НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

 

 

 

ФОРМИРОВАНИЕ МОТИВАЦИИ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ,

ВЫЗВАННОГО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЕМ И ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Методические рекомендации

 

МОСКВА -201 3

АННОТАЦИЯ

В методических рекомендациях описана методика краткосрочных вмешательств для групп высокого риска употребления психоактивных веществ (ПАВ). Эти вмешательства, основанные на методе мотивационного консультирования, могут помочь снизить риск употребления ПАВ, либо прекратить их употребление. В работе описаны основные положения модели изменения поведения по стадиям, принципы и основные приёмы мотивационного консультирования, используемые при проведении краткосрочных вмешательств. Выявляя на раннем этапе лиц, злоупотребляющих ПАВ, проводя с ними краткосрочные вмешательства, врачи центров здоровья и другие специалисты могут мотивировать их изменить своё проблемное поведение и помочь им предотвратить ряд негативных последствий, связанных с со злоупотреблением ПАВ (травмы, случаи смерти, финансовые проблемы, насилие, физические и психические заболевания).

Методические рекомендации предназначены для врачей центров здоровья, психиатров–наркологов и медицинских психологов, оказывающих консультативную помощь населению.

 

Организация-разработчик: ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России (Директор д.м.н., профессор Е.А.Кошкина).

Авторы: д.м.н., профессор Ялтонский В.М., Ялтонская А.В.

 

Рецензенты:

Зав. отделом реабилитации ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России д.м.н., профессор Т.Н.Дудко

Зав. кафедрой клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета д.м.н., профессор Сирота Н.А.

Методические рекомендацииутверждены на заседании Научного совета по наркологии РАМН 30 октября 2012 г., протокол № 4.

 

ВВЕДЕНИЕ

Употребление психактивных веществ (ПАВ) — никотина, алкоголя и наркотиков — имеет широкое распространение во многих странах мира, в том числе и в России. По оценкам ВОЗ, от вредного употребления алкоголя ежегодно умирают 2,5 миллиона человек, значительную долю из которых составляет молодежь. Употребление алкоголя является третьим ведущим фактором риска плохого состояния здоровья во всем мире. Самые разнообразные проблемы на почве алкоголя могут иметь тяжелейшие последствия для индивидов, их семей и серьезно влиять на жизнь общества. Вредное употребление алкоголя является одним из четырех наиболее распространенных факторов риска возникновения основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), которые поддаются изменению и предупреждению [1].

По статистическим данным ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России, в 2010 году количество людей, имеющих проблемы с употреблением ПАВ, составляет 2222 человека на 100 тысяч населения [3].

За последние десятилетия акцент в профилактике злоупотребления алкоголем и другими ПАВ смещается в направлении стратегий общественного здравоохранения. Специалистами признаётся, что наибольший вред на уровне популяции приносят группы риска опасного и вредного употребления ПАВ, а не отдельные больные, зависимые от алкоголя и наркотиков. Совершенно понятно, что наибольшее влияние на снижение, связанных с употреблением ПАВ проблем, может быть достигнуто за счёт уменьшения потребления в группах высокого риска, а не путем сосредоточения внимания на крайних случаях зависимости от алкоголя и наркотиков. Всё более осознаётся необходимость раннего выявления врачами первичной медицинской помощи  пьяниц, лиц употребляющих наркотики с вредными последствиями, которые не ищут медицинской помощи по поводу проблем, связанных с употреблением ПАВ и проводить с этими группами риска кратковременные эффективные вмешательста (8,9,10,11).

ВОЗ призывает государственные структуры оказывать поддержку инициативам по проведению скрининга и мер краткосрочного вмешательства в отношении употребления ПАВ на уровне первичной медико-санитарной помощи и в других условиях. Такие инициативы должны включать выявление на раннем этапе случаев вредного употребления спиртных напитков среди подростков, беременных женщин и женщин детородного возраста и коррекцию их поведения (Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя. ВОЗ, 2010).

