К особой категории психосоматических заболеваний относят за­болевания сложной структуры, такие как заболевания раком. С этой точки зрения необходимо помнить, что данное заболевание в боль­шей части рассматривается как психосоматическое, но совершенно не исключает и биологическую компоненту в структуре заболевания (С.А. Кулаков, 2005).

Актуальность и необходимость оказания психологической помо­щи онкологическим больным в первую очередь связанна с инвазивными методами диагностики и поэтапным характером лечения с множеством неблагоприятных последствий. Психологическая под­держка этого процесса направлена на: снижение психологического стресса, который испытывает онкологический больной; профилак­тику стигмации; предупреждение нарушений социального функци­онирования; улучшение качества жизни. Психологическая помощь (в первую очередь консультирование) является крайне важным со­провождающим процессом, позволяющим избежать стойкую инвалидизацию человека. Реабилитация и консультирование онкологи­ческих больных должны носить комплексный характер и включать различные методы исследования, диагностики и лечения.

С точки зрения психосоматического подхода, болезнь рассматри­вается не как физическая проблема, а как проблема всего человече­ского существа, включая его психическую структуру. Рассматривая причины возникновения онкологии, стоит выделить биологические, физиологические факторы вредности, такие как радиация, канцеро­генные вещества, неправильное питание и т.д. При этом исследова­тели рака между воздействием внешних вредных факторов и непо­средственно психическим состоянием выявили достаточно серьез­ные закономерности. Рассматривая предпосылки онкологических заболеваний, авторы выделяют следующие специфические особен­ности. Во-первых, существует ярко выраженная связь онкозаболе­вания с ведущими эмоциональными состояниями человека. Во-вторых, авторы выделяют связь онкологических заболеваний со сте­пенью выраженности стресса. Многие авторы (К. Саймонтон и С. Саймонтон, X. Вот, Т.Х. Холмс), рассматривая эту ситуацию, го­ворят о том, что человек в течение полугода-года до возникновения рака испытывает серьезные по комплексному воздействию сложно­сти, переживания, связанные со стрессовой реакцией или реакцией утраты.

Анализ психологических аспектов жизни раковых больных (Е.Ф. Бажин, А.В. Гнездилов, 1983; А.В. Асеев и др., 1995; А.В. Аля-сова и др., 2002; И.Г. Терентьев и др., 2004) показал несколько зако­номерностей, которые можно проследить, анализируя их жизни. Во-первых, юность этих пациентов часто ознаменовывается ощуще­нием одиночества, покинутости и отчаяния. Жизнь им кажется труд­ной и опасной. При этом характерной чертой является отсутствие ощущения близости с родителями. Ранний период зрелости для та­ких пациентов характеризуется установлением глубоких отношений с людьми или объектами (работой, например), которые в дальней­шем прервались. Больные вкладывают в эти отношения всю свою энергию и игнорируют внешние контакты, жертвуют собой ради до­стижения цели или семьи. После того как эта роль или отношения исчезают из жизни, возникает отчаяние, ощущение безнадежности, беспомощности, которые часто начинают выражаться в символиче­ской форме. Как еще одна особенность этих больных отмечается от­чаяние, обычно не находящее выхода. Таким людям крайне сложно выражать негативные чувства. Перечисленные характерные особен­ности больных приводят к ситуации, когда негативные эмоции не находят своего выхода и продолжают оставаться в организме, соматизируя его.

За рубежом существует три основных формы психологической поддержки онкологических больных.

Первое направление связано с обязательным посещением психо­терапевта при госпитализации. В этом варианте психологического сопровождения бригада психотерапевтов работает непосредственно с врачами и сопровождает всю лечебную деятельность.

Второй вариант связан с посещением психотерапевта или кон­сультанта по требованию больного. Однако в данном варианте при поступлении больного в стационар проводится обязательная диагно­стическая сессия, позволяющая выявить специфику больного, его психологические особенности, специфику реагирования на те или иные возможные ситуации, связанные с лечением заболевания.

