1. Шумы, выслушиваемые при наиболее часто встречающихся клапанных пороках сердца.

Шум митральной недостаточности (рис. 4, см. также рис.3):

• систолический,
• точка максимальной громкости над верхушкой сердца (также может хорошо выслушиваться во II межреберье или над III ребром слева у грудины и в задней зоне левого предсердия),
• обычно занимает всю систолу,
• дующий, нередко грубый дующий, громкий (до 4/6 баллов), но очень редко сопровождается дрожанием, постоянной громкости (на ФКГ лентовидный) или затихающий к концу систолы (треугольный с основанием у I тона), мало меняется от положения тела и физической нагрузки,
• имеет большую зону проведения от точки максимальной громкости, но лучше всего в подмышечную область,
• начинается вместе с I тоном, который тем слабее, чем более выражена недостаточность митрального клапана.

При небольшой степени митральной недостаточности шум дующий нежный тихий, занимает не всю систолу, заканчиваясь до II тона, лучше выслушивается в положении лежа с небольшим поворотом на левый бок и после физической нагрузки.

Шум ослабевает при резко выраженной митральной и (или) левожелудочковой недостаточности. В этом случае I тон и систолический шум могут совсем исчезнуть.

Рис. 4. Шум митральной недостаточности:

Вверху слева – границы относительной тупости сердца по данным перкуссии, точка максимальной громкости шума (кпасный кружок) и зона проведения (густота точек соответствует громкости шума),

Вверху справа – ЭКГ II, ФКГ (высокая 1, средняя 2 и низкая частоты) - пансистолический шум. На средней и низкой частотах – картина суммационного ритма галопа: I, II, III+IV тоны.

Внизу справа – два варианта шума (схема). I, II – тоны сердца, СШ – систолический шум.

Шум митрального стеноза (рис.5):

• диастолический,
• с точкой максимальной громкости над левым желудочком, часто чуть медиальнее и выше верхушки сердца,
• начинается в мезодиастоле; если есть тон открытия митрального клапана, то после него; продолжается до I тона с пресистолическим усилением; между мезодиастолическим и пресистолическим шумами может быть короткая пауза; возможны варианты, когда имеется только мезодиастолический или только пресистолический шум;
• часто не громкий (максимально 4/6), если громкость достигает 4/6 баллов, пальпируется диастолическое дрожание. Изменение громкости шума в течение фазы зависит от варианта шума: мезодиастолический - затихающий, пресистолический – нарастающей громкости, шум занимающий всю часть диастолы после открытия митрального клапана, вначале затихает, а потом (в пресистоле) усиливается; шум лучше выслушивается в положении в пол-оборота на левом боку, а также после физической нагрузки;
• зона проведения шума небольшая,
• в отличие от диастолического шума аортальной недостаточности, шум митрального стеноза начинается не вместе со II тоном, а, как уже указано, после открытия митрального клапана, т.е. в мезодиастоле.

Рис. 5. Шум митрального стеноза.

Слева – границы относительной сердечной тупости, точка максимальной громкости и зона проведения шума.

Справа – схематическое изображение тонов и шумов, сверху вниз: мезодиастолический шум, переходящий в пресистолический,

– только мезодиастолический шум,

– пресистолический шум

– мезодиастоличский и пресистолический шумы с паузой между ними.

I, II – тоны. ТОМК – тон открытия митрального клапана,

ДШ – диастолический шум.

В середине – ЭКГ II, ФКГ: Н1, С2, В1, точка записи 4лс+3,5. Мезодиастолический шум плавно переходящий в пресистолический (седловидный).

Шум аортальной недостаточности (рис.6):

• диастолический,
• точка максимальной громкости в зоне аорты, часто в зоне Боткина-Эрба (слева от грудины от ее края до окологрудинной линии на уровне III-IV ребер-межреберий), но может быть и над грудиной на уровне III ребра или даже во II межреберье справа у грудины,
• шум продолжительный, часто занимает всю диастолу (не менее 1/3),
• высокий, обычно имеет мягкий дующий характер,
• громкость шума редко превышает 3/6 баллов, но никогда не сопровождается дрожанием, он постепенно ослабевает к I тону, на ФКГ имеет треугольную форму с основанием у II тона, шум лучше выслушивается в вертикальном положении пациента, иногда усиливается при наклоне вперед или при приподнятых руках, проводится в основном влево вниз, вплоть до верхушки сердца,
• начинается вместе со II тоном.

При небольшой аортальной недостаточности шум очень слабый, короткий и не имеет зоны проведения, выслушиваясь в одной из точек, которую следует искать, методично выслушивая всю зону Боткина-Эрба. При сифилитическом аортальной недостаточности без изменения створок клапана II тон на аорте, в отличие от ревматической громкий, звенящий.

Рис.6. Шум аортальной недостаточности. Слева – границы относительной сердечной тупости, точка максимальной громкости и зона проведения шума.

Справа – схематическое изображение протодиастолического шума.

В середине – ЭКГ II, ФКГ: каналы С1, С2, А, В1. Запись с верхушки сердца.

