ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Правила и последовательность общего осмотра.
2. Методика проведения осмотра пациента.
3. Оценка сознания пациента.
4. Оценка телосложения и росто-весовых показателей пациента.
5. Обследование кожного покрова и слизистых оболочек.
6. Обследование лимфатических узлов.
7. Техника выполнения пальпации.
8. Техника выполнения перкуссии.
9. Методика проведения аускультации.
Общий осмотр пациента (inspectio)
Правила
1. Освещение. Осмотр лучше всего проводить при дневном освещении или при лампах дневного света, дающих освещаемому объекту белый цветовой тон. Другое искусственное освещение дает много желтых лучей, при которых гораздо труднее заметить, например, желтушную окраску кожи и склер, а также различную пигментацию кожи. Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении, а также используя проходящий свет. При прямом освещении лучше выявляются весь контур тела, составные его части и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет выявить движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (сердечный и верхушечный толчок, различные пульсации, дыхательные движения грудной клетки, перистальтические движения желудка и кишечника).
Подготовка рабочего места: (пациент должен сидеть или лежать лицом к свету)
2.Техника осмотра. Последовательно обнажая тело пациента, нужно осмотреть его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот нужно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. Вначале проводят общий осмотр всего пациента, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем — участков тела по областям — голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, слизистые оболочки, волосяной покров.
МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Общий вид пациента (соответствие возрасту).
Сознание:
Оценка уровня сознания
Уровень сознания оценивается количественно (по шкале Глазго) и качественно (по классификации Коновалова).
Шкала Глазго (GCS-Glasgow Coma Score)
| Открывание глаз: | |
| спонтанное | 4 балла |
| как реакция на голос | 3 балла |
| как реакция на боль | 2 балла |
| отсутствует | 1 балл |
| Речевая реакция: | |
| пациент ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос | 5 балов |
| пациент дезориентирован, спутанная речь | 4 балла |
| словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 балла |
| нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос | 2 балла |
| отсутствие речи | 1 балл |
| Двигательная реакция | |
| выполнение движений по команде | 6 баллов |
| целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 баллов |
| отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 балла |
| патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 балла |
| патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 балла |
| отсутствие движений | 1 балл |
Подсчитывается сумма баллов.
Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго Приблизительное соотношение оценки по шкале Глазго и качественной оценкой нарушения сознания:
- 15 баллов - сознание ясное
- 13-14 баллов - оглушение
- 9-12 баллов - сопор
- 4-8 баллов - кома
- 3 балла - гибель коры
Классификация нарушений сознания (По Коновалову)
Глубокое оглушение (оглушение 2)
характеризуется полной дезориентацией во времени и пространстве при "пробуждении", односложными ответами на вопросы, замедлением выполнения простейших команд, "засыпанием" при прекращении словесного контакта.
Сопор
глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые и др. раздражители.
Кома 1
реакция на болевые раздражители сохранена. В ответ на них сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и возникают патологические стопные знаки.
Кома 2
отсутствие рефлексов на внешние раздражители, изменения мышечного тонуса, снижение или отсутствие рефлексов без 2-х стороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и с-с. деятельности при выраженных их нарушениях.
Кома 3
2-х сторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, нарушения витальных функций (нарушение ритма и частоты дыхания, тахикардия, артериальная гипотония).
Кроме того, выделяются следующие синдромы:
1. Бред — это объективно ложное, абсолютно некорригируемое суждение.
2. Нарушение сознания по делириозному типу (наличие зрительного, слухового галлюциноза, и\или дезориентированности в месте, времени, личности, и\или возбуждения)
3. Вегетативное состояние. (состояние бодрствования при полной утрате познавательных функций, двигательной активности, речи, выполнения инструкций).
Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.
Активное положение — это положение, которое пациент может произвольно изменить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. Активное положение свойственно пациентам с легким течением заболевания.
В пассивном положении пациент находится при определенных тяжелых заболеваниях. Иногда оно может быть очень неудобным для него (свешена голова, подвернуты ноги), но из-за сильной слабости или утраты сознания, либо вследствие большой потери крови изменить его не может.