Третье направление оказания психологической помощи — это до­бровольное индивидуальное посещение психотерапевта или про­грамм психологической помощи в рамках госпитализации.

В нашей стране в настоящее время практически ни одно из на­правлений не представлено (за исключением работы хосписов). Тем не менее консультирование и психологическое сопровождение он­кологического больного крайне необходимо, так как исход заболе­вания или специфика протекания болезни, включая жизнеспособ­ность заболевшего, определяют его психологическая готовность, психологические ресурсы в борьбе с заболеванием.

Рассматривая основные подходы к сопровождению онкологиче­ских больных необходимо помнить, что специфика сопровождения должна меняться в зависимости от состояния болезни, стадии развития болезни, типа клиента. В рамках отечественного подхода сопровождения таких больных считается, что на ранних стадиях рака должно применяться направление, связанное с формированием надежды на излечение, активизации больного. Однако если стадия терминальная, без каких-либо надежд на изменение, вступает в силу палеативное направление, ставящее своей целью примирение и принятие смерти. Паллиативное направление максимально представле­но в подходе А.В. Гнездилова, 2002 (паллиативная медицина).

Первое направление работы чаще всего основывается на подхо­де Саймонтонов, которые рассматривают возникновение заболевания и его лечение через возможные процессы визуализации. Авторы выделяют несколько необходимых этапов, которые должны пройти соматические больные и разрабатывают программу лечения. При этом многолетние наблюдения за данным процессом показали эф­фективность программы, ее значимость, качество.

Терапия ракового больного должна быть комплексной и не ис­ключать ни один из компонентов лечения. Поэтому, рассматривая дачную систему, авторы отмечают, что больной должен получать ме­дицинскую помощь, но при этом его личное отношение к болезни и его личное стремление излечиться играют немаловажную роль. Мно­гие авторы, рассматривая терапию рака, говорят, что на самом деле воля к жизни, стремление выжить и наладить свою жизнь являются основополагающими элементами в консультировании и терапии раковых больных. При отсутствии у больного воли к жизни, в ситуа­ции, когда больной по сути завершил свой жизненный путь психо­логически, часто можно наблюдать ситуацию, что, заболев, человек не излечивается, а постепенно приходит к паллиативной стадии.

С этой точки зрения необходимо помнить, что помощь такому больному также нужна, но эта помощь должна быть направлена на увеличение качества умирания. Помощь в этом случае заключается в сопровождении больного и его семьи, примирение с ситуацией, обеспечение качества процесса умирания.

Другая категория больных, у которых прогноз значительно более благополучен и обнадеживает, — это те больные, которые имеют волю к жизни, а соматическое заболевание является для них опреде­ленным средством (несет вторичные выгоды) адаптации больного к существованию в той системе, в которой он находится. При измене­нии личностных особенностей и специфики адаптационных меха­низмов лечение такого больного дает достаточно хорошие результа­ты. В этом случае необходимо в первую очередь работать с чувства­ми и причинами, которые стали основополагающими для возникно­вения ракового заболевания. В первую очередь, это затаенные оби­ды, связанные с гневом или злобой, которые мешают человеку. Ра­бота с чувствами — это достаточно продолжительный процесс, оказывающий влияние на стрессоустойчивость человека. Обиды, копив­шиеся годами, отравляют жизнь человека, приводя его в состояние низкой стрессоустойчивости и восприятию любого воздействия как катастрофического. Достаточно часто затаенные обиды сами явля­ются источниками дополнительного стресса. Внутренне постоянно возвращаясь к обиде, человек вновь и вновь переживает травмати­ческую ситуацию, повышая уровень напряжения. Второй момент — это желание человека жить и формирование его цели для жизни. Тре­тий — это работа с бессознательным. Дело в том, что специфика ре­агирования на возникающие сложности является бессознательным процессом, и в зависимости от его течения мы можем прогнозиро­вать, будет ли человек направлен в сторону выздоровления или уми­рания. В данном контексте важно отследить бессознательное вос­приятие самого рака как сильного или слабого. Напомним, что рак — заболевание слабой клетки, связанное с нарушением обмена инфор­мацией клетки с окружающей средой, приводящего к бесконтроль­ному делению. Нормативно, раковый больной должен воспринимать клетку как слабую, не имеющую связи. В рамках визуализации клет­ка должна эффективно подвергаться воздействию различных иммун­ных средств организма, которые способны справиться с ней. Подоб­ные визуализации и управление течением бессознательного через медитацию, расслабление, визуальные картинки, рисунки, позволя­ет больному обрести контроль над внутренними происходящими процессами и направить течение бессознательного в необходимое русло.

