом 2 позвонка (хирургическим путем залит медицинский цемент). Дорсопатия шейно-грудного отдела позвоночника. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Язвенная болезнь 12-перстгной кишки. Миоама матки.В детстве перенесла ангину. Удален желчный пузырь.
STATUS PRESENS
Общее состояние: средней тяжести. Положение активное.
Выражение лица: спокойное
Сознание: ясное, адекватен, ориентироавн.
Нарушение осанки не выявлено, походка устойчивая, телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост ?, вес ?. ИМТ: ?. Дефицит массы тела ?.
Кожные покровы: бледно-розовые. Цианоза нет. Видимые слизистые нормальные. На кожных покровах запястей отмечаются небольшие синяки. Влажность кожных покровов ?. Потливость ?
Эластичность кожи пониженная.
Подкожная клетчатка: нормальная. Периферических отеков нет.
Лимфатическая система : ? (надо ощупать)
Мышечная и костно-суставная система.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - ?. ритм дыхания ?. выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован ?, миндалины не выхолят за края небных дужек, в лакунах миндаин пробок нет. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, деформаций западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.
Пальпация грудной клетки
Сравнительная перкуссия:
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди справа: 3,5 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа –5,5 см, слева – 5,5см.
Нижние границы легких
| Топографические Линии | Правое Легкое | Левое Легкое |
| Окологрудинная | V м/р | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VIIребро | VII |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX |
| Лопаточная | X ребро | X |
| Околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости: - правая по правому краю грудины, в IV межреберье; левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в V межрерберье; верхняя – нижний край III ребра. Поперечник относительной тупости сердца равен 15 см.
Границы абсолютной тупости сердца: - правая – левый край грудины; левая по левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра.
Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. На верхушке I тон громче II тона. Во второй точке аускультации (2-ое межреберье справа от грудины) отмечается умеренно выраженный акцент II тона. В III точке аускультации II тон громче I-го тона, не акцентирован. Шумы при аускультации сердца не выслушиваются. ЧСС -112 в мин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит снижен. Язык влажный, чистый. Глотание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Гепато-билиарная система
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.
Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по левой окологрудинной линии – 9см.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
- первый прямой размер (l. media clavicularis) – 10 см.
- второй прямой размер (l. mediana anterior) – 9 cм.
- косой размер – 7 см.
В горизонтальном положении пациента – печень не пальпируется. В вертикальном положении больного удается пропальпировать тонкий, слегка заостренный, ровный, мягкий, безболезненный край печени.
Желчный пузырь - не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы: Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера, Мюсси – Георгиевского – отрицательные.
Селезенка
Селезенка не пальпируется.
Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии. задний – за пределы левой лопаточной линии. Симптом Рогозы – отрицательный. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне верхнего края IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 11 см, поперечника – 8 см.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Пальпируются боковые доли щитовидной железы, безболезненные, мягкой консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 40 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1.Клинический анализ крови
2.Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Реакция Вассермана
5.. Анализ мочи по Нечипоренко
6. Реакция на Hbs АТ.
7. Реакция на анти - НС АТ.
8. Реакция на антитела к ВИЧ.
10.ЭКГ в динамике.
11.Рентгенография органов грудной клетки.
12. ЭХО-КГ
13.Узи органов брюшной полости.
14. ЭГДС и колоноскопия
15. Гликемический профиль, гликированный гемоглобин.
16.Консультация эндокринолога.
Общий анализ мочи (10.10.2017)
| Показатели | Значения | Нормальные показатели |
| Кол-во | 50 мл | |
| Цвет | желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | полная | Прозрачная |
| Реакция | 7 | слабо-кислая |
| Плотность | 1005 г/л | 1008-1025 г/л |
| Белок | Не обнаружен | Нет |
| Глюкоза | Не обнаружен | Нет |
| Кетоновые тела | Не обнаружен | Нет |
| Реакция на кровь | Не обнаружен | не определяется |
| Билирубин | Не обнаружен | |
| Уробилиноиды | Не обнаружен | |
| Желчные кислоты | Не обнаружен | |
| Индикан | Не обнаружен | |
| Эпителий плоский | Единично в препарате | |
| Лейкоциты | 0-1 в поле зрения | |
| Эритроциты неизмененные | 0-1 в поле зрения | |
| Слизь Бактерии | Умеренное количество + |
Реакция на HBs АГ (10.10.2017).
Отрицательная.
ЭКГ (10.10.2017).
Ритм синусовый, тахикардия ЧСС 112 уд/мин, депрессия ST -2 мм в I, AVL, V5-V6 .
Колоноскопия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: До уровни печеночного изгиба толстой кишки грубых нарушений нет. Из-за не адекватной подготовки кишки осмотр слепой и восходящей ободочной кишки не удалось. Осложнений нет.
ЭГДС
ЗАКЛЮЧНИЕ: Недостаточность кардии. Гастро-эзофагальный и дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит .Косвенные признаки дискенезии желчных путей. Признаки атрофического гастрита. Анемия не ясного характера. Осложнений нет.
Рентгенография
Заключение: Определяется положительная динамика рентгеновской картины в сравнении с предыдущими данными, воздушность легочной ткани повысилась. Усиление бронхо-легочного рисунка снизилось. Синусы дифференцируются.
Лечение
Режим палатный
Стол 9
| Группа препаратов | Наименование препарата, доза, кратность, способ введения. | Цель назначения |
| 1.Витамины (Цианокоболамин) | Витамин В 12 500 мкг подкожно 1 раз в день в течение 2 х месяцев, затем 2 раза в месяц в течение 6 месяцев. В последующем профилактические курсы ежегодно по 400 мкг через день в течение 3-х недель. | Наличие В 12 дефицитной анемии с явлениями фуникулярного миелоза. |
| 2. Ингибиторы АПФ | Эналаприл 10 мг х 2 раза в день | Наличие артериальной гипертонии |
| 3. Бета-адреноблокатор сантиаритмичеким действием | Эгилок 25 мг х 2 раза в день | В качестве антиангинального и гипотензивного средства у больного с артериальной гипертонией и ИБС стенокардией |
| 4.Дезагреганты | Кардиомагнил 150 мг х 1 раз в день | Для профилактики арте-риальных тромбозов и тромбоэмболических ослдожнений |
| 5.Кардиопротекторы | Предуктал МВ 35 мг х 2 раза в день | Для улучшения метаболизма в клетках миокарда в условиях хронической коронарной недостаточности |
| 7.Бигуаниды | Метформин 1000 мг х 2 раза (утром, вечером) | Наличие сахарного диабета |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N___
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
| День болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
| День пребывания | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||||||||
| П | АД | Т град. | у | в | у | в | У | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
| 140 | 200 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 120 | 175 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 150 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 125 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Первый Московский Государственный
Медицинский Университет им. И.М.Сеченова
Кафедра клинической фармакологии и
Дата: 2018-12-28, просмотров: 216.
