Балла (3/6) – умеренно громкий шум,

Балла (4/6) – громкий шум,

Баллов (5/6) – очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окружностью головки касается грудной клетки,

Баллов (6/6) – шум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной клеткой (не касается ее).

Чтобы было понятно, что используется 6-балльная шкала, запись производится в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6.

Шумы с громкостью 4/6 и более могут сопровождаться дрожанием, когда низкочастотные составляющие пальпируются ладонью. При отсутствии низкочастотных составляющих шумы с громкостью 4/6 не сопровождаются дрожанием, например, громкий шум аортальной недостаточности. Чтобы определить изменение громкости шума от положения тела и физической нагрузки, больного выслушивают в положении стоя (если это возможно) или сидя, лежа на спине, в пол-оборота на левом боку, иногда сидя с на­клоном вперед, реже в других положениях, а также после физической нагрузки. Нагрузка не должна быть чрезмерной и зависит от степени сердечной недостаточ­ности. Варианты нагрузки: несколько приседаний; выбра­сывание прижатых к груди и сжатых в кулаки рук вперед с выпрямлением пальцев; приседание в постели из гори­зонтального положения. Количество упражнений может быть различным. Аускультацию повторяют в точке максимальной громкости, определенной до нагрузки.

Если шум до нагрузки не был обнаружен, но предполагается определенный порок, после нагрузки больной принимает сразу нужное положение, а врач выслушивает там, где при данном пороке обычно находится точка максимальной громкости шума. Например, при диагностике митрального стеноза пациент после нагрузки быстро ложится в пол-оборота на левый бок, а врач выслушивает чуть выше и медиальнее верхушки сердца.

Характер шума определяется сравнением его со зву­ками, встречающимися в природе или в быту. Шумы могут бытьдующими (нежными или грубыми), шипящими, дующе-свистящими, дующе-гудящими, свистяще-шипящими, воющими, стонущими, скребущими, рокочущими, шуршащими, пилящими, храпящими и др. Часто это свойство шума называют тембром, однако с физической точки зрения это неверно, т.к. тембр присущ только музы­кальным звукам («чистым» тонам определенной высоты) и определяется наличием сопутствующих гармонических колебаний – обертонов. Музыкальные шумы, где преобладает звук определенной высоты, встречаются редко.

Вопрос о высоте шумов во время исследования сердца решается вместе с их характером. Дело в том, что сердечные шумы являются очень сложными звуками, состоящими из одновременных колебаний разной частоты и начальной амплитуды. Об их высоте можно говорить лишь условно, имея в виду преобладающую частотную составляющую. В шумах дующего, шипящего, свистящего, журчащего характера преобладают высокие частоты, поэтому эти звуки можно отнести к высоким. Напротив, рокочущие, храпящие, некоторые пилящие шумы являются низкими, они чаще сопровождаются пальпируемым дрожанием.

Знание преобладающей частоты шумов, наиболее характерных для поражения какого-либо клапана, важно потому, что слабые шумы определенной высоты лучше выслушиваются соответствующим инструментом, который следует использовать в конкретной ситуации. Так, высокий дующий шум аортальной недостаточности целесообразно выслушивать инструментом с мембраной, непосредственно ухом или стетоскопом с небольшой воронкой, плотно прижатой к телу пациента, когда натянутая кожа становится своеобразной мембраной.

С другой стороны, низкие негромкие шумы (особенно шум митрального стеноза) лучше выслушивать стетоскопом с широкой воронкой и без давления, чтобы не создать искусственную мембрану натяжением кожи.

Особенно важно помнить об этом при диагностике формирующегося порока, когда шум очень слабый и нужно использовать все методические приемы для его выявления.

Все остальные свойства шума (3; 5.2; 7) оцениваются длительным целенаправленным выслушиванием. Челове­ческое ухо обладает уникальным свойством, позволяю­щим концентрировать внимание на определенных звуках, фактически не воспринимая других. Это свойство и используется врачом при выслушивании сердца. Определив фазы сердечной деятельности – систолу и диастолу, можно при дальнейшей аускультации сосредоточить актуальное внимание только на определенном тоне (первом, втором или до­полнительном, например, на тоне открытия митрального клапана) или на паузе (систолической или диастолической), или даже на части паузы (ранняя, поздняя систола, прото-, мезодиастола, пресистола), выключив из актуально­го внимания другие звуки. Активно обращая внимание только на систолическую паузу при длительной аускульта­ции в точке максимальной громкости, можно дать оценку систолического шума (продолжительность, громкость, характер и др.), затем можно включить в сферу активного внимания начало систолы (первый тон и раннюю систолу) и ответить на вопрос: начинается шум вместе с тоном или после него. Так же детально выслушивается и диастола.

Не надо забывать о контроле за дыханием больного. Для отличения сердечных шумов от дыхательных надо про­сить больного не дышать после неглубокого выдоха. Если больной сделает очень глубокий выдох, у него могут от напряжения дрожать мышцы грудной клетки, что создает особый звуковой фон, мешающий аускультации. В других случаях, наоборот, надо выслушивать обязательно при ды­хании больного. Это относится ко второму тону на легоч­ной артерии и к шуму трикуспидальной недостаточности. Во время вдоха за счет увеличения притока крови к правому сердцу и усиления систолы громкость систолического шума в зонах правого желу­дочка и предсердия увеличивается (симптом Риверо-Корвальо).

После оценки и подробного описания шума можно, с учетом результатов других исследований (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, раз­меры и конфигурация сердца, особенности тонов), сде­лать вывод о причине шума и поставить диагноз.

Оценка аускультативных данных в диагностике поро­ков сердца часто играет ведущую роль, поэтому необхо­димо знать типичные звуковые явления при наиболее часто встречающихся пороках сердца.

В учебных целях целесообразно изобразить тоны и шумы в норме и при различных патологических состояниях графически в специальной тетради или альбоме, а, выслушивая сердце конкретного больного, также делать рисунки аускультативной картины и сравнивать их с ФКГ этого пациента и типичными данными при соответ­ствующей патологии.

В старых руководствах часто изображали тоны сердца знаками, которыми пользуются при анализе стихотвор­ного ритма (– и È), а ритмическую картину работы серд­ца сравнивали с ямбом и хореем. По-видимому, более це­лесообразно рисовать схему, отмечая тоны вертикальными линиями, а шумы – заштрихованными геометрическими фигурами в соответствии с изменениями громкости шума в соответствующей фазе (рис.4-8). Размер линий, обозначающих тоны, должен отражать их громкость. Штриховкой показывают шумы таким образом, чтобы их форма соответствовала данным ФКГ.