Важными условиями работы с бессознательным являются регу­лярность и целенаправленность работы, с необходимым отслежива­нием возникающих результатов. Кроме того, необходима работа по научению поведенческим реакциям: расслаблению, методам совладания со стрессом и гармонизацией межличностных отношений. Дело в том, что достаточно часто раковые больные не позволяют адекватно регулировать отношения с ближайшим окружением или родственниками и не удовлетворяют свои физиологические, психо­логические, социальные потребности в жизни, жертвуя ими ради окружения. Изменение специфики взаимоотношений позволяет многим больным пересмотреть свои жизненные процессы и добить­ся выздоровления. В процессе лечения раковых больных Саймонтоны выделили девять основных этапов лечения, которые каждый больной должен пройти самостоятельно.

Рассматривая основные подходы к организации психологическо­го сопровождения онкологических больных, необходимо опираться на схему комплексного подхода. Рассмотрим основные составля­ющие.

• Важным в процессе психологического сопровождения раковых больных является определение личностных особенностей больных, которое позволяет прогнозировать влияние характерологи­ческих свойств на специфику переживания самого заболевания, выявлять и купировать те свойства, которые закрепляют личность в соматическом статусе, делая излечение практически невозмож­ным. Так, А.В. Гнездилов, рассматривая специфику реагирования больных на само известие о болезни, опирается на пять основных типов, выделенных Э. Кречмером, разрабатывает таблицу психогенных реакций различных психологических типов больных с основами способов их терапии на разных этапах переживания за­болевания. Автор подробно описывает особенности переживания болезни групп шизоидов, циклоидов, эпилептоидов, психастени­ков, истероидов.

• Специфика межличностных отношений больного ярче всего дает нам информацию об удовлетворении больными актуальных по­требностей в общении, признании, социальном статусе. Неудо­влетворенные межличностные отношения, ощущение собствен­ной ненужности, утраты значимых социальных связей являются значимыми факторами соматизации.

• Понятие внутренней картины болезни, которая рассматривается как сложное структурное образование, включающее в себя эмо­циональный, сенситивный, рациональный, интеллектуальный и волевой уровни.

В рамках специфики реагирования на заболевание, формирующее внутреннюю картину болезни, рассматривают индивидуально-психологические особенности темперамента (переносимость боли, ограничений), характера, мировоззренческие аспекты.

• Рассматривая специфику реагирования на известие о заболева­нии, А.Е. Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое об­следование соматических больных») выделили тринадцать типов психологического реагирования. Основой для классификации стала оценка влияния трех факторов: природы самого соматиче­ского заболевания, типа личности и отношения к данному забо­леванию в референтной для больного группе. Все типы реагиро­вания авторы делят на два блока: первый не имеет серьезного на­рушения адаптированное™ личности, второй — серьезно нару­шает адаптацию. К первому относятся гармоничный (трезвый взгляд), эргопатический (уход в работу) и анозогнозический (ак­тивное отрицание болезни) типы. Ко второму относятся тревож­ный, ипохондрический (сосредоточен на внутренних ощущени­ях), неврастенический (раздражение и слабость), меланхоличе­ский (с удрученностью состоянием), эйфорический (надежда, что все само обойдется), апатический (безразличие), обессивно-фобический (успокоение через ритуалы), сенситивный (озабо­ченность реакцией окружающих), эгоцентрический (уход в болезнь), паранойяльный (поиск злого умысла), дисфорический (тоскливо-озлобленное настроение).

