Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Лекция 1
Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения.
Первичная сестринская оценка состояния пациента при заболеваниях органов пищеварения.
Медицинская сестра проводит первичную оценку пациента для выявления проблем пациента, зная данные врачебного обследования, медицинский диагноз и назначения.
Субъективное исследование.
Жалобы пациента:
Боль в животе является наиболее частой и важной жалобой при заболеваниях органов пищеварения. Она возникает из-за спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (при нарушении моторики желудка, желчного пузыря), из-за патологического процесса в брюшине (при раздражении листков брюшины), растяжения полых органов брюшной полости (метеоризме) или ишемии органов брюшной полости.
В то же время оценка боли нередко вызывает затруднения, а допускаемые ошибки при оценке боли могут привести к очень серьезным последствиям.
Внимание! Боль в животе встречается не только при заболеваниях органов пищеварения, но и при болезнях других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при заболеваниях органов дыхания, кровообращения , болезнях крови и др.
Медицинская сестра немедленно должна сообщить врачу при появлении сильной боли в животе у пациента!
У пациента выясняется:
Локализация боли
В классических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пораженного органа.
· Боли в в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях кардиального отдела пищевода, заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы (при поражении тела поджелудочной железы).
· Боли в правом подреберье появляются при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, печеночного угла поперечной ободочной кишки.
· Боли в левом подреберье характерны при заболеваниях желудка, заболеваниях поджелудочной железы (хвоста поджелудочной железы), селезеночного угла поперечной ободочной кишки..
· Боли в околопупопочной области – при заболеваниях тонкого кишечника, поражении брыжеечных лимфатических узлов, брюшной части аорты.
· Боли в правой подвздошной области наблюдаются при заболеваниях слепой кишки, воспалении червеобразного отростка, конечного отдела подвздошной кишки.
· Боли в правом боковом отделе живота характерны при заболеваниях восходящего отдела ободочной кишки, могут быть при воспалении червеобразного отростка (аппендиците), если он высоко расположен.
· Боли в левой подвздошной области наблюдаются при заболеваниях сигмовидной кишки, сопровождаются обычно тенезмами ( разновидность кишечной колики, возникающей из-за раздражения слизистой сигмовидной и прямой кишки).
· Боли в левом боковом отделе живота характерны при заболеваниях нисходящего отдела ободочной кишки.
· Боли при заболеваниях прямой кишки могут локализоваться в области промежности.
· Боли при заболеваниях поджелудочной железы могут носить опоясывающий характер.
Характер боли имеет важное диагностическое значение.
· Боли могут быть постоянные или периодические.
· Спастические боли носят приступообразный или схваткообразный характер, начинаются и заканчиваются внезапно, характерны для печеночной, кишечной колики
· Тупые, ноющие, тянущие боли отмечаются при растяжении полых органов, возникают из-за растяжения кишечника газами, носят длительный характер.
· Резчайшие, «кинжальные» боли наблюдаются при прободении полых органов и раздражении листков брюшины.
· Жгучие боли отмечаются при появлении пептических язв (язвенная болезнь желудка, гастро-эзофагорефлюксной болезни)
· При язвенной болезни желудка характерна сезонность обострения болей в осеннее-весенний периоды года.
· Постоянные, неуклонно нарастающие, сопровождающиеся симптомами раздражения брюшины характерны при перитоните.
· Постоянные, интенсивные характерны при воспалении паренхиматозных органов, метастазах опухоли с прорастанием в другие органы)
Интенсивность боли. Интенсивность боли оценивается исходя из ощущений боли самим пациентом. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах, например цифровая шкала интенсивности боли от 0 до 10
Иррадиация боли.
· При заболеваниях кардиального отдела желудка возможна иррадиация боли в левую половину грудной клетки.
· При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с локализацией на задней стенке – в спину.
· При заболеваниях желчного пузыря – в правое плечо, под правую лопатку.
· При поражении левых отделов толстой кишки – в область крестца
Связь боли с приемом пищи, ее характером, количеством , временем приема пищи.
По отношению к приему пищи боли различают: во время приема пищи; ранние боли - спустя 30 минут – 1 час после еды); поздние боли - через 1.5 – 3 часа после приема пищи; голодные боли появляются через 6 – 7 часов после еды и исчезают после приема пищи; ночные боли возникают после 11 часов вечера до 3 часов утра и, как правило, проходят после приема пищи.
Связь боли с другими провоцирующими факторами: положением тела, актом дефекации, сотрясением или резким движением тела, подъемом тяжестей.
Общие признаки кишечных болей: отсутствие строгой зависимости от времени приема пищи, чаще связь болей с актом дефекации, уменьшение болей после дефекации или отхождения газов.
Купирования боли, оценка лекарственных препаратов, прием которых способствует уменьшению болевых ощущений. Спастические боли (схваткообразные) проходят после применения спазмолитических средств; жгучие (пептические) боли хорошо купируются приемом антацидных препаратов
Изменения стула.
