1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Используются в качестве монотерапии не более 6 недель. Обязателен мониторинг за функцией желудочно-кишечного тракта, печени, почек, системой крови. НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), который имеет 2 изомера: ЦОГ-1 (фермент, регулирующий синтез простагландинов (цитопротекция, регуляция сосудистого тонуса), простациклина и ЦОГ-2 (фермент, который влияет на активацию воспалительного процесса, связан с синтезом простагландинов в зоне воспаления). Противовоспалительное действие НПВП зависит от ингибирования ЦОГ-2, появления побочных эффектов – от ингибирования ЦОГ-1.

К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся:

мелоксикам (мовалис),

нимесулид (найз, нимесил),

целекоксиб (целебрекс),

рофекоксиб (виокс).

К стандартным НПВП (неселективным ингибиторам ЦОГ-2) относятся:

ибупрофен (нурофен, долгит),

кетопрофен (кетонал, флексен, фастум),

диклофенак (диклоран, вольтарен, ортофен),

ацеклофенак (аэртал),

пироксикам,

индометацин (метиндол),

метамизол натрия (анальгин),

фенилбутазон (бутадион),

парацетамол (панадол, тайленол).

2. Глюкокортикостероиды (ГКС).   

Глюкокортикоиды способны подавлять активность фосфолипазы А2, что тормозит синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, уменьшая тем самым воспалительный процесс. Также глюкокортикостероиды уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, и соответственно, выход из лизосом протеолитических лизосомальных ферментов. Таким образом, снижается выраженность воспалительных реакций.

Кроме того, глюкокортикостероиды блокируют компоненты комплемента С1-С3, что тормозит процесс воспаления, подавляют активность фибробластов и развитие соединительной ткани, и, следовательно, фиброза.

Варианты терапии глюкокортикостероидами:

- локальное (внутрисуставное) введение,

- местное (накожное) введение,

- системное применение.

      При высокой активности процесса, не поддающемся купированию ГКС, больным показана «пульстерапия» сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Классическая схема - 1000 мг в 50- 100 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 30- 45 мин. 3 дня подряд. С осторожностью применять у пожилых, при наличии в анамнезе язвенной болезни, артериальной гипертонии, сахарного диабета. Противопоказана при любой инфекции. 

     В клинической практике широко применяются препараты: преднизолон, триамцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт), кеналог, дексаметазон (дексазон, дексон), метилпреднизолон, солу-медрол, депо-медрол, флостерон (дипрофос), бетамезон и др.

     Рекомендуемые дозы ГКС при ревматоидном артрите – не более 10 мг в сутки (в пересчете на преднизолон) с учетом активности воспалительного процесса. Сочетать с базисной терапией, препаратами кальция, витаминами группы В, антиостеопоретическими препаратами.

II. Базисная терапия.

Непосредственно действует на патогенетические механизмы РА, приводит к устранению аутоиммунных нарушений и торможению деструкции суставов. Основные принципы терапии – раннее начало (сразу после установления диагноза) и длительное применение. С целью проведения базисной терапии используются препараты:

1. Метотрексат 7,5 -25 мг 1 р. в неделю (сочетать с фолиевой кислотой).

2. Лефлюномид (арава): первые 3 дня по 100 мг/сутки, затем 20 мг/сутки.

3. Сульфасалазин 500 мг 2 р. в день с повышением дозы.

4. Препараты золота (парентерально): натрия ауротиомалат внутримышечно 1 р. в неделю по 10, 20, 50 мг и т.д., на курс - 1 г.

5. Аминохинолиновые производные: гидроксихлорохин, делагил, хингамин.

6. Селективные иммуносупрессоры: циклоспорин А 3-5 мг/кг/сут., селлсепт (мофетила микофенолат)

III. Биологические агенты.

    Замедляют прогрессирование деструкции суставов, оказывают быстрый клинический и лабораторный эффект химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, ремикейд): 3 мг/кг внутривенно – 1-я инфузия, затем через 2 и 6 недель, и далее каждые 8 недель.

Немедикаментозная терапия:

- обучение пациента в специальных школах,

- изменение стереотипа двигательной активности, ЛФК,

- физиотерапия (лазер и др.),

-санаторно-курортное лечение (применение грязей, морской воды, сероводородных, родоновых источников) на курортах Кавказа – Сочи-Мацеста, Цхалтубо), Крыма (Саки, Евпатория).

-использование ортезов – приспособлений, удерживающих сустав в правильном положении (шины, корсеты, специальная обувь),

- сбалансированная диета: полиненасыщенные жиры, кальций, витамины, особенно витамин Д, фолиевая кислота (снижает уровень гомоцистеина в сыворотке крови).

Хирургическое лечение:

- синовэктомия,

- протезирование сустава,

- артродез.

При РА, не поддающемся классическому современному лечению, рекомендуют проведение эфферентной терапии- плазмоферез, лимфоцитоферез, гемосорбция (особенно при синдроме повышенной вязкости крови).