Голодиастолический шум (протодиастолический шум, продолжающийся вплоть до I тона) и слабый сопровождающий систолический шум при отсутствии стеноза.

Шум аортального стеноза (рис.7):

• систолический,
• точка максимальной громкости в зоне аорты (справа во II межреберье у края грудины, над грудиной на уровне III межреберий или даже слева от нее),
• шум занимает большую часть систолы,
• он низкий, носит грубый характер (рокочущий, режущий, пилящий, шум терки),
• обычно громкий и часто очень громкий, может достигать 6/6 баллов; физической нагрузки, чтобы его услышать обычно не требуется, громкость постепенно нарастает и вновь ослабевает ко II тону (на ФКГ – ромбовидный или веретенообразный),
• шум имеет большую зону проведения, преимущественно по току крови (на шею, плечо, в межлопаточное пространство), но и во все стороны от сосудистого пучка и границ относительной сердечной тупости,
• он начинается после I тона.

Систолическому шуму нередко предшествует ранний добавочный систолический тон.

Рис. 7. Шум аортального стеноза.

Слева – границы относительной тупости сердца, точка максимальной громкости шума 4/6 баллов и зона проведения.

Справа – схематическое изображение звуковой картины: I, II – тоны сердца, ст – сосудистый тон, сш – систолический шум.

В середине сверху вниз: ФКГ: каналы В1, В2, С1, Н Ромбовидный систолический шум; ЭКГ I стандартное отведение. Точка записи 2пс.

2. Шум при незаращении артериального протока (рис.8) относится к так называемым продолжительным шумам. Это название свидетельствует о том, что шум из одной фазы продолжается во вторую. В данном случае кровь сбрасывается из аорты в легочную артерию как во время систолы, так и во время диастолы, т.к. градиент давления имеется в обеих фазах. Шум

• систолодиастолический,
• точка максимальной громкости его находится слева от грудины на уровне II-III межреберий,
• шум грубый,
• громкий, до 6/6 баллов, может сопровождаться дрожанием,
• он начинается сразу после I тона, усиливается к концу систолы и, перекрывая II тон, переходит в диастолу, где постепенно ослабевает и заканчивается на некотором расстоянии от I тона, на слух напоминает работу паровой машины (машинный шум),
• зона его проведения достаточно большая, в том числе влево в подмышечную область, он может выслушиваться на спине слева паравертебрально.

Отмечается акцент II тона на легочной артерии вследствие легочной артериальной гипертензии.

Рис. 8. Шум незаращения артериального протока. Слева вверху - схематическое изображение звуковой картины, внизу - данные ЭКГ и ФКГ (систолодиастолический шум, II тон плохо дифференцируется). Справа - второй вариант звуковой картины на ФКГ: систолодиастолический шум (СДШ), резкое усиление II тона. Запись с точки 2 лс.

3. Функциональные шумы.

Это понятие подразумевает отсутствие органической патологии сердца. Различение органических и функциональных шумов - один из наиболее сложных вопросов, ко­торые приходится решать при аускультации сердца. Обычно перечисляют следующие признаки функциональ­ных шумов [2]:

1. в большинстве случаев они систолические;

2. шумы не постоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической на­грузки, в разных фазах дыхания;

3. наиболее часто они выслушиваются над легочным стволом, реже – над верхушкой сердца;

4. шумы непродолжительны, по характеру они мяг­кие, дующие;

5. шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения;

6. функциональные шумы не сопровождаются други­ми признаками поражения клапанов (увеличение от­делов сердца, изменение тонов и др.).

Все изложенные признаки, взятые изолированно, встречаются и при органических шумах. Кроме того, такие понятия, как «в большинстве случаев», «наиболее часто», «обычно», не могут быть критериями при диа­гностике. Врач всегда должен быть готов к тому, что имеет дело с исключением. Примерами исключений могут быть: функциональный пресистолический шум Флинта при аортальной недостаточности, непостоянные органические шумы при миксоме предсердия, вегетациях на клапанах при септическом эндокардите, незначитель­ная зона проведения органического шума митрального стеноза, усиление его при физической нагрузке и т. д.

Вывод о том, что шум функциональный, делается толь­ко после всестороннего исследования больного, поэтому шестой пункт является самым главным. Необходимо лишь добавить, что, исключив органическое поражение сердца, надо объяснить происхождение функционального шума.

Трудности могут возникнуть при выслушивании хордальных шумов, когда вибрирует попадающая в поток крови аномальная хорда. При этом методами осмотра, пальпации и перкуссии сердца не выявляется патологических изменений, нет и изменения тонов. Явно органи­ческий шум можно принять за функциональный, если он не имеет особого характера, присущего иногда хордальным шумам, – музыкального оттенка, характерного для звука, имеющего выраженную частотную однородность. Абсолютную уверенность в хордальном происхождении шума дает эхокардиографическое исследование.

Наиболее часто встречающиеся функцио­нальные шумы.

