Система обязательного медицинского страхования (ОМС) создана с целью обеспечения права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закреплено в статье 41 Конституции РФ.

Важнейшие нормативные акты, регулирующий ОМС, - Закон РФ « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г.

В статье 3 Федерального закона дается определение понятия «обязательное медицинское страхование»: «обязательное медицинское страхование –вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».

 Согласно статье 9 Федерального  закона №326-ФЗ, субъектами обязательного медицинского страхования выступают:

· застрахованному лица;

· страхователи;

· Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

К участникам ОМС относятся:                                             

· территориальные фонды;

· страховые медицинские организации;

· медицинские организации.

Федеральный закон № 326-ФЗ - основной закон, регулирующий отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС. Он устанавливает правовые, организационные и экономические основы медицинского страхования.

Нормативная база в области охраны здоровья и организации медицинской помощи обширна, можно перечислить лишь некоторые основные документы:

· Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

· Федеральный закон № 354-ФЗ от 30 ноября 2011 г. «Основы размере и порядке расчёта тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование не работающего населения»;

· Федеральный закон № 212-ФЗ от 24 июля 2009 г. (с изм. от 29 февраля 2012 г.) «О страховых взносам в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования»;

· постановление Правительства РФ № 60 от 7 февраля 2011 г. (с изм. от 4 сентября 2012 г.) «О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ»;

· постановление Правительства РФ № 27 от 13 января 1996 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»;

· постановление Правительства РФ № 856 от 21 октября 2011 г. (с изм. от 4 сентября 2012 г.) «О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2012 год»;

· приказ Минздравсоцразвития РФ № 406н От 26 Апреля 2012 Г. «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

· приказ Минздравсоцразвития РФ №244н от 20 марта 2012 г. «О нормативных затрат на проведение 2012 году диспансеризации одного ребенка»;

· приказ Минздравсоцразвития РФ №1030н от 9 сентября 2011 г. «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Обширный с нормативной базы, регламентирующей деятельность медицинских учреждений в условиях ОМС, связано с тем, что настоящее время в России функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной и муниципальной систем здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетов всех уровней и средств ОМС.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. и Перечнем поручений Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения в субъектах РФ, стратегические цели реформы здравоохранения - переход на одноканальное финансирование и внедрение по душевого принципа оплаты медицинской помощи. При одноканальном финансировании основная часть средств будет направляться из системы ОМС, а оплата медицинской помощи – осуществляется по конечном результату на основе комплексных показателей объёма и качества оказанных услуг.

ОМС осуществляется в форме договоров между страхователем и страховыми медицинскими организациями.

В соответствии со ст. 11Федерального закона №326-ФЗ страхователями для работающих граждан являются:

· лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

Ø организации;

Ø индивидуальные предприниматели;

Ø физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

· индивидуальной предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан выступают органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнитель ними органами государственной власти субъектов РФ. Они являются плательщика и страховых взносов на ОМС не работающего населения.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, являются страховые организации, имеющие лицензию, выданных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ, застрахованному лица имеют право на:

· на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

Ø на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;

Ø на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

· выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

· замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию;

· выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;

· выбор врача путем подачи заявления частично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;

· получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

· защита персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

· возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

· возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнение обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

· защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Документ, удостоверяющий право застрахованного лица на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программы ОМС, - полис обязательного медицинского страхования. Отказ в оказании медицинской помощи на основании предъявление полиса, выданного на территории другого субъекта РФ, неправомерен.

Базовая программа ОМС утверждается постановлением Правительства РФ в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и нормативные объемы медицинской помощи.

В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабатывается и утверждается территориальные программы ОМС. Территориальная программа по представляемым видам и объёмом медицинской помощи не должны быть меньше, чем базовая программа ОМС. Они могут включать дополнительные виды медицинской помощи, финансируемые за счет субъекты РФ.

На территориальные фонды ОМС возложены контрольные функции. Они контролируют деятельность страховых медицинских организаций и лечебных организаций. Проверки медицинских учреждений могут быть комплексными, тематическими и контрольными. Комплексные проверки проводятся планово, один раз в год, срок проведения - не более 30 календарных дней. Приказ о проведении проверки доводится до сведения главного врача не позднее, чем за 3 рабочих дня до начала проверки. Темы внеплановых проверок формулируются, исходя из конкретных причин их проведения.

При плановых проверках лечебных учреждений одним из основных моментов выступает проверка целевого и рационального использования средств ОМС в лечебных учреждениях.

