Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010
6. А.Ж. Петрикас «Пульпоэктомия» Тверь, 2006г.
7. Л.А. Хоменко., Н.В. Биденко Практическая эндодонтия. М. книга плюс 2005г.
8. Ю.Г. Кононенко., Н.М. Рожко., Г.П. Рузин «Местное обезоливание в амбулаторной стоматологии». М. Книга плюс 2004г.
9. И.К. Луцкая., В.Ю. Мартов «Лекарственные средства в стоматологии» М. Медицинская литература 2007г.
10. В.С. Иванов., Ю.Л. Винниченко., Е.В. Иванова «Воспаление пульпы зуба». МИА, М. 2003г
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №22
1. Тема занятия:
Планирование и подготовка к лечению апикального периодонтита. Ирригация и дезинфекция корневых каналов. Временное пломбирование корневых каналов.
2. Цель занятия:
Студент должен знать:
1.Особенности анатомо-физиологического строения периодонта.
2.Кровоснабжение и лимфоотток периодонта.
3.Иннервация периодонта.
4.Какие функции выполняет периодонт.
5.Классификация периодонтитов
Студент должен уметь:
-провести опрос пациента
-провести осмотр полости рта
-уметь заполнить медицинскую карту стоматологического больного
Студент должен ознакомиться:
Содержание обучения:
Успех эндодонтического лечения включает в себя качество разработки корневого канала, дезинфекцию системы корневых каналов, а также герметичности корневой пломбы и последующей реставрации коронки зуба.
Для антисептической обработки недостаточно только механической разработки корневого канала. Для оптимальной обработки канала и удаления смазанного слоя в качестве растворов для ирригации каналов на сегодняшний день чаще всего используются гипохлорит натрия, хлоргексидина глюконат и ЭДТА. В качестве временной пломбировки канала, несмотря на большое разнообразие имеющихся медикаментов, препаратом выбора все еще является суспензия на основе гидрооксида кальция. Постоянную пломбировку корневых каналов можно осуществлять гуттаперчей техникой холодной или горячей конденсации. На сегодняшний день имеются также материалы для адгезивной техники пломбирования корневых каналов. Но их преимущества в отношении более высокой герметичности, а также успешность результатов лечения еще не доказаны.
В последнее время было опубликовано много материалов о новом средстве для ирригации каналов — MTAD (Mixture Tetracycline Acid Detergents). Препарат представляет собой смесь антибиотика (тетрациклина), кислоты (лимонной) и детергента, уменьшающего поверхностное натяжение тканей. Первые исследования in vitro являются многообещающими и указывают на хорошую биосовместимость при хорошем антибактериальном действии, а также обеспечивают эффективное растворение смазанного слоя. Но при этом необходимо учитывать, что большинство проведенных до сих пор исследований осуществлялось в той же самой клинике, где был разработан MTAD. По этой причине были бы желательны дальнейшие испытания препарата группами незаинтересованных исследователей.
Вода
Вода характеризуется высокой биосовместимостью и низкой стоимостью. Это делает ее вполне пригодной для механического струйного вымывания бактерий за счет возвратного тока жидкости. К сожалению, обычное промывание канала водой не обеспечивает полной стерилизации системы корневых каналов или устранения смазанного слоя, сформировавшегося в ходе инструментальной обработки. Тем не менее, мы считаем струйное промывание канала водой важным компонентом процесса очистки и формирования корневых каналов, который обеспечивает удаление крупных тканевых фрагментов, вымывание временных пломбировочных материалов из каналов, а также может быть использован для неотложного промывания периапикальной области при случайном выведении за верхушку корня раствора гипохлорита натрия. Для использования всех преимуществ струйного промывания мы настоятельно рекомендуем использовать хирургический ирригатор Stropko, предпочтительно, с тонкой пластиковой иглой для уменьшения давления воды и воздуха.
Спирт
Применение спирта в качестве ирригационного раствора не рекомендуется. Yesilsoy обнаружил, что 11,6% спирт был крайне неэффективен относительно большинства микроорганизмов; Ayhan получил более благоприятные результаты только при условии повышения концентрации (21%). С другой стороны, рекомендуется финальное промывание корневого канала спиртом для максимального обезвоживания стенок канала, что способствует более глубокому проникновению корневого цемента в дентинные канальцы и улучшает герметичность обтурации.
Перекись водорода
Перекись водорода широко применяется в качестве раствора для промывания корневых каналов поочередно с NaOCI благодаря кратковременному, но выраженному эффекту пенообразования при смешении данных веществ, что способствует механическому вымыванию тканевых остатков и микроорганизмов из канала. Преимущества сочетанного применения NaOCI и Н2О2 таковы:
Пенообразовани, растворяющий эффект NaOCI, дезинфицирующий эффект обоих растворов, отбеливающий эффект обоих растворов.