Вынужденное положение — это поза, которая облегчает боль и улучшает состояние пациента. К такой позе его вынуждает та или иная особенность заболевания. К примеру, в случае приступа удушья пациент бронхиальной астмой сидит в постели, наклонившись вперед, упирается в кровать, стол, включая тем самым вспомогательные мышцы в акт вдоха (положение ортопноэ). Во время приступа кардиальной астмы пациент сидит, несколько откинувшись назад, и опирается руками о постель, ноги у него опущены. В такой позе уменьшается масса циркулирующей крови (часть ее задерживается в нижних конечностях), несколько опускается диафрагма, снижается давление в грудной клетке, увеличивается экскурсия легких, улучшается газообмен и отток венозной крови от головного мозга.
на здоровом боку, при переломах ребер, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боль.
вынужденное коленно-локтевое положение наблюдается при выпотном перикардите или сильных болях в брюшной полости, обусловленных давлением опухоли на солнечное сплетение,
Походка: быстрая, медленная, атактическая. спастическая, паретическая и т.д.
Осанка: прямая сутуловатая, «гордеца».
Телосложение: конституциональный тип (строение организма человека, проявляющееся внешним обликом, структурой и функцией всех органов.
Типы телосложения в норме: нормостенический, гиперстенический и астенический.
| астенический (тонкокостный) эктоморф: - продольные размеры преобладают над поперечными - грудная клетка удлинена, - надчревный (эпигастральный) угол острый - тонкая кость, - шея длинная, тонкая, - мышцы развиты слабо, - подкожная жировая прослойка почти отсутствует - Низкий уровень подкожного жира - Узкие плечи и плоская грудная клетка - Тонкие и длинные конечности - Низкие силовые показатели - Ускоренный обмен веществ Такие люди обычно худые. Людям с этим типом телосложения очень трудно набрать вес и нарастить мышцы. У них быстрый метаболизм, который очень быстро сжигает потребляемые калории. |
| Нормостенический, мезоморф: - пропорциональность основных размеров и их правильное соотношение - надчревный угол у них прямой (примерно равен 90°) - Низкий уровень жира при заметных мышцах - Средняя или крупная кость - Широкие плечи и развитая грудная клетка - Быстрый метаболизм - Хорошие силовые показатели |
| гиперстенический (ширококостный) эндоморф: - поперечные размеры тела значительно больше, чем у нормостеников и особенно астеников, - грудная клетка широкая, - надчревный угол тупой. - Избыточное жироотложение - Крупная кость и массивные конечности - Короткие руки и ноги, - широкая талия и бедра - Замедленный метаболизм - Низкие силовые показатели Людям с этим типом телосложения очень легко набрать жировую массу, им сопутствует избыточное жироотложение. |
с помощью индекса Соловьева, который равен обхвату запястья в сантиметрах.
Тип телосложения
Окружность запястья (см)
Существует также простой способ быстрого определения типа телосложения. Следует обхватить запястье левой руки большим и указательным пальцами правой руки:
- если пальцы пошли внахлест, вы – астеник;
- если пальцы соприкоснулись, вы – нормостеник;
- если пальцы не соприкоснулись, вы – гиперстеник.
Рост. При измерении роста пациент (если позволяет его состояние) становится плотно спиной и пятками (без обуви) к планке ростомера и планшетку плавно опускают на голову.
Масса тела Взвешивание человека производят натощак, утром, после акта дефекации и мочеиспускания.
№ 18 АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ПАЦИЕНТА,
ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА ПАЦИЕНТА
Общие сведения: антропометрические измерения пациентов - это комплекс методов изучения морфологических особенностей человеческого тела, изучение измерительных и описательных признаков. К измерительным методам относятся определение массы тела, роста и другие.
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ПАЦИЕНТА
Цель: диагностическая.
Показания:
1) выявление дефицита веса, ожирения, скрытых отеков;
2) наблюдение за динамикой веса, отеков в процессе лечения;
3) при поступлении пациента в стационар.
Противопоказания:
1) тяжелое состояние пациентов;
2) постельный режим.
Оснащение рабочего места:
1) весы медицинские;
2) продезинфицированная клеенка 30 х 30 см на площадку весов;
3) чистая ветошь;
4) емкости с дезинфектантом;
5) перчатки.
Последовательность выполнения:
Примечание:
1) масса тела в норме в среднем определяется по формуле Брокка: рост минус 100. Например, рост человека 163 см, значит масса тела должна составлять 63 кг (163 – 100);
2) массу тела пациента определяют на медицинских весах, которые перед взвешиванием должны быть отрегулированы и выверены;
3) проводить взвешивание натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника;
4) пациент становится на весы, сняв обувь;
5) при повторном взвешивании пациент должен быть в одной и той же одежде.
ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА ПАЦИЕНТА
Цель: диагностическая.
Показания:
1) ожирение, нарушение функций гипофиза;
2) прием пациента в стационар или при обращении в поликлинику.
Противопоказания:
1) тяжелое состояние пациента;
2) постельный режим.
Оснащение рабочего места:
1) ростомер вертикальный;
2) продезинфицированная клеенка 30 х 30 см;
3) чистая ветошь;
4) перчатки;
5) емкость со средством химической дезинфекции.
Последовательность выполнения:
Подготовительный этап
1. Вымыть руки с мылом под проточной водой, дважды намыливая их жидким мылом. Высушить руки разовой салфеткой или индивидуальным полотенцем.
2. Провести гигиеническую антисептику рук, надеть перчатки, предварительно проверив их на целостность.
3. Провести психологическую подготовку пациента и получить согласие на выполнение манипуляции.
4. Усадить или уложить пациента.
Основной этап.
Пальпация проводится в следующей последовательности:
5. Вначале пальпируются лимфатические узлы на шее позади жевательной мышцы.
6. Затем пальпируется передне-шейная группа лимфатических узлов, расположенная по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
7. Далее пальпируются подчелюстные, надключичные и подключичные лимфатические узлы с обеих сторон.
8. Затем подмышечные и паховые лимфатические узлы.
Обычно в норме лимфатические узлы не пальпируются, хотя могут определяться отдельные узлы мягкой консистенции размером до горошины, легко подвижные, не спаянные с окружающими тканями. При заболеваниях органов брюшной полости или системы крови могут пальпироваться брыжеечные лимфоузлы при глубокой пальпации живота. Резкая болезненность лимфоузлов в сочетании с их мягкостью и покраснением кожи указывают на острый воспалительный процесс в них – лимфаденит. Множественные, мелкие, плотные лимфоузлы в локтевых ямках характерны для вторичного сифилиса, СПИДа.
При инфекции лимфоузлы мягкие, тестоватые, слегка болезненные, иногда в них открываются свищевые ходы.
При лимфогранулёматозе – узлы плотные, безболезненные, не спаянные (мешок с картофелем).
При лейкозах – увеличенные, плотные, спаянные между собой и кожей.
При метастазах рака – узлы «каменной» плотности, безболезненные и не смещённые. Увеличение лимфоузлов в надключичной области слева типично для рака желудка, в подмышечной области – для рака молочной железы, в паховой области – необходимо исключить венерические заболевания, СПИД.
Заключительный этап
9. Провести дезинфекцию изделий медицинского назначения одноразового и многоразового применения, дезинфекцию поверхностей
10. Вымыть и высушить руки.
Скелетные мышцы: степень развития (хорошая, умеренная, слабая, местная гипертрофия, атрофия): тонус (сохранен, снижен, повышен, ригидность мышц); болезненность при ощупывании, наличие судорог.
Костный аппарат: позвоночник (искривления, ограничения подвижности); конечности (пропорциональность их размеров, искривления): состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных точек»), суставы (конфигурация, подвижность припухлость болезненность при ощупывании. наличие хруста при движениях).
№ 146 ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ, СУСТАВОВ
Общие сведения: Исследование состояния суставов имеет диагностическое значение при ревматизме, ревматоидном артрите, обменно-дистрофическом полиартрите, туберкулёзном поражении сустава, при саркоме и т. д.
Цель: выявление атрофии мышц, определение формы и болезненности костей, формы и двигательной функции суставов.
Последовательность выполнения:
Подготовительный этап
1. Вымыть руки с мылом под проточной водой, дважды намыливая их жидким мылом. Высушить руки разовой салфеткой или индивидуальным полотенцем.
2. Провести гигиеническую антисептику рук, надеть перчатки, предварительно проверив их на целостность.
3. Провести психологическую подготовку пациента и получить согласие на выполнение манипуляции.
4. Усадить или уложить пациента.
Основной этап:
При исследовании суставов необходимо обращать внимание на форму (конфигурацию) и объём движений, как активных (выполняет сам больной), так и пассивных (выполняет с посторонней помощью), на наличие в них выпота, на изменение над ними цвета кожи и температуры. Кроме того, следует выявить причину ограничения или отсутствия движения в суставе, что может быть обусловлено болезненностью, сращением суставных поверхностей, их тугоподвижностью, контрактурой (стойкое ограничение движений в суставе).