Согласно приказа Минздравсоцразвития России № 597н от 19 августа 2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» врачи центров здоровья должны информировать населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах и побуждать, мотивировать граждан к отказу от вредных привычек, оказывать им  помощь в отказе от потребления наркотиков, алкоголя и табака (4). Они могут консультировать пациентов по сохранению и укреплению здоровья, разрабатывать индивидуальные рекомендации и выставлять для пациентов ориентиры, которые бы делали чрезмерное потребление алкоголя, курение табака и употребление наркотиков делом индивидуально нежелательным и социально непрестижным. Время приёма посетителя врачом центра здоровья составляет не менее 40 минут, что при наличии отработанной технологии раннего выявления, мотивирующих на изменение проблемного поведения краткосрочных вмешательств и необходимой подготовки специалистов Центра здоровья, в целом позволяет проводить раннюю диагностику и кратковременные воздействия  продолжительностью до 15 минут.

Центры здоровья, как подразделение первичной медицинской помощи, как одна из первых точек контакта с системой здравоохранения, являются удачным местом для выявления лиц высокого риска употребления ПАВ на ранней стадии, прежде чем люди осознают наличие проблемы или начнут искать помощь. Значительная часть людей, из групп высокого риска потребления ПАВ, слабо осведомлена о последствиях злоупотребления ПАВ и не обращаются за помощью в специализированную наркологическую службу. В первую очередь они обращаются в связи с возникающими проблемами к врачам общего профиля и в центры здоровья по месту жительства. Это означает, что в первичном звене здравоохранения имеется большой потенциал для раннего выявления групп высокого риска потребления ПАВ и проведения среди них краткосрочных вмешательств.

Врачи центров здоровья, пока не имеют скрининговых опросников для выявления групп риска развития алкоголизма и наркомании. Нет и разработанных методических рекомендаций по проведению краткосрочных вмешательств среди данных контингентов. Необходимо  разработать и  внедрять  скрининговые опросники для раннего выявления групп высокого риска развития зависимости от никотина, алкоголизма и наркомании и технологий проведения краткосрочных вмешательств, мотивирующих этих лиц на изменение проблемного поведения. В результате многолетней работы ВОЗ создан эффективный скрининговый диагностический инструмент (ASSIST) для выявления лиц, имеющих низкий, умеренный и высокий риск развития зависимости от ПАВ и разработаны эффективные технологии проведения среди них краткосрочных вмешательств.

Ощущение недостатка навыков и знаний, необходимых для такой работы с теми группами риска, для которых прогноз достаточно позитивен, не должно смущать специалистов центров здоровья и других учреждений здравоохранения. Целесообразно организовать подготовку специалистов центров здоровья по обучению раннему выявлению злоупотребления ПАВ и технологиям коррекции проблемного поведения, внести необходимые изменения в организационные основы  работы центров после апробирования предлагаемых технологий в отдельных регионах страны.

 

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Преодолевать сопротивление.

Любой человек, сталкивающийся с  изменением привычного  образа жизни и не  понимающий возникающих в результате этого преимуществ, начинает испытывать чувство сопротивления. Сопротивление изменениям является естественным  феноменом человека, не готового к изменениям, неуверенным в их необходимости и видящим в них негативный смысл, угрозу для себя. Оно возникает при отсутствии собственных внутренних мотивов изменить проблемное поведение или в результате оказываемого извне принуждения к изменению поведения. Нежелание изменять привычное, приносящее удовольствие поведение может быть связано и со страхом осуждения окружающими фактов злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков и получения от общества клейма «алкоголик», «наркоман».

Пациент может проявлять сопротивление изменениям в явной и скрытой форме. Он может не желать предоставлять консультанту информацию об употреблении ПАВ совсем, или предоставлять её ограниченно, высказывать сомнения в компетенции консультанта, возражать против вмешательства в его проблему посторонних лиц или отрицать наличие проблемы с употреблением ПАВ.

В.Миллером и С.Рольник выделены четыре типа сопротивления изменениям поведения, связанного с злоупотреблением алкоголя и наркотиков: вступление в спор, прерывание беседы, отрицание и игнорирование.

