ПЕРКУССИЯ (простукивание) заключается в выстукивании участков тела и определении по характеру возни­кающего при этом звука физических свойств расположенных под перкуторным местом органов и тканей. Этот метод был изобретен венским врачом Ауэнбруггером во второй половине XVIII в., но достоянием медицины стал лишь в начале 18 в. благодаря Корвизору, лейб-медику Наполеона I. При постуки­вании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания, топографиче­ских соотношений и ряда других факторов каждый из них при перкуссии дает специфический звуковой эффект, что и обусла­вливает получение представления о положении, форме, грани­цах многих внутренних органов и тканей. Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6— 8 см, следовательно на такой глубине могут быть определены звуковые параметры органов и тканей.

Виды перкуссии.

 Непосредствен­ная перкуссия производится постукиванием согнутым пальцем, чаще средним или указательным, по ребрам грудной клетки (метод Яновского Ф.Г.) или указательным пальцем правой руки При соскальзывании его со среднего (метод Образцова В.П., или метод щелчка). Непосредственная перкуссия чаще всего применяется при исследовании детей раннего возраста. Ее не­достатком является то, что она дает неясные и неточные звуки.

Опосредованная перкуссия — метод бимануальной пальпаторной перкуссии, была разработана Г.И.Сокольским в на­чале прошлого столетия.

Правила и техника проведения.

Палец-плессиметр (фаланга среднего пальца левой кисти) должен плотно соприкасаться ладонной поверхностью с перку­тируемым участком и отстоять от соседних пальцев, чтобы звук, получаемый при ударе, не распространялся на них. Соседние пальцы должны быть раздвинуты и слегка приподняты над ко­жей. Если их положить на кожу рядом с пальцем-плессиме­тром, то они при перкуссии будут действовать как глушители и изменять перкуторный звук.

В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги среднего пальца правой кисти по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.

Надавливание пальца-плессиметра должно быть умерен­ным, так как при сильном надавливании даже слабый перкуто­рный удар становится сильным, что нежелательно, поскольку действие удара распространяется не только в глубину, но и по сторонам от перкутируемого места.

Перкуторные удары наносятся строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра. Только в этом случае главная часть силы перкуторного удара будет расходоваться на прони­кновение в глубину, а не на распространение в сторону от пер­кутируемого места. Перкуторный удар должен быть легким и коротким. Для этого необходимо при перкуссии сгибать руку только в лучезапястном суставе, сохраняя неподвижность пред­плечья и плеча, а ударяющий палец должен опускаться быстро и после соприкосновения с местом удара немедленно, не задер­живаясь, отскочить. Если ударяющий палец задерживается на пальце-плессиметре, он глушит звук, что мешает возникновению звуковой волны. Движение руки (кисти) свободно, без на­пряжения. Для более точного определения характера получае­мого звука рекомендуется ударять 2—3 раза по одному и тому же месту. Большее количество ударов бесполезно, а иногда даже затрудняет выяснение характера звука.

Сила перкуторного удара должна быть всегда одинаковой.

По силе удара различают громкую (глубокую) и тихую (повер­хностную) перкуссию. Громкой называется перкуссия, когда удары наносят с большой силой, тихой — когда при ударах звук едва прослушивается. Удары при громкой перкуссии не должны вызывать у пациента неприятных, а главное болезнен­ных ощущений. Громкой перкуссией определяют глубоко рас­положенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, ле­гкого и селезенки. Разработан вариант так называемой тишай­шей (минимальной), или пороговой, перкуссии.

Виды перкуссии в зависимости от конечной цели

- сравнительная, преследует цель сравнения зву­чания органов анатомически симметрично располагающихся с правой и левой стороны.

- топографическая, преследует цель разграничить те или иные анатомические образования. С ее помощью опре­деляют границы, размеры и конфигурацию органов.

Виды перкуторных звуков.