Заключительный этап
1) Провести дезинфекцию изделий медицинского назначения одноразового и многоразового применения, дезинфекцию поверхностей
2) Вымыть и высушить руки.
Голова: величина, форма, другие особенности.
Лицо: выражение (обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, отражающее испуг, гнев. страдальческое и т.д.): симметричность; сглаженность носогубных складок; румянец щек в виде крыльев бабочки; участие крыльев носа в дыхании. Лицо акромегалическое, микседематозное, Корвизара.
Глаза: экзо- и эндофтальм; косоглазие; состояние зрачков (расширение, сужение, реакция на свет); цвет склер, наличие кровоизлияний, нистагма (непроизвольные судорожные дрожательные движения глазного яблока), симптом Мебиуса (нарушение конвергенции глазных яблок: одно из них при фиксированном взгляде на предмете отходит в сторону). Грефе (при взгляде вниз между верхним веком и радужкой появляется белая полоска склеры). Штельвага (редкое мигание).
Веки: отечность, одно- или двустороннее сужение глазных щелей, наличие ксантом, ксантелазмов, птоз (опущение века).
Нос: цвет кожи, величина, форма (обычный, увеличенный, седловидный, утиный и т.д.).
Уши: цвет кожи, наличие узелков.
Органы полости рта: цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие трещин, рубцов, изъязвлений, герпетической сыпи, кровоизлияний, энантем, пигментации; отечность, покраснение или бледность десен, их кровоточивость, разрыхленность, изменения зубов;
особенности языка (увеличен, отпечатки зубов по краям, обложен); увеличение или отсутствие небных миндалин, наличие в лакунах гнойного содержимого. Запах изо рта (гнилостный, «тухлых яиц», фруктовый, мочевой).
Шея: симметричность, наличие зоба, набухание вен, пульсация кровеносных сосудов. Щитовидная железа в норме не пальпируется, но при увеличении становится заметной. Пальпируют у нижнего края щитовидного хряща, по обе стороны от него большими пальцами обеих рук. При пальпации она даёт ощущение перекатывающегося валика во время глотательных движений.
Анализ данных осмотра
1. Какие патологические признаки обнаружены при общем осмотре, их диагностическое значение. Выделить характерное сочетание симптомов.
2. Определить конституцнональную предрасположенность к предполагаемому заболеванию органов дыхания, кровообращения или пищеварения.
Основные условия
1. Положение пациента должно быть наиболее удобным для доступа ощупывающего пальца к тем или иным внутренним органам. В зависимости от того, какие органы ощупываются, это положение может быть стоячим, лежачим, на боку.
2. Мышечный слой пациента должен быть максимально расслаблен. Чтобы уменьшить напряжение мускулатуры, можно предложить пациенту изменить положение туловища и конечностей. Например, для расслабления мышц брюшной стенки пациент, лежа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а голова его должна быть слегка приподнятой и т.д. Для снятия напряжения мышц, обусловленного повышенной чувствительностью, настороженностью и нервным состоянием исследуемого, нужно переключить его внимание на регуляцию дыхания, разговор и т.п. При ошупывании следует пользоваться дыхательными движениями пациента. Дышать пациент должен глубоко, через рот, пользуясь брюшным типом дыхания (т.е. дышать животом). На выдохе мускулатура расслабляется, и пальпирующая рука легче проникает вглубь (это прежде всего относится к пальпации органов брюшной полости).
3. Положение фельдшер-акушера должно быть удобным. Особенно важно, чтобы удобно располагалась ощупывающая рука, иначе она быстро устает и осязательные восприятия притупляются. Фельдшер-акушер обычно находится справа от пациента, лицом к нему (это позволяет наблюдать за его реакцией), так, чтобы предплечье находилось в горизонтальном положении на уровне тела пациента.
4. Руки фельдшер-акушера должны быть теплыми, ногти остриженными, движения легкими и осторожными, чтобы не вызвать неприятных ощущений у пациента.
Виды пальпации.
Поверхностная пальпация совершается ладонью (или ладонями), свободно положенной плашмя, на туловище или конечности. Этот способ хорош для ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации.
