■ Уровень сознания. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего, позволяющим в условиях скорой помощи получить представление о клиническом течении заболевания и его прогнозе, является балльная оценка по шкале Глазго (табл. 13-1). Максимальная оценка по шкале Глазго равна 15 баллам (сознание не
изменено), минимальная – 3 баллам (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.
■ Оценка состояния жизненно важных функций организма.
■ Проведение неврологического осмотра: оценка зрачков – размеры (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы (дву- или односторонние изменения), выявление очаговой неврологической симптоматики, признаков высокого внутричерепного давления, патологических симптомов.
■ Обнаружение внешних повреждений, кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаях с примесью ликвора (подозрение на наличие перелома костей основания черепа).
Инструментальные исследования. На догоспитальном этапе возможно проведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления.
Рис. 13-1. Последовательность действий при травме головы.
ДИАГНОСТИКА
Тщательный осмотр черепа для выявления гематом и переломов
Уровень сознания по ШКГ
Мониторинг пульсоксиметрии, ЭКГ
Зрачки:
- стойкое расширение зрачка на стороне поражения и гемипарез на противоположной очагу стороне, то есть анизокория на стороне гематомы.
- вялая реакция одного зрачка (вклинивание с прижатием третьего глазодвигательного нерва)
- точечные зрачки – повреждение варолиева моста
- спонтанное движение глаз – повреждение центра взора.
Отсутствие роговичного рефлекса (неблагоприятный признак повреждения ствола).
Менингеальные симптомы – субарахноидальное кровоизлияние.
Клоническние или клоникотонические судороги – субдуральная гематома
СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМЩИ
1. Иммобилизация шейного отдела позвоночника
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей (ларингиальная маска)
3. Ингаляция кислорода
4. Ивл по показаниям
5. Обезболивание: кеторол 1 мл – 30 мг,
6. Метамизол натрия 500мг
7. Натрия хлорид 400,0
8. Эпинефрин 1мг
9. Фуросемид 40мг
10. Дез. Р-р для обработки ран
11. Н2о2,
12. При артериальной гипотензии- гэк -400мл.
13. Декстран 400,0
14. Атропин 1мг
15. преднизолон 90-150
16. При возбуждении и судорогах – диазепам 0,5% 2-4 мл или для защиты мозга диазепам 2 мл, при необходимости слр
17. Нельзя тройной прием сафара!
18. Госпитализация в травматологическое отд на носилках
19. При тяжелой степени вызов спец бригады.
ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Травма позвоночника – перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Переломы позвоночника, по различным данным, составляют от 1,5 до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто служат падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Около 30% пострадавших в автомобильных катастрофах получают переломы позвоночника. Другие механизмы травмы – нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние. Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (Т,-Т х ) - 15%, грудно-поясничного (Т Х| - L,) - 15%, поясничного - 15%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям.
■ По целости покровов: открытые, закрытые.
■ По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.
■ По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела.
■ По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовы-вихи).
■ По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы: а боль в области повреждения;
□ боль при движении головой, конечностями;
□ потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;
□ нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;
□ парезы/параличи; а признаки шока.
При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.
■ При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.
■ При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).
Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации (табл. 13-3, рис. 13-4).
| Симптомы | Уровень повреждения |
| Отсутствует диафрагмальное дыхание Невозможность поднять плечи Невозможность движений в локтях Невозможность движений пальцев Чувствительность выше сосков сохранена Чувствительность выше пупка сохранена Невозможность движений в бедренном суставе Невозможность приподнять стопу | С-С Выше С5 Выше С6 Выше С7-С8 Ниже Т4 Ниже Т10 Выше L2 Выше L5 |
Рис. 13-4. Зоны сегментарной иннервации кожных покровов.
■ При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3-4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.
■ При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2-3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов.
Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.
Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.
■ Признаки поперечного повреждения спинного мозга.
□ Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности.
□ Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.
□ В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация.
□ Снижение АД.
■ Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику при травме позвоночника на догоспитальном этапе чаще проводят в связи с синдромом шока. Основные отличительные признаки спинального и травматического шока представлены ниже.
■ Спинальный шок чаще развивается при автомобильной травме, нырянии, исполнении легкоатлетических упражнений. При объективном обследовании отмечают бледность кожных покровов, нормальную температуру тела, тёплые конечности. АД снижено в самой ранней стадии болезни. Характерны брадикардия, брадипноэ, парезы и/или параличи, снижение болевой и/или тактильной чувствительности.
■ Травматический шок чаще возникает при переломах длинных трубчатых костей, множественных травмах, сочетанных и комбинированных травмах. Кожные покровы при шоке I и II степени обычной окраски. При объективном осмотре отмечают пониженную температуру тела, холодные конечности, холодный пот, озноб. АД при шоке I степени нормальное или повышенное, при шоке II степени нормальное или пониженное. Характерны тахикардия и тахипноэ. Неврологическая симптоматика отсутствует.
ДИАГНОСТИКА
При повреждении шейного и верхне- грудного отдела – нарушение дыхания, паралич дыхательного и сосудодвигательного центра.
При повреждении спинного мозга – парапарез, тетрапарез, нарушение функций тазовых органов.
Спинальный шок – кожа сухая, теплая, розовая, тахикардии нет.
ЭКГ, пульсоксиметрия
СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
1. Ивл
2. Кониотомия
3. Ингаляция кислорода.
4. Обезболивание (кеторол, трамал, фентанил, морфин, метамизол натрия)
5. Иммобилизация (шейный воротник, щит)
6. Инфузия кристаллоидов
7. Гидроксиэтилкрахмал400,0
8. Декстран 400,0
9. Атропин 1мг
10. Норэпинефрин1мг
11. Эпинефрин 1мг
12. Преднизолон в/в 150-300 мг при шоке и терминальном состоянии
13. При снижении ад дофамин 50мг в/в капельно.
14. Диазепам 10мг
15. Кислород
Дата: 2019-02-02, просмотров: 229.