1. Ясный, или громкий, перкуторный звук — интенсивный, отчетливый, хорошо различимый, слышится над тканями, со­держащими определенное количество воздуха. Возникает в нор­мальных условиях при перкуссии грудной клетки в области прилегания к ней легких, а также живота в области расположе­ния желудка и кишечника.

2. Тимпанический перкуторный звук — громкий и продолжи­тельный. Возникает в норме над органами или образованиями, содержащими значительное количество газа или воздуха (над кишечником, желудком и трахеей). Напоминает звук, возника­ющий при ударе в барабан (отсюда и название — «тимпанон», в переводе с греч. обозначает — барабан). При очень высокой степени пневматизации ткани, что бывает только при патоло­гии (например, над большой полостью в легких), возникает близкий к тимпаническому коробочный перкуторный звук.

3. Тупой перкуторный звук — глухой, слабый, тихий. Возни­кает в нормальных условиях при перкуссии безвоздушных и мягких органов и тканей, не обладающих упругостью. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при пер­куссии грудной клетки над передней поверхностью печени и напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или сте­нке. Классическим образцом его является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедрен­ного.

При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:

1. Фельдшер-акушер располагается справа от пациента, спиной к исто­чнику света (чтобы лучше видеть пациента и наблюдать его) и по возможности принимает удобное для себя положение (дви­жения должны быть свободны и не стеснены).

2. Прикасаться к телу пациента можно только чистыми, теплыми руками; ногти должны быть коротко острижены.

3. Пациента удобнее перкутировать в положении стоя или сидя.

В положении стоя при перкуссии спереди у пациента руки опущены вниз. При перкуссии сзади в этом же положении па­циент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах.

В положении сидя при перкуссии спереди пациент опу­скает руки на колени, при перкуссии сзади — садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясни­чном отделах, лопатки должны быть разведены.

При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.

4. При перкуссии в помещении соблюдается тишина.

5. Вначале производится сравнительная перкуссия, затем топографическая.

При проведении сравнительной перкуссии необходимо:

перкутировать строго на симметричных местах; наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне.

При проведении топографической перкуссии следует: все­гда перкутировать от ясного звука к тупому (переход от ясного звука к тупому улавливается ухом легче, чем от тупого к ясному); палец-плессиметр ставить параллельно границе ожи­даемой тупости; перкуссию проводить по линии, перпендикуля­рной к определяемой границе; границу органа отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.

Методика аускультации

АУСКУЛЬТАЦИЯ (выслушивание) позволяет воспринимать и оценивать звуковые явления, возникающие в органах и сосу­дах при их функционировании. Первые попытки применения этого метода были сделаны еще в древности. К примеру, Гип­пократ описал своеобразный шум плеска, возникающий в обла­сти плевры при одновременном содержании в ней газа и жидкости. Однако общее признание этот метод получил лишь в 1819 г., когда выдающийся французский фельдшер-акушер и анатом Лаэннек издал труд под названием «О посредственной аускультации, или распознавании, болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». В этом сочине­нии Лаэннек описал почти все главнейшие данные по аускуль­тации, которыми врачи пользуются и в настоящее время.

По способу выслушивания различают непосредственную и опосредованную аускультацию.

Непосредственная аускультация — это выслушивание уча­стка тела путем прикладывания уха. Этот метод имеет положи­тельные и отрицательные стороны. Положительно то, что выслушиваемый звук не искажается, и можно выслушать даже слабые звуковые явления. Отрицательной стороной является: негигиеничность, в ряде случаев неэтичность метода, ограни­ченные площади аускультации, неудобство для фельдшер-акушера. В настоя­щее время этот метод применяется лишь в исключительных случаях, когда у фельдшер-акушера нет инструмента для опосредованной ау­скультации.

Опосредованная аускультация — это выслушивание при помощи специальных инструментов — стетоскопа, фонендо­скопа или стетофонендоскопа.

Инструменты. Стетоскопы (от греч. грудь, — смотрю) бы­вают твердыми и гибкими (с резиновыми трубками).