Запор – длительная, более 48 часов, задержка стула, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника. При запорах изменяется консистенция кала: он становится более плотным. Выделяется с трудом, нередко в виде мелких «орешков» (в форме так называемого овечьего кала).
Диарея (понос) – ускоренное опорожнение кишечника свыше 2 – 3 раз в сутки с выделением жидких или кашицеобразных испражнений.
Диарея энтеральная характеризуется сравнительно невысокой частотой стула, значительным объемом каловых масс, наличием признаков недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов и неприятным гнилостым или кислым запахом.
Диарея колитическая характеризуется более высокой частотой (свыше 10 раз в сутки), выделением небольшого количества каловых масс с примесью слизи, крови, нередко сопровождается тенезмами.
Наличие примеси крови в испражнениях является серьезным диагностическим признаком. Если источник кровотечения находится в желудке, тонком кишечнике, кровотечение проявляется черным дегтеобразным стулом (мелена). Если источник кровотечения локализуется в толстом кишечнике – в кале появляется примесь крови. При геморрое чаще всего отмечается появление свежих капель крови в конце акта дефекации.
Желтуха – желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер глаз, обусловленное повышенным содержанием билирубина в крови и тканях. При желтухе моча приобретает темно-желтую или коричневую (цвета пива) окраску, а испражнения становятся либо светлыми, либо приобретают насыщенный темно-коричневый цвет. Желтуха обычно сопровождается кожным зудом из-за увеличения в крови желчных кислот и раздражением нервных окончаний кожи. Сильный кожный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим инфицированием.
Желтуха может развиваться постепенно, иногда незаметно для пациента; или внезапно, вслед за приступом печеночной колики.
Увеличение размеров живота из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцита) в результате затруднения оттока крови по воротной вене, значительного метеоризма или увеличения печени и селезенки.
Общие жалобы: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
При сборе анамнеза заболевания следует проследить хронологическую последовательность развития проявлений болезни. Обратить внимание на начало болезни (внезапно или постепенно, первоначальные проявления), выяснить причину заболевания по мнению больного (острые кишечные инфекции, пищевые отравления. погрешности в диете, нарушение режима питания, злоупотребление алкоголем, перенесенный острый вирусный гепатит, профессиональные вредности и др.), характер течения болезни (цикличность течения, частота обострений, появление осложнений и др.), проводимое лечение и его эффективность. Выяснить, проводились ли ранее лабораторные и инструментальные исследования, результаты исследований.
При сборе анамнеза жизни выявить личностные, профессиональные, семейно-конституциональные особенности пациента, характеризующие фон, на котором развивалось заболевание, уточнить данные о наследственной предрасположенности к тем или иным заболеваниям. Обратить внимание на профессию пациента и условия труда, вредные привычки. Отмечают различные нарушения ритма и характера питания. Выяснить перенесенные заболевания, которые способны в последующем привести к поражению желудочно-кишечного тракта.
При сборе анамнеза при заболеваниях печени выяснить, не было ли у пациента в прошлом острого гепатита, частых инъекций лекарственных веществ и переливаний крови, лечения гемодиализом. Расспросить о вредных привычках (употребление алкоголя, наркотиков и др.), о контакте с токсическими веществами в быту и на производстве (хлорированные углеводороды, нафталины, бензол и его производные, тяжелые металлы и др.), о применении некоторых лекарственных веществ (седативные, наркотики, гормональные противозачаточные препараты, цитостатические, антибиотики и др.)
Объективное исследование.
Последовательность внешнего осмотра при заболеваниях органов пищеварения.
При внешнем осмотре обратите внимание на его внешний вид, положение в постели, окраску кожных покровов, осмотр полости рта..
Вынужденное положение занимает пациент при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени, обычно лежа на боку с поджатыми к животу коленями. При панкреатитах пациенты могут занимать положение сидя с наклоном вперед или колено-локтевое положение.
Может обратить на себя внимание значительное, доходящее до кахексии похудание при раке желудка, запущенных доброкачественных стенозах привратника, тяжелых заболеваниях кишечника.
Кожные покровы могут быть бледными, желтушными, бронзового оттенка.
Бледные кожные покровы отмечаются при заболеваниях желудка и кишечника из-за сопутствующей анемии.
Желтушность (иктеричность) кожи отмечается при заболеваниях печени, желчного пузыря из-за повышения содержания в крови билирубина. Желтуха может быть различной интенсивности. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, нижней поверхности языка, мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы, затем вся кожа. Осмотр склер глаз помогает дифференцировать истинную (билирубиновую) желтуху от ложной (экзогенной). Так, при постоянном употреблении моркови (каротина), мандаринов, апельсинов, при работе с тринитротолуолом, пикриновой кислотой , при длительном приеме этакридина лактата возможно появление желтушности кожных покровов («ложная желтуха»), но окрашивания склер никогда не происходит. Желтушная окраска кожи может быть различных оттенков: лимонно-желтого, оранжево-желтого, зелено-желтого.
