Паспортная часть

Ф.И.О. больного__________________ возраст __________ пол_________

2. Жалобы пациента при поступлении и на момент курации.

Подробно описывается каждый признак заболевания (кашель, мокрота, боль т. д.), причины и время возникновения, частота, выраженность, локализация, иррадиация, продолжительность, методы купирования (покой, поза, медикаменты и пр.). В начале описываются жалобы (признаки) специфические - обязательные, затем специфические - необязательные, неспецифические - обязательные и последними неспецифические - необязательные

Анамнез болезни

Состояние здоровья пациента до настоящего заболевания.

Начало заболевания (острое, бурное или постепенное), связь его с внешним фактором (охлаждение, стресс и т.д.). Появление развитие основных симптомов болезни. Лечение (амбулаторное или стационарное – причина госпитализации), сроки, продолжительность. Применявшиеся лекарственные средства, эффективность лечения.

Период от начала заболевания до последнего обострения. Описывается динамика основных, ведущих симптомов и синдромов заболевания. Появление новых, их развитие. Осложнения. Появления признаков декомпенсации, функциональной недостаточности органа или системы. Обострения, основная причина, частота, интенсивность и возможная сезонность. Частота, продолжительность стационарного и амбулаторного лечения. Диспансеризация, профилактическое лечение, реабилитация (если проводились).  

Последнее ухудшение описывается подробно, аналогично началу заболевания. Причина, симптоматика, лечение, его эффективность, причина госпитализации, изменение состояния под влиянием лечения.

4. Анамнез жизни (кратко + перенесённые заболевания, наличие аллергических реакций, переливание крови, наследственность, заболевания туберкулезом, гепатитом).

5. Лекарственный анамнез (переносимость ЛС, характер побочных явлений) Уточняются методы, предшествующие лекарственной терапии, наиболее эффективные препараты, непереносимость отдельных препаратов или групп, в чем это выражается.

6. Состояние пациента. Синдромальная диагностика. Описать состояние пациента по синдромам, присутствующим у больного при поступлении в стационар или на момент курации студентом. Описывать состояние пациента по системам не надо!!!

Например. Синдром острой дыхательной недостаточности паренхематозного типа (перечислить все клинические, лабораторные, инструментальные симптомы, входящие в данный синдром при острой пневмонии и т.д.). Все данные дополнительных методов обследования, лабораторные показатели включаются в синдромы, присутствующие у данного пациента. Нормальные показатели описывать не надо!!!

7. Дополнительные методы исследования (лабораторные, функциональные, рентгенологические, эндоскопические (по данным истории болезни, амбулаторной карты и литературным источникам) и т.д.):

• для уточнения диагноза и правильного подбора терапии,
• для контроля эффективности проводимой терапии, безопасности, подбора доз препаратов, контроля их уровня в биологических средах организма.

8. Клинический диагноз: на основании ведущих синдромов с учётом всех полученных данных, подтверждённых, дополненных, детализированных результатами параклинических исследований. При оформлении диагноза необходимо учитывать современную классификацию (МКБ-10).

Основной__________________________________________________________

Осложнения________________________________________________________

Сопутствующие заболевания__________________________________________

9. Индивидуальный этиопатогенез (этиология и патогенез развития заболевания у данного пациента особенности течения болезни). Выделить ведущие патогенетические механизмы у данного пациента, обуславливающие особенности течения его заболевания, оценить влияние сопутствующей патологии, функционального состояния органов и систем больного. Особенности этиологии, патогенеза и клинического течения заболевания у курируемого больного. Эти сведения предопределяют дальнейшую фармакотерапевтическую тактику лечащего врача и врача – клинического фармаколога. Описываются особенности течения данного заболевания у данного конкретного пациента, учитывая основное заболевание, сопутствующую патологию, возраст, пол, наследственность и т.д.

       Т.е. из этого раздела должно быть понятно, какие механизмы «стали патологическими и их нужно медикаментозно нормализовать». Выбор групп препаратов для лечения больного производится согласно этому разделу.

10. ЛЕЧЕНИЕ (основной раздел работы ) :

А) Определение фармакологических групп препаратов, необходимых для лечения основного и сопутствующих заболеваний курируемого пациента (необходимо привести подробные классификации лекарственных средств для лечения каждой из имеющихся у пациента заболеваний, т.е. простое перечисление всех возможных в данной ситуации групп препаратов);

Б) Обоснование выбора конкретных фармакологических групп для лечения данного пациента с учетом особенностей индивидуального этиопатогенеза и функционального состояния организма (выбор конкретных групп препаратов производится на основе составленного Вами индивидуального этиопатогенеза);

В) Обоснование выбора конкретного препарата для лечения данного пациента из выбранных фармакологических групп с учётом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний. Объяснить выбор определенного препарата для лечения данного пациента используя принципы рациональной фармакотерапии (формулярный справочник для врачей и провизоров); 

Г) Клинико-фармакологическая характеристика каждого препарата (по справочнику): всегда вначале приводится структурная формула препарата, а далее фармакодинамика (подробный механизм действия), фармакокинетика (всасывание и распределение по органам и системам, связь с белками плазмы, обезвреживание и выведение из организма, указываются основные фармакокинетические параметры прапарата), возможные побочные эффекты каждого выбранного препарата (включая явления кумуляции, привыкания, тахифилаксии) и пути их коррекции, т. е. на основе справочной литературы приводится клиническая фармакология на каждый выбранный препарат. Работы, в которых просто перекопированы файлы из РЛС или Видаля, т.е. написанные не по данной схеме приниматься преподавателем для рецензирования и оценки не будут)