Гипохлорит натрия (NaOCl) является одним из старейших и наилучших изученных в эндодонтии средств для ирригации корневых каналов. Используется в концентрациях 0,5–5,25 %. Как антибактериальное, так и растворяющее некротические ткани действие препарата зависит от времени действия и концентрации. Уже при 1 % концентрации раствор гипохлорита натрия по эффективности растворения тканей превышает все имеющиеся растворы для ирригации (например, 3–30 % раствор Н2 О2, лимонную кислоту, 1,9 % раствор хлоргексидина). При нагревании 1 % раствора NaOCl до 60° эффективность растворения некротических тканей становится выше, чем у 5,25 % раствора препарата при комнатной температуре. Гипохлорит натрия также эффективно воздействует на многие микроорганизмы, вызывающие эндодонтические заболевания, и обладает способностью нейтрализовать эндотоксины. При 3 % концентрации NaOCl в исследованиях in vitro, уже через 2 минуты оказывает 100 % эффективное воздействие на Enterococcus faecalis. К сожалению, в клинических условиях в корневых каналах не всегда удается достичь предсказуемой и воспроизводимой стерильности. Согласно проводимым исследованиям, около одной трети корневых каналов показывают наличие персистирующей микрофлоры. Механизм действия гипохлорита натрия основывается на диссоциации в водных растворах до ионов Na+, OCl-, и HOCl. При pH 12 свободный хлор представлен преимущественно как OCl-. Обе молекулы OCl- и HOCl являются очень реактивными окислителями. Антимикробное и растворяющее ткани действие растворов NaOCl основано на присутствии в системе свободного хлора. В клинической практике это обозначает, что нет необходимости применять высокие концентрации растворов натрия гипохлорита. Нужно лишь использовать раствор для ирригации в достаточном количестве.
Хлоргексидина глюконат (СНХ). В течение длительного времени ведутся дискуссии по поводу использования СНХ в качестве раствора для ирригации, дополняющего гипохлорит натрия. Используется в виде 0,1 % — 2 % растворов. Некоторые исследования указывают на более эффективное и длительное действие 2 % раствора СНХ по сравнению с 1 % или с 5,25 % раствором NaOCl. Действие хлоргексидина основано на абсорбции его клеточной стенкой микрорганизмов, что приводит к выходу наружу внутриклеточных компонентов. В невысоких концентрациях СНХ оказывает бактериостатическое действие, а при более высоких концентрациях — бактерицидное. В отличие от гипохлорита натрия, СНХ не оказывает растворяющего действия на ткани и не способен нейтрализовать эндотоксины. Но он хорошо переносится тканями и малотоксичен. По сравнению с другими растворами для ирригации корневых каналов, для СНХ характерна длительная активность. Даже через 12 недель в пробах дентина, которые в течение 10 минут обрабатывались при помощи 2 % раствора СНХ, все еще отмечается его антибактериальное действие.
Если хлоргексидин применяется в комбинации с гипохлоритом натрия, то ренкомендуется промежуточная обработка корневых каналов при помощи 0,9 % физиологического раствора. Таким образом можно избежать изменения дентина в цвете (реакция СНХ с NaOCl) и образования отложений.
ЭДТА. Водные растворы натриевых солей ЭДТАдействуют в концентрациях 10–17 %, как потенциальные образователи хелатов, т. е. они способны связывать ионы Са²+. ЭДТАвымывает кальций из корневого дентина, растворяет смазанный слой и открывает дентинные канальцы для дальнейшей более эффективной дезинфекции растворами для ирригации. Необходимо учитывать, что ЭДТАреагирует со свободным хлором гипохлорита натрия, и поэтому инактивирует NaOCl. Напротив, гипохлорит натрия не оказывает ингибирующего действия на ЭДТА.
ЭДТА не оказывает глубокого воздействия на дентин, а оказывает лишь слабое антибактериальное действие. В отличие от гипохлорида натрия, ЭДТАобладает очень небольшой способностью растворять ткани и оказывает лишь слабое воздействие на липополисахариды бактерий, находящихся на поверхности корня зуба. Однако исследования показали, что в результате попеременной ирригации каналов растворами ЭДТАи NaOCl, число микроорганизмов в канале сокращается эффективнее, чем при обработке корневого канала только раствором гипохлорита натрия. Цитотоксическое действие ЭДТАочень незначительно. Поэтому ЭДТАиспользуется также в качестве носителя лекарственных средств в офтальмологии. Но ЭДТАможет, согласно своему механизму действия, способствовать эрозии. После слишком длительного воздействия ЭДТАнаблюдались избыточные потери твердых тканей. По этой причине 17 % раствор ЭДТАрекомендуется применять только в течение одной минуты.