Глубокая пальпация совершается пальцами с применением подчас существенного давления (надавливать следует только пальцами, сохраняя более или менее пассивное положение руки). Различают несколько разновидностей глубокой пальпации.
1. Проникающая пальпация: один-два пальца руки вдавливают в какую-либо точку тела для определения болевых пунктов.
2. Пальпация обеими руками, или бимануальная: левой рукой исследуемую область приближают к правой и обеими руками до известной степени охватывают тело пациента.
3. Толчкообразная, или баллотирующая, пальпация: тремя-четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу и установленными на соответствующем участке, производят несколько коротких и сильных нажимающих движений (толчков).
4. Скользящая пальпация, по Образцову (для исследования органов в глубине брюшной полости): кончики пальцев проникают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув достаточной глубины в момент выдоха, скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа, последовательно ощупывая его. При этом прощупываемый орган придавливается к задней стенке брюшной полости; скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей.
Методика аускультации
АУСКУЛЬТАЦИЯ (выслушивание) позволяет воспринимать и оценивать звуковые явления, возникающие в органах и сосудах при их функционировании. Первые попытки применения этого метода были сделаны еще в древности. К примеру, Гиппократ описал своеобразный шум плеска, возникающий в области плевры при одновременном содержании в ней газа и жидкости. Однако общее признание этот метод получил лишь в 1819 г., когда выдающийся французский фельдшер-акушер и анатом Лаэннек издал труд под названием «О посредственной аускультации, или распознавании, болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». В этом сочинении Лаэннек описал почти все главнейшие данные по аускультации, которыми врачи пользуются и в настоящее время.
По способу выслушивания различают непосредственную и опосредованную аускультацию.
Непосредственная аускультация — это выслушивание участка тела путем прикладывания уха. Этот метод имеет положительные и отрицательные стороны. Положительно то, что выслушиваемый звук не искажается, и можно выслушать даже слабые звуковые явления. Отрицательной стороной является: негигиеничность, в ряде случаев неэтичность метода, ограниченные площади аускультации, неудобство для фельдшер-акушера. В настоящее время этот метод применяется лишь в исключительных случаях, когда у фельдшер-акушера нет инструмента для опосредованной аускультации.
Опосредованная аускультация — это выслушивание при помощи специальных инструментов — стетоскопа, фонендоскопа или стетофонендоскопа.
Инструменты. Стетоскопы (от греч. грудь, — смотрю) бывают твердыми и гибкими (с резиновыми трубками).
Твердый стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку (деревянную, пластмассовую, металлическую и т.п.) с раструбом (воронкой) на одном конце и плоским блюдцеобразным расширением (для ушной раковины) — на другом. В настоящее время твердый стетоскоп скорее интересен с исторической, а не с практической точки зрения.
Гибкий стетоскоп (стетоскоп Филатова) отличается от твердого тем, что у него от раструба идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Гибкий стетоскоп имеет ряд преимуществ: с его помощью можно осуществлять бинауральное выслушивание любого участка тела, он удобен и для фельдшер-акушера, и для пациента.
Фонендоскоп — это гибкий стетоскоп с встроенной в раструб мембраной. Звуковые явления, возникающие в органе, передаются на мембрану, и она приходит в колебание. Полость раструба, покрытая мембраной, по теории резонанса усиливает звук, и он проводится далее по трубкам. Фонендоскопы бывают разнообразной формы, но всех их объединяет способность усиливать звук. Если стетоскоп дает более правильное представление о звуковых явлениях, возникающих в организме человека, то фонендоскоп, резко усиливая звуки, значительно их искажает. Поэтому аускультацию лучше проводить стетофонендоскопом, который, с одной стороны, можно использовать как стетоскоп, а с другой — как фонендоскоп (при помощи рычажка или поворота его конечной части). При аускультации стетофонендоскопом им необходимо пользоваться как стетоскопом, и только в том случае, когда звуковые явления слишком слабы и в них трудно разобраться, переключить его на фонендоскоп, прикладывая к телу пациента раструб с мембраной.
Все конструкции стето- и фонендоскопов представляют собой закрытую акустическую систему, в которой основным проводником звука является воздух. Поэтому аускультировать невозможно, если раструб стетоскопа неплотно прилегает к коже пациента, т.е. если акустическая система аппарата сообщается с наружным воздухом, а также если просветы трубок закрыты ватным тампоном. Участок кожи, к которому прилагается раструб стетоскопа, действует как мембрана. В связи с этим при изменении давления на кожу раструбом стетоскопа меняются и звуковые явления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при слишком сильном давлении заметно тормозятся колебания подлежащих тканей.