Анемический шум обусловлен существен­ным ускорением кровотока при компенсаторном усиле­нии работы сердца. Он возникает во время систолы в легочных артериях, так как в области бифуркации легоч­ного ствола имеются большие возможности в появлении вихревого кровотока в отличие от аорты, где поток крови плавно поворачивается по ее дуге. Этот шум вы­слушивается на различном по площади участке предсердечной области с точкой максимальной громкости в зоне легочной артерии. Громкие анемические шумы имеют ши­рокую зону проведения и часто слышны над всем сердцем. Они начинаются после первого тона, имеют дующий ха­рактер. Интенсивность шума понижается к концу систолы.

Иногда анемический шум лучше выслушивается или имеет вторую точку максимальной громкости над левым желудочком, что, по-видимому, обусловлено увеличени­ем объема и скорости митральной регургитации у тех пациентов, у которых физиологическая регургитация была до развития анемии.

Скоростной систолический шум появляется у бы­стро растущих детей и подростков, когда отходящие от сердца сосуды (аорта и легочный ствол) имеют относитель­но небольшой просвет, что приводит к существенному ус­корению кровотока и повышению в нем вихревого компо­нента. В настоящее время этот шум часто называют физиологическим. Такие шумы могут иногда выслушиваться вдоль крупных сосудов далеко от сердца (в сонных, подклю­чичных, подмышечных и даже плечевых артериях). Эти шумы ослабевают и совсем исчезают после прекращения быстрого роста пациента, когда диаметр аорты и легоч­ного ствола достигает оптимальной величины и скорость кровотока нормализуется.

Внесердечные шумы.

Шум трения перикарда. Перикардиальное трение возникает при трении негладких листков эпикарда и перикарда вследствие отложения на их поверхности фибрина при перикардите. Громкость и характер шума вариабельны. Он может быть едва слышимым и напоминать шелест шелковой ткани, листьев бумаги, царапанье, крепитацию. Более грубый и громкий шум походит на хруст снега. Так как шум связан со смещением сердца во время систолы и диастолы, в нем может быть три составляющих, совпадающих с систолой предсердий, систолой желудочков и с протомезодиастолой. Не все они могут быть слышимы. Шум часто воспринимается как посторонний звук (он такой и есть на самом деле), мешающий аускультации. Лучше всего он выслушивается над тупостью сердца, не прикрытой лёгкими. Иногда его слышно лишь в по­ложении пациента стоя или сидя с наклоном вперед, это бывает при наличии небольшого экссудата. При накло­не вперед сердце соприкасается с перикардом, вытесняя имеющуюся между ними жидкость. Полезно выслушивать лежащего на животе больного, когда он приподнимет грудную клетку, опираясь на локти.

Плевроперикардиальный и плеврокардиальный шумы. Обычно врач встречается с плеврокардиальным шумом. Это шум трения плевры, который возникает или усили­вается во время сокращения или расслабления желудоч­ков, так как изменение объема сердца приводит к мест­ному изменению объема прилежащих к сердцу участков легкого и смещению париетального и висцерального листков плевры относительно друг друга. Этот шум усили­вается на вдохе, ослабевает или даже исчезает при за­держке дыхания. Характерно отсутствие его над абсолют­ной тупостью сердца. Лучше всего он слышен чуть кнаружи от нее на стороне плеврита или плевропневмонии.

Истинный плевроперикардиальный шум, возникаю­щий от трения негладких поверхностей наружной стороны перикарда и париетальной плевры, по-видимому, большая редкость, так как перикард и париетальная плевра обычно соединены между собой слоем рыхлой соединительной ткани.

Кардиопульмональный (пульмокардиальный) шум. Везикулярный шум, усиливающийся в ритме сердеч­ных сокращений вследствие дополнительного расширения участка легкого, примыкающего к сердцу, во время систолы желудочков (рис. 9). Он чаще слышен слева вдоль границы относительной тупости сердца, иногда в межлопаточ­ном пространстве, исчезает при задержке дыхания.

Сухие хрипы, имитирующие внутрисердечные шумы. В редких случаях единичный сухой хрип в мелком брон­хе выслушивается в ритме сердечной деятельности и очень напоминает музыкальный внутрисердечный шум. Он значительно лучше слышен во время вдоха или толь­ко во время выдоха. Меха­низм его образования анало­гичен таковому при пульмокардиальном шуме, только возникает не везикулярный шум, а сухой хрип в мелком суженном бронхе. Этот шум не постоянный, но может выслушиваться в течение несколь­ких часов кряду на не­большом участке грудной клетки, где-либо у границы от­носительной тупости сердца или сосудистого пучка.

Рис. 9. Кардиопульмональный шум.

Сверху вниз: ЭКГ II отведение. Пневмограмма. ФКГ В1 и С2. В двух первых и двух последних сердечных циклах (выдох) тоны без особенностей, шума нет. На вдохе II тон расщеплен с интервалом 0,4 с (красные стрелки), появляется высокочастотный мезосистолический шум (синие стрелки), приближающийся к веретенообразному.