Ирригационные растворы
Эндодонтические заболевания, как правило, сопровождаются наличием микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности.
Для воздействия на микроорганизмы при химико-механической разработке каналов применяются ирригационные растворы.
К растворам для ирригации каналов, а также к препаратам для их обработки предъявляются следующиетребования:
В современной эндодонтии в качестве растворов для оптимальной ирригации каналов чаще всего используются гипохлорид натрия, хлоргексидина глюконат и ЭДТА(этилендиаминтетрауксусная кислота). Ранее часто используемая в комбинации с гипохлоритом натрия перекись водорода (Н2 О2), в связи с пенообразованием и вероятностью выхода в периодонт и раздражением тканей, на сегодняшний день не рекомендуется в качестве раствора для промывания каналов. Преимуществ так называемого попеременного промывания корневых каналов растворами гипохлорита натрия и Н2 О2 не отмечается. Кроме того, применение растворов перекиси водорода почти полностью ингибирует растворяющее некротические ткани действие гипохлорита натрия.
В последнее время было опубликовано много материалов о новом средстве для ирригации каналов — MTAD (Mixture Tetracycline Acid Detergents). Препарат представляет собой смесь антибиотика (тетрациклина), кислоты (лимонной) и детергента, уменьшающего поверхностное натяжение тканей. Первые исследования in vitro являются многообещающими и указывают на хорошую биосовместимость при хорошем антибактериальном действии, а также обеспечивают эффективное растворение смазанного слоя. Но при этом необходимо учитывать, что большинство проведенных до сих пор исследований осуществлялось в той же самой клинике, где был разработан MTAD. По этой причине были бы желательны дальнейшие испытания препарата группами незаинтересованных исследователей.
Гипохлорит натрия (NaOCl) является одним из старейших и наилучших изученных в эндодонтии средств для ирригации корневых каналов. Используется в концентрациях 0,5–5,25 %. Как антибактериальное, так и растворяющее некротические ткани действие препарата зависит от времени действия и концентрации. Уже при 1 % концентрации раствор гипохлорита натрия по эффективности растворения тканей превышает все имеющиеся растворы для ирригации (например, 3–30 % раствор Н2 О2, лимонную кислоту, 1,9 % раствор хлоргексидина). При нагревании 1 % раствора NaOCl до 60° эффективность растворения некротических тканей становится выше, чем у 5,25 % раствора препарата при комнатной температуре. Гипохлорит натрия также эффективно воздействует на многие микроорганизмы, вызывающие эндодонтические заболевания, и обладает способностью нейтрализовать эндотоксины. При 3 % концентрации NaOCl в исследованиях in vitro, уже через 2 минуты оказывает 100 % эффективное воздействие на Enterococcus faecalis. К сожалению, в клинических условиях в корневых каналах не всегда удается достичь предсказуемой и воспроизводимой стерильности. Согласно проводимым исследованиям, около одной трети корневых каналов показывают наличие персистирующей микрофлоры. Механизм действия гипохлорита натрия основывается на диссоциации в водных растворах до ионов Na+, OCl-, и HOCl. При pH 12 свободный хлор представлен преимущественно как OCl-. Обе молекулы OCl- и HOCl являются очень реактивными окислителями. Антимикробное и растворяющее ткани действие растворов NaOCl основано на присутствии в системе свободного хлора. В клинической практике это обозначает, что нет необходимости применять высокие концентрации растворов натрия гипохлорита. Нужно лишь использовать раствор для ирригации в достаточном количестве.
Хлоргексидина глюконат (СНХ). В течение длительного времени ведутся дискуссии по поводу использования СНХ в качестве раствора для ирригации, дополняющего гипохлорит натрия. Используется в виде 0,1 % — 2 % растворов. Некоторые исследования указывают на более эффективное и длительное действие 2 % раствора СНХ по сравнению с 1 % или с 5,25 % раствором NaOCl. Действие хлоргексидина основано на абсорбции его клеточной стенкой микрорганизмов, что приводит к выходу наружу внутриклеточных компонентов. В невысоких концентрациях СНХ оказывает бактериостатическое действие, а при более высоких концентрациях — бактерицидное. В отличие от гипохлорита натрия, СНХ не оказывает растворяющего действия на ткани и не способен нейтрализовать эндотоксины. Но он хорошо переносится тканями и малотоксичен. По сравнению с другими растворами для ирригации корневых каналов, для СНХ характерна длительная активность. Даже через 12 недель в пробах дентина, которые в течение 10 минут обрабатывались при помощи 2 % раствора СНХ, все еще отмечается его антибактериальное действие.