Условия и правила проведения аускультации. При аускультации необходимо выполнять следующие условия.
1. В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло, так как при охлаждении тела пациента в скелетной мускулатуре возникают мышечные фибриллярные сокращения, которые обусловливают появление дополнительных звуков, заглушающих все звуковые явления, возникающие со стороны внутренних органов.
2. Во время аускультации должна соблюдаться полная тишина, всякие разговоры и ходьба недопустимы.
3. Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать звуковые волны и послужить основой ошибочного заключения по данным аускультации.
4. Обильный волосяной покров, который затрудняет аускультацию, необходимо слегка смочить или смазать вазелином.
5. Аускультацию необходимо проводить в положении пациента стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении пациента лежа на спине, на левом боку, под углом 45°, а также после физической нагрузки. Аускультация брюшной полости производится дополнительно в положении пациента лежа.
6. Теплый раструб стетоскопа или головка фонендоскопа должна плотно, но не сильно прилегать к выслушиваемой поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуковых явлений и присоединению посторонних шумов.
7. Раструб стетоскопа или головку фонендоскопа необходимо удерживать за конечную часть двумя пальцами, притом неподвижно, чтобы не вызывать образования дополнительных звуков. К раструбу стетоскопа и его трубкам не должны прикасаться одежда пациента, руки и др.
8. Оливы трубок необходимо тщательно подобрать по размеру слуховых проходов фельдшер-акушера и вставлять в уши так, чтобы они не вызывали неприятных ощущений.
9. Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом с точки зрения как стандартизации звуковых явлений, так и гигиены.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Правила и последовательность общего осмотра.
2. Методика проведения осмотра пациента.
3. Оценка сознания пациента.
4. Оценка телосложения и росто-весовых показателей пациента.
5. Обследование кожного покрова и слизистых оболочек.
6. Обследование лимфатических узлов.
7. Техника выполнения пальпации.
8. Техника выполнения перкуссии.
9. Методика проведения аускультации.
Общий осмотр пациента (inspectio)
Правила
1. Освещение. Осмотр лучше всего проводить при дневном освещении или при лампах дневного света, дающих освещаемому объекту белый цветовой тон. Другое искусственное освещение дает много желтых лучей, при которых гораздо труднее заметить, например, желтушную окраску кожи и склер, а также различную пигментацию кожи. Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении, а также используя проходящий свет. При прямом освещении лучше выявляются весь контур тела, составные его части и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет выявить движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (сердечный и верхушечный толчок, различные пульсации, дыхательные движения грудной клетки, перистальтические движения желудка и кишечника).
Подготовка рабочего места: (пациент должен сидеть или лежать лицом к свету)
2.Техника осмотра. Последовательно обнажая тело пациента, нужно осмотреть его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот нужно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. Вначале проводят общий осмотр всего пациента, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем — участков тела по областям — голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, слизистые оболочки, волосяной покров.
МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Общий вид пациента (соответствие возрасту).
Сознание:
Оценка уровня сознания
Уровень сознания оценивается количественно (по шкале Глазго) и качественно (по классификации Коновалова).
Шкала Глазго (GCS-Glasgow Coma Score)
| Открывание глаз: | |
| спонтанное | 4 балла |
| как реакция на голос | 3 балла |
| как реакция на боль | 2 балла |
| отсутствует | 1 балл |
| Речевая реакция: | |
| пациент ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос | 5 балов |
| пациент дезориентирован, спутанная речь | 4 балла |
| словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 балла |
| нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос | 2 балла |
| отсутствие речи | 1 балл |
| Двигательная реакция | |
| выполнение движений по команде | 6 баллов |
| целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 баллов |
| отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 балла |
| патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 балла |
| патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 балла |
| отсутствие движений | 1 балл |
Подсчитывается сумма баллов.
Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго Приблизительное соотношение оценки по шкале Глазго и качественной оценкой нарушения сознания:
- 15 баллов - сознание ясное
- 13-14 баллов - оглушение
- 9-12 баллов - сопор
- 4-8 баллов - кома
- 3 балла - гибель коры
Классификация нарушений сознания (По Коновалову)
Дата: 2018-12-21, просмотров: 341.
