I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Показания к применению литой культевой штифтовой вкладки:

1.  разрушение коронковой части зуба от 60% до 80% объема коронковой части в результате кариозного или другого патологического процесса, а также травмы;

2.  разрушение коронковой части зуба от 80% до 100% объема коронковой части при условии последующего вертикального удлинения коронковой части зуба;

3.  аномалии положения зубов у взрослых, когда невозможно исправить положение зуба ортодонтическим методом или отказ пациента от ортодонтического лечения, при условии отклонения зуба по вертикальной оси не более 22 градусов;

        4. патологическая стираемость твердых тканей зубов.

Противопоказания к применению литой культевой штифтовой вкладки:

1. некупированные патологические изменения в периапикальных тканях зуба;

2. невозможность проведения качественной эндодонтической подготовки корневых каналов зуба;

3. недостаточная длина  корня зуба, менее 12 мм от уровня десневого края;

4. истонченные стенки корня зуба;

5. атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части в области корня зуба более половины длины корневой части;

6. дефект какой-либо из стенок корня зуба ниже уровня десневого края на 2 мм (это не явное противопоказание);

7. открытая область фуркации моляров (видимая глазом);

8. подвижность корня зуба  2,3,4 степени;

9. наличие перфорации в стенке корня зуба.

Планирование будущей ортопедической конструкции - литой

Культевой штифтовой вкладки (ЛКШВ)

Существует общие клинические и технические требования, предъявляемые к восстанавливаемому зубу, его положению в зубном ряду, в прикусе. Перед изготовлением и применением литых культевых штифтовых вкладок необходимо провести тщательное клиническое обследование восстанавливаемого зуба, убедиться в том, что зуб можно восстановить.

Требования, предъявляемые к твердым тканям восстановления культевой части зуба ЛКШВ:

1. стенки коронковой части зуба должны быть выше уровня десневого края в идеале на 3 мм, если это условие невыполнимо, то возможно восстановлении коронковой части зуба культевой штифтовой вкладкой с обязательным последующим вертикальным удлинением коронковой части зуба после восстановления его культевой вкладкой (при этом требуется изготовление временной коронки с точным краевым прилеганием, снятие рабочего оттиска под коронку возможно не ранее 6 недель  после вертикального удлинения коронковой части зуба);

2. коронковая часть зуба имеет дефект какой-либо из стенок корня зуба не ниже уровня десневого края на 2.0 мм, при полностью иссеченном кариесе;

3. корень восстанавливаемого зуба должен быть устойчивым в лунке, т.е. неподвижен (кроме случаев шинирования группы зубов с 1 степенью подвижности зуба);

4. стенки корня восстанавливаемого зуба должны иметь достаточную толщину (не менее 1 мм для нижних резцов, не менее 1.5 мм для остальных зубов);

5. ткани корня зуба не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом (при подготовке под ЛКШВ необходимо полностью иссекать участки пораженные кариесом);

6. полость будущего протезного ложа внутри корня зуба, подготовленная под ЛКШВ должна иметь минимально расклинивающую форму, разработанную с помощью разверток Largo и калибраторов из набора Uniclip 0.8 (1.0) мм;

7. корневой канал должен быть плотно обтурирован пломбировочным материалом — плотность пломбирования каналов проверяется спредером и с помощью данных рентгенографии;

8. циркулярная связка вокруг восстанавливаемого зуба не должна быть повреждена;

9. стенка коронковой части зуба не должна иметь перфорацию(и), в том числе в области фуркации;

10. дно полости восстанавливаемого зуба не должно иметь перфорацию(и), трещин, тонких «просвечивающих» стенок;

11. допустимо восстановление зуба литой культевой штифтовой вкладкой с 1 и 2 степенью открытия области фуркации;

12.  высота будущей литой культевой штифтовой вкладки должна быть не менее 4.0 мм, в случае если это условие не выполнимо, необходимо создать дополнительные ретенционные элементы в виде колодцев на окклюзионной поверхности глубиной не менее 3-4 мм и диаметром не менее 4-5 мм на молярах или глубоких проточек на апроксимальных поверхностях на остальных зубах;

13.  при восстановлении культевыми вкладками и коронками необходимо восстанавливать коронковую часть зуба с учетом реконструкции окклюзионной плоскости без образования «замков», травматических узлов, с учетом высоты прикуса, межальвеолярной высоты;

14.  при коррекции высоты прикуса необходимо обязательное предварительное восковое моделирование окончательного результата (WAX UP) с пониманием будущего наклона коронковых частей культевых вкладок всех восстанавливаемых зубов;

15.  до начала манипуляций необходимо провести обязательную прицельную периапикальную рентгенографию восстанавливаемого зуба для оценки:

А) состояния костной ткани в области верхушек корней зубов;

Б) качества пломбирования корневых каналов;

В) соотношения коронковой и корневой части восстанавливаемого зуба (корень восстанавливаемого зуба должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки);

Г) достаточной длины  корня зуба, более 12.0 мм от уровня десневого края;

Д) плотности пломбирования околоверхушечной части корневого канала (должна быть хорошо плотно до верхушечного отверстия запломбирована и лишена признаков острого или хронического воспаления, при наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо восстановление зуба ЛКШВ;

Е) при поражении околоверхушечных тканей корня восстановление зуба вкладкой может быть осуществлено до резекции корня, если после резекции останется достаточная длина корня после последующей проведенной резекции;

Ж) при изготовлении мостовидного протеза и коронок, имеющие впоследствии опору для кламмера съемного протеза, крайне нежелательно использовать корни со значительными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении;

З) проходимости корневого канала восстанавливаемого зуба;

И) искривления корневых каналов восстанавливаемого зуба (литая культевая штифтовая вкладка не может быть выбором конструкции при восстановлении зуба с искривлением каналов на протяжении двух третей своей длины от эмалево-цементного соединения);

К) корневого канала восстанавливаемого зуба (канал должен быть обтурирован плотно и равномерно  пломбировочным материалом не менее чем на 4 мм от верхушечного отверстия);

Л) стенки корня восстанавливаемого зуба не должна иметь перфорацию(и);

М) атрофии костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части в области корня зуба до половины длины корневой части;

Н) наличия патологического костного кармана;

Крайне важно понимать на этапе планирования какую толщину будущей конструкции можно закладывать при изготовлении ЛКШВ.

На основании морфологических и клинических исследований (Ш.Х. Саакян) установлено, что оптимальным передне-задним диаметром корневой части ЛКШВ в области десневого края зуба является:

1.1 и 2.1 зубов — 1,9 мм,

1.2 и 2.2 зубов — 1,7 мм,

1.3 и 2.3 зубов — 2,8 мм,

4.1 и 3.1 зубов — 1,4-1,5 мм,

4.2 и 3.2 зубов — 1,5-1,6 мм,

3.3 и 4.3 зубов — 2,4-2,7 мм.

 После расширения канала корня его стенки у верхних передних шести зубов должны иметь толщину не менее 1,5 мм. Для нижних резцов толщина стенок канала корня может составлять 1 мм.

Однако в каждом конкретном случае при определении основных параметров (толщины стенок корневого канала, длины и толщины корневой части ЛКШВ) следует учитывать индивидуальные особенности строения корня и его размеры на прицельной рентгенограмме. Необходимо понимать, что укороченная корневая часть ЛКШВ, как правило, приводит к быстрой расцементировке вкладки. Тонкая внутрикорневая часть вкладки в скором времени ломается или вкладка под нагрузкой выпадает.