На основе выделенных особенностей проектируется воздействие на больного, стимулирование его активности направленной на из­лечение.

Рассматривая вопросы организации психологической помощи онкобольным, будем опираться на идеи J . Dietz (1981), которая вы­делила четыре типа психологической помощи: превентивный, укреп­ляющий, поддерживающий и паллиативный.

Превентивный тип помощи направлен на профилактику инва­лидности, определение психологического, функционального и фи­зического состояния в начале организации лечения.

Укрепляющий тип психологической помощи нацелен на актуа­лизацию возвращения к активной жизни, стабилизации психологи­ческого и физического состояния (реабилитация).

Поддерживающий тип психологической помощи предоставляет­ся на всем протяжении лечения и представляет собой комплекс, на­правленный на поддержание пациента и его семьи, организацию процесса реадаптации.

Паллиативный тип психологической помощи направлен на соз­дание комфортных условий существования в стадиях прогрессирования и генерализации заболевания.

Говоря о сопровождении онкологического больного, необходимо отметить, что базовый курс начинается всегда с комплексной диа­гностики, которая должна включать определение конституциональ­ного типа больного, его психологический статус, психосоматический статус, выделение основных реакций на стресс и внутренней карти­ны болезни.

Психологическое сопровождение больного и его семьи должно строится на ряде этапов.

1. Индивидуальная работа психолога с клиентом (онкологиче­ским больным), которая позволила бы перестроить внутреннее со­знание, связанное с восприятием заболевания как кары или наказа­ния. Необходимо помнить, что в первую очередь ведется информа­ционная работа, способствующая пониманию больным структуры и специфики заболевания, ожидаемых реакций ухудшений или улуч­шений, а также связанная с активностью и готовностью самого боль­ного участвовать в процессе лечения.

2. Групповые обучающие занятия. Больные должны обучаться ау­тотренингу и релаксации, которые позволяют более эффективно справиться со стрессом, компенсировать психоэмоциональное на­пряжение и профилактировать возможную посттравматическую острую реакцию на само заболевание и специфику его течения.

3. Тренинговые курсы для пациентов. Связанные с повышением ответственности за свою жизнь и телесное состояние, повышение эмоциональной компетентности, личностный рост.

4. Тренинги для родных и близких онкологических больных, ко­торые бы позволили принять саму ситуацию болезни родственника. Так как реакция на болезнь у родных и близких также течет по прин­ципу острого горя, возникает необходимость помощи переживания горя, крушения надежд. Кроме того, часть родственников, находясь в ситуации отрицания или шока, могут способствовать усилению те­чения заболевания, не понимая больного и не организуя ему необ­ходимую помощь.

5. Необходимо предоставить заболевшему специальную литера­туру и упражнения для самостоятельной работы.

Рассматривая основные моменты консультирования онкологиче­ских больных и их семей необходимо отметить несколько важных

аспектов:

• в первую очередь должны проводиться информационные семи­нары, направленные на формирование знаний и умений по те­мам: управление стрессом, с болью, понимание боли и управле­ние болью; формирование саногенного мышления. Дело в том, что именно негативное мышление часто является ведущим к де­задаптации и усилению заболевания;

• обучение методам релаксации. Методы релаксации должны быть, как минимум, двух типов: первый — это аутотренинг и релакса­ция; второй — это обязательное обучение направленной визуали­зации, для того чтобы онкологический больной самостоятельно мог заниматься визуализацией для преодоления многих негатив­ных последствий;