· Члены комиссии проверяют наличие лицензии на осуществляемые виды деятельности (виды оказываемой медицинской помощи проверяются по данным годового отчета за предыдущий год), бухгалтерские документы, отчеты, сметы, трудовые соглашения, договоры, материалы годовой инвентаризации, накладные, счета-фактуры на поступления медицинского оборудования, медикаментов, расходных материалов, других материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС. Проверяется обоснованность цен при закупках продуктов питания, медикаментов, мягкого инвентаря и оборудования.

· Во время проверок также проводятся выборочные инвентаризации материальных ценностей. Обращается внимание на соответствие фактического наличия основных средств, материальных запасов, малоценных предметов по данным бухгалтерского учета, своевременность, полноту и правильность оприходования материальных ценностей, приобретение излишнего имущества и оборудования (таковым считается неиспользуемое имущество и оборудование). Также могут возникнуть вопросы по поводу оборудования в эксплуатацию (предоставление актов), организации технического обслуживания и ремонта аппаратуры.

· Проверяются полнота и своевременность оприходования и списания белья, постельных принадлежностей, соблюдения правил учета и использования мягкого инвентаря, отсутствие в отделениях непроштампованного белья.

· Проводятся проверки сроков годности и нормы расходования медикаментов, обеспечение их учета, удовлетворенность пациентов лекарственным обеспечением.

· Осуществляется анкетирование пациентов по вопросам их удовлетворённости уровнем оказания медицинской помощи. Проверяется наличие жалоб на медицинский персонал, в том числе просматриваются книги отзывов, журнал регистрации входящей корреспонденции. Обращают внимание на доступность медицинской помощи - очередь на плановую госпитализацию, на прием к врачам-специалистам, специальные обследования; возможность записи на прием по телефону, с помощью электронной регистратуры.

· Рассматриваются вопросы наглядности и доступности информации об оказываемых услугах, перечне услуг (платно бесплатно), графика приема населения, контактных телефонов вышестоящих должностных лиц.

· Большое внимание уделяется вопросам питания пациентов - осуществляется проверка соответствия меню установленным нормативам, сохранности, учет и списание продуктов питания, удовлетворенность пациентов питанием.

· Контролируется повышение квалификаций медицинского персонала, в том числе среднего (проверяются журналы занятий, проводимых со средним медицинским персоналом в учреждении и в отделении, посещаемость занятий).

ВЫВОДЫ

К важнейшим нормативным документам, регламентирующим деятельность среднего медицинского персонала, относятся приказы Минздравсоцразвития РФ:

· от 16 апреля 2008 г. № 176н (ред. от 30 марта 2010 г.) «О Номенклатуре специальности специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»;

· от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационные о справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»»;

· от 25 июля 2011 г. №801н (ред. от 30 марта 2012 г.) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним медицинским профессиональным образованием учреждений здравоохранения».

На должность главной медицинской сестры может быть назначен специалист, имеющий высшее профессиональное образование «Сестринское дело», сертификат специалиста по специальности «управление сестринской деятельностью», стаж работы по специальности не менее 5 лет, или среднее профессиональное образование (повышенный уровень) по специальности «сестринское дело», «акушерское дело», «лечебное дело» и сертификат специалиста по специальности «организация сестринского дела», работа по направлению профессиональной деятельности - не менее 10 лет.

В иерархической структуре ЛПО главная и старшая медицинские сестры представляют собой управленцев высшего и среднего звена.

С целью эффективной координации взаимоотношений между сестринскими службами подразделений в ЛПО создается Совет медицинских сестер(Совет по сестринскому делу).

В структуре Совета по сестринскому делу могут быть выделены следующие комиссии (отделы):

· комиссия по инфекционному контролю;

· комиссия по безопасности сестринского персонала;

· комиссия по профессиональному образованию;

· дисциплинарно-трудовая комиссия;

· комиссия по связям с общественностью.

Председателем Совета по сестринскому делу выбирается главная медицинская сестра ЛПО.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Какие нормативно-правовые документы в первую очередь регламентируют деятельность среднего медицинского персонала?

Дайте сравнительную характеристику перечня основной документации главной медицинской сестры ЛПО перечня основной документации старшей медицинской сестры отделения.

Перечислите качественные показатели деятельности старшей медицинской сестры.

Каковы цель создания и функции Совета по сестринскому делу?

Охарактеризуйте возможную структуру Совета по сестринскому делу.

Каковы функции и цель деятельности различных комиссии в составе Совета по сестринскому делу?