Твердый стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку (деревянную, пластмассовую, металлическую и т.п.) с раструбом (воронкой) на одном конце и плоским блюдцеобразным расширением (для ушной раковины) — на другом. В на­стоящее время твердый стетоскоп скорее интересен с исторической, а не с практической точки зрения.

Гибкий стетоскоп (стетоскоп Филатова) отличается от твердого тем, что у него от раструба идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Гибкий стетоскоп имеет ряд преимуществ: с его помощью мо­жно осуществлять бинауральное выслушивание любого участка тела, он удобен и для фельдшер-акушера, и для пациента.

Фонендоскоп — это гибкий стетоскоп с встроенной в ра­струб мембраной. Звуковые явления, возникающие в органе, передаются на мембрану, и она приходит в колебание. Полость раструба, покрытая мембраной, по теории резонанса усиливает звук, и он проводится далее по трубкам. Фонендоскопы бывают разнообразной формы, но всех их объединяет способность уси­ливать звук. Если стетоскоп дает более правильное представле­ние о звуковых явлениях, возникающих в организме человека, то фонендоскоп, резко усиливая звуки, значительно их иска­жает. Поэтому аускультацию лучше проводить стетофонендоскопом, который, с одной стороны, можно использовать как стетоскоп, а с другой — как фонендоскоп (при помощи рыча­жка или поворота его конечной части). При аускультации стетофонендоскопом им необходимо пользоваться как стето­скопом, и только в том случае, когда звуковые явления сли­шком слабы и в них трудно разобраться, переключить его на фонендоскоп, прикладывая к телу пациента раструб с мембра­ной.

Все конструкции стето- и фонендоскопов представляют собой закрытую акустическую систему, в которой основным проводником звука является воздух. Поэтому аускультировать невозможно, если раструб стетоскопа неплотно прилегает к коже пациента, т.е. если акустическая система аппарата сооб­щается с наружным воздухом, а также если просветы трубок за­крыты ватным тампоном. Участок кожи, к которому прилагается раструб стетоскопа, действует как мембрана. В связи с этим при изменении давления на кожу раструбом стето­скопа меняются и звуковые явления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при слишком силь­ном давлении заметно тормозятся колебания подлежащих тка­ней.

Условия и правила проведения аускультации. При аускуль­тации необходимо выполнять следующие условия.

1. В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло, так как при охлаждении тела пациента в скелетной мускулатуре возникают мышечные фибриллярные сокращения, которые обусловливают появление дополнительных звуков, за­глушающих все звуковые явления, возникающие со стороны внутренних органов.

2. Во время аускультации должна соблюдаться полная ти­шина, всякие разговоры и ходьба недопустимы.

3. Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать звуковые волны и послужить основой ошибочного заключения по данным аускультации.

4. Обильный волосяной покров, который затрудняет ау­скультацию, необходимо слегка смочить или смазать вазели­ном.

5. Аускультацию необходимо проводить в положении па­циента стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении пациента лежа на спине, на левом боку, под углом 45°, а также после физической нагрузки. Аускультация брю­шной полости производится дополнительно в положении паци­ента лежа.

6. Теплый раструб стетоскопа или головка фонендоскопа должна плотно, но не сильно прилегать к выслушиваемой по­верхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуко­вых явлений и присоединению посторонних шумов.

7. Раструб стетоскопа или головку фонендоскопа необхо­димо удерживать за конечную часть двумя пальцами, притом неподвижно, чтобы не вызывать образования дополнительных звуков. К раструбу стетоскопа и его трубкам не должны прика­саться одежда пациента, руки и др.

8. Оливы трубок необходимо тщательно подобрать по раз­меру слуховых проходов фельдшер-акушера и вставлять в уши так, чтобы они не вызывали неприятных ощущений.

9. Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом с точки зрения как стандартизации звуковых явлений, так и гигиены.