При желтухе на коже могут выявляться следы расчесов вследствие кожного зуда, часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. Кроме того, может наблюдаться петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки). На коже в области шеи, лица, плеч, груди могут выявляться сосудистые звездочки (звездчатые ангиомы, телеангиоэктазии), состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Сосудистые звездочки обнаруживаются при поражениях печени. Кроме того, при заболеваниях печени выявляются «печеночные ладони» (пальмарная эритема) – симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара. Пятна бледнеют при надавливании и быстро краснеют при прекращении надавливания. Может быть гинекомастия и женский тип оволосения у мужчин, оволосение по мужскому типу у женщин при тяжелых заболеваниях печени.
При осмотре полости рта обращают внимание на наличие запаха (гнилостный, запах аммиака, прелых яблок, алкоголя и т.д.)
При осмотре слизистой оболочки полости рта обращают внимание на ее окраску, влажность, наличие высыпаний, афт, лейкоплакий. Затем проводят осмотр зубов, десен (окраска, прилегание десен к шейке зубов, кровоточивость).
При осмотре языка обращают внимание на его форму, величину, окраску, выраженность сосочков языка, наличие отпечатков зубов, трещин, налета на языке. Налет на языке встречается при многих заболеваниях. Ярко красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии сосочков носит название «лакированный» язык, наблюдается при заболеваниях желудка, кишечника, печени.
При исследовании зева обращают внимание на окраску небных дужек, миндалин, задней стенки глотки, появление налетов.
Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении пациента.
При осмотре обращают внимание на форму (конфигурацию) живота, его размеры.
В норме живот имеет округлую форму, зависит от типа телосложения пациента. При скоплении жидкости в брюшной полости в положении лежа живот становится распластанным («лягушачий живот»). Живот может быть ассиметричным из-за появления выпячиваний при значительном увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки), больших кистах (поджелудочной железы, яичников), опухолях, вздутии кишечника.
Исследуя кожные покровы живота, отмечают окраску, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов. Обращают внимание на расширение венозной сети на передней брюшной стенке (в виде «головы медузы») и боковых поверхностях живота.
Отмечают участие мышц брюшной стенки в акте дыхания. С этой целью попросить пациента «надуть живот», а затем втянуть его в себя. Если пациент щадит соответствующую сторону при дыхании, можно предполагать о раздражении брюшины. Появление ограниченных выпячиваний при дыхании и натуживании наблюдается при наличии у пациента расхождения мышц живота.
Перкуссия живота.
При перкуссии живота в норме отмечается тимпанический звук, над желудком, обычно, более низкий, над кишечником – более высокий. При метеоризме перкуторный звук становится более громкий, при скоплении жидкости – появление тупого звука.
Пальпация живота.
Максимальное расслабление мышц брюшной стенки, дыхание должно быть диафрагмальным. При необходимости обучить пациента
Пациент лежит на кушетке или кровати ровно с низким изголовьем, руки сложены на груди или вытянуты вдоль туловища.
Руки исследующего должны быть чистые, теплые
Синдром диспепсии
Ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к серединной линии.
Различают органическую (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта) и функциональную диспепсию.
Функциональная диспепсия – симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта, тяжесть и чувство переполнения в эпигастральной области после еды, раннее насыщение, вздутие живота , тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Течение длительное, многолетнее без выраженного прогрессирования.
Выделяют 3 варианта функциональной диспепсии:
· язвенноподобный (боли, часто голодные, ночные, проходящие после приема пищи, антацидных препаратов)
· дискинетический (раннее насыщение, чувство переполнения в подложечной области)
· неспецифический (неспецифические симптомы, трудно выделить ведущий симптом)
Синдром желтухи.
Комплекс симптомов, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи , слизистых оболочек, склер глаз.
Выделяют желтуху: надпеченочную, печеночную, подпеченочную.
· Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина из-за распада (гемолиза) эритроцитов. При надпеченочной желтухе отмечается умеренная желтушность кожи и склер глаз, (кожа обычно имеет лимонно- желтый оттенок), увеличение селезенки, появление темной мочи и темного кала. В крови увеличено содержание непрямого (несвязанного) билирубина. В кале и моче повышенное содержание стеркобилиногена.
· Печеночная желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров.
При печеночной желтухе отмечается желтушное окрашивание кожи (кожа имеет обычно типичный шафраново-желтый с красноватым оттенком цвет) , слизистых, склер глаз, увеличение печени, часто селезенки, может быть асцит и другие симптомы портальной гипертензии, периодически изменение окраски кала и мочи , повышение содержания в крови общего и прямого (связанного) билирубина.
· Подпеченочная желтуха обусловлена наличием препятствия току желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку.
При подпеченочной желтухе отмечается желтушное окрашивание кожи (часто с зеленоватым оттенком), слизистых, склер глаз, часто отмечается кожный зуд, изменяется окраска кала и мочи ( моча становится темной, кал обесцвечивается), повышение содержания в крови общего и прямого (связанного) билирубина.
Лекция 1
Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения.
Дата: 2018-12-28, просмотров: 358.