Если хлоргексидин применяется в комбинации с гипохлоритом натрия, то ренкомендуется промежуточная обработка корневых каналов при помощи 0,9 % физиологического раствора. Таким образом можно избежать изменения дентина в цвете (реакция СНХ с NaOCl) и образования отложений.
ЭДТА. Водные растворы натриевых солей ЭДТАдействуют в концентрациях 10–17 %, как потенциальные образователи хелатов, т. е. они способны связывать ионы Са²+. ЭДТАвымывает кальций из корневого дентина, растворяет смазанный слой и открывает дентинные канальцы для дальнейшей более эффективной дезинфекции растворами для ирригации. Необходимо учитывать, что ЭДТАреагирует со свободным хлором гипохлорита натрия, и поэтому инактивирует NaOCl. Напротив, гипохлорит натрия не оказывает ингибирующего действия на ЭДТА.
ЭДТА не оказывает глубокого воздействия на дентин, а оказывает лишь слабое антибактериальное действие. В отличие от гипохлорида натрия, ЭДТАобладает очень небольшой способностью растворять ткани и оказывает лишь слабое воздействие на липополисахариды бактерий, находящихся на поверхности корня зуба. Однако исследования показали, что в результате попеременной ирригации каналов растворами ЭДТАи NaOCl, число микроорганизмов в канале сокращается эффективнее, чем при обработке корневого канала только раствором гипохлорита натрия. Цитотоксическое действие ЭДТАочень незначительно. Поэтому ЭДТАиспользуется также в качестве носителя лекарственных средств в офтальмологии. Но ЭДТАможет, согласно своему механизму действия, способствовать эрозии. После слишком длительного воздействия ЭДТАнаблюдались избыточные потери твердых тканей. По этой причине 17 % раствор ЭДТАрекомендуется применять только в течение одной минуты.
Таким образом, ирригация преследует две важнейшие цели:
1. очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
2. дезинфекция системы корневых каналов.
В связи с этим очистку системы корневых каналов следует рассматривать как важнейший этап эндодонтического лечения, оказывающий существенное влияние на его прогноз. В свою очередь качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.
Все ирригационные техники можно разделить на 5 групп :
• Ручная;
• Ультразвуковая;
• Звуковая (EndoActivator);
• Лазерная (раствор активизируется лазером);
• Гидродинамическая (RinsEndo, EndoVac).
Традиционные методы ирригации с помощью шприца и эндодонтической иглы обеспечивают удовлетворительную обработку корональной и средней трети корневого канала, но не обладают достаточной эффективностью с точки зрения очистки его стенок в области апекса. Для успешной ирригации необходимо, чтобы дезинфицирующий раствор доставлялся на всю рабочую длину корневого канала. Этого не всегда удается добиться с помощью классических эндодонтических шприцов и игл, так как в узких корневых каналах благодаря поверхностному натяжению ирригационный раствор не доходит до апекса, оставляя так называемый «воздушный пузырь». В результате этого апикальная часть корневого канала остается недостаточно обработанной.
Существует ряд простых правил и приемов, которые позволяют сделать ирригацию с помощью шприца более эффективной и предсказуемой.
Эффективность данного вида ирригации, ограничивается расстоянием 3-4 мм от кончика иглы). Следовательно, чем ближе игла продвинута к апексу, тем выше качество очистки канала. С другой стороны, вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса при этом также возрастает. С целью профилактики данного осложнения, очень важно иметь некоторое расстояние между кончиком иглы и стенкой корневого канала .
Следующим важным моментом являются движения иглы во время введения ирригационного раствора, а так же положение шприца. Ирригант должен выводиться медленно, аккуратно, при этом игла должна совершать возвратно-поступательные движения. Давить на поршень шприца рекомендуется не большим, а указательным пальцем, так как тактильный контроль при этом значительно улучшается.
Глубина проникновения иглы, в свою очередь, обуславливается следующими факторами:
1. Величиной апикального препарирования.
2. Конусностью канала.
3. Диаметром иглы.
Оптимальная величина апикального препарирования для выполнения эффективной ирригации должна составлять 30, 40 по ISO. Применение конусных инструментов для обработки корневого канала повышает эффективность ирригации за счет создания резервуара для ирриганта.
Следующим важным фактором является диаметр иглы. Диаметр игл принято измерять в единицах называемых gauge. Наиболее часто используются эндодонтические иглы диаметром 27 gauge. Следует помнить, что при определении размера игл, наблюдается обратная зависимость. Чем больше цифра в gauge, тем меньше диаметр иглы.
Дата: 2018-12-28, просмотров: 299.