• важным направлением консультирования онкобольных является арт-терапия (творческое самовыражение). С этой точки зрения для больных доступен широкий арсенал методов, позволяющих так или иначе справиться с самим заболеванием и его последстви­ями. Сюда включены: куклотерапия, арт-терапия, музыкотерапия, фильмотерапия, библиотерапия, фототерапия. Использова­ние этих методов для работы с онкобольными опирается на идею облегчения состояния больного через реализацию внутренних пе­реживаний и на катарсической силе искусства;

• на наш взгляд, было бы актуально создание так называемой пси­хологической гостиной, т.е. специфической группы встреч, кото­рая позволяла бы больным обсуждать собственное состояние, способствовать его изменению. Особенно это важно для тех боль­ных, которые только вступают на путь изменений. Общение с людьми, у которых уже есть определенные изменения в этой об­ласти, позволяет для новичков выстроить достаточно хорошую картину будущего, обрести надежду на излечение. Несомненно, нужны программы индивидуальной психологической реабилита­ции и групповые тренинги.

Рассматривая причины возникновения онкологических заболе­ваний Карл и Стэфани Саймонтон (2001) выделили пять этапов пси­хологического процесса, который предшествует возникновению за­болевания. Среди этих этапов авторы отмечают:

• детские переживания, которые приводят к формированию того или иного типа личности и определяют специфику реагирования и стигмации;

• различные драматические события, которые вызывают стресс. При этом как наиболее значимые авторы отмечают события, ко­торые связаны с нарушением личностной самоидентификации;

• наличие проблемы, с которой человек не может справиться, не нарушая привычных ему и установленных им же правил поведе­ния, не выходя за рамки выбранной роли;

• ощущение беспомощности и субъективной неразрешимости си­туации, возникающей вследствие невозможности. Это приводит к внутреннему субъективному конфликту и ощущению безвыход­ности;

• отказ от решения проблем, вызывающий усиление внутреннего конфликта и потерю надежды на лучшее будущее. Возникающий хронический стресс подавляет иммунную систему, приводя к по­вышению восприимчивости к заболеваниям, в том числе и к он­кологическим.

Подробно специфика консультирования и сопровождения боль­ных, страдающих онкологическими заболеваниями, расписана в книге Гнездилова А.В. «Психология и психотерапия потерь» (2002), в которой автор рассматривает паллиативную медицину и специфи­ку сопровождения паллиативных больных. Автор выделяет основ­ные группы больных в зависимости от их конституционального типа, приводящего к проявлению переживания ими известия о заболева­нии, течения самого заболевания и необходимой помощи на тех или иных стадиях переживания болезни и лечения. Рассматривая груп­пу шизоидов, циклоидов, эпилептоидов, психастеников и истероидов как основных типов онкологических больных, находящихся на лечении, автор разрабатывает соответствующие каждому больному рекомендации по психологическому сопровождению.

Рассматривая этапы, выводящие человека из кризиса, в направ­лении к здоровью, Саймонтоны (К. и С. Саймонтон, 2001) выдели­ли четыре психологических этапа.

Первый этап они рассматривают как этап реакции на известие о заболевании, которое может быть смертельным. Этот этап связан в первую очередь с осознанием угрозы, которая нависла над челове­ком, и осознание собственного поведения, которое приводит к воз­никновению такой угрозы.

Второй этап — это изменение поведения с целью нахождения вы­хода, т.е. получение нового опыта, приводящего к личностным из­менениям.

Третий этап — это психологические процессы, которые происхо­дят в организме, реагируя на возникновение надежды и новое отно­шение, появление желания жить.

Четвертый этап — это выздоровление. Необходимо заметить, что человек, пересмотревший свою жизнь и вышедший с победой из смертельного заболевания, на самом деле чувствует себя лучше, чем ранее, «лучше, чем хорошо», как говорят авторы. Выздоравливающие не просто чувствуют себя здоровыми, а активно участвуют в своем выздоровлении, формируют положительные представления о себе, веру в будущее и умение брать на себя ответственность за собствен­ную жизнь, управлять ею.