Вступая в спор, пациент может оспаривать правильность высказываний специалиста, проявлять сомнения в отношении его суждений, обесценивать его как личность или начать открыто проявлять враждебность к консультанту. Стремясь защитить себя, не желая изменять свое поведение, пациент может перебивать консультанта, прерывать его речь, прерывать беседу. Сопротивление в виде отрицания проявляется в нежелании признать наличие проблемы употребления ПАВ, в оправдании себя, в преуменьшении возможных последствий и в утверждениях об отсутствии для него опасности для здоровья, связанной с эпизодическим приемом наркотиков или злоупотреблением алкоголем. Демонстрируя отсутствие внимания к консультанту, не отвечая на его вопросы или отвлекаясь от темы,  пациент демонстрирует такой вариант сопротивления как игнорирование (12).

Ощутив сопротивление изменениям поведения со стороны пациента, специалист не должен вступать в конфронтацию с ним и избегать действий, которые бы провоцировали или повышали сопротивление. Высказывание специалистом аргументов в пользу изменений поведения дает возможность пациенту оспаривать их, что снижает эффективность проводимого вмешательства и возможность его дальнейшего проведения. Чем интенсивнее сопротивление, тем меньше вероятность изменений проблемного поведения. Демонстрация сопротивления даёт специалисту важную информацию о том, что пациент не совет понимает важность изменений, их необходимость и сомневается в своих способностях осуществить их. Специалисту необходимо проанализировать конкретную ситуацию, вызвавшую сопротивление и попытаться определить причины, вызвавшие её.

Для преодоления сопротивления специалист может использовать следующие стратегии поведения. К сопротивлению клиента следует проявлять уважение, так как оно является результатом его многолетнего опыта, с которым он был вынужден жить, и от которого теперь должен отказаться. Необходимо принимать пациента полностью, таким, какой он есть и не отвечать сопротивлением на сопротивление. Сопротивление пациента является для консультанта сигналом того, что он двигается к изменениям слишком быстро, ожидает слишком больших перемен на настоящий момент, к которым пациент ещё не готов в данный момент. Поведение консультанта в преодолении сопротивления должно быть гибким. Как отмечает В.Миллер «вместо того, чтобы сопротивляться удару, лучше принять и усилить его, что лишит противника равновесия». Консультант должен стремиться понять истоки сопротивления и проявлять готовность разрешать проблему исходя из позиции собеседника. Ему нельзя осуждать пациента за проявление сопротивления, которое необходимо ему в данный момент и является его выбором способа преодоления проблемы. Он сам выбирает свой вариант поведения, а консультант может предложить альтернативные варианты поведения и не злоупотреблять руководящими указаниями  в ходе консультирования. Сталкиваясь с сопротивлением, консультант должен отражать его в своём поведении, речи и давать возможность пациенту размышлять над обратной связью. Понимание того, что сопротивление символизирует начало процесса изменений поведения пациента, мотивирует его на терпеливое продолжение работы и вселяет оптимизм.

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя. ВОЗ, 2010-48с.

2. Когнитивно-поведенческие вмешательства в терапии зависимости от психоактивных веществ. Руководство по проведению тренингов //Буизман В., Оттен Э., Ялтонский В., Сирота Н. Москва, Россия, УНП ООН 2007-62с.

3. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2009-2010 годах. Статистический сборник //Материалы подготовлены под руководством Кошкиной Е.А.-М., 2011.-145с.

4. Приказ Минздравсоцразвития России № 597н от 19 августа 2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

5. Роджерс К.П.Эмпатия//Психололгия эмоций.Тесты/ Под.ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер.-М.:МГУ,1984.-С.235-237.

6. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивационная работа с лицами , употребляющими наркотики и зависимыми от них //Руководство по наркологии/ Под ред. Н.Н.Иванца. -2-е изд., испр, доп. и расш.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2008-С.765-782.

7. Ялтонский В.М., Сирота Н.А.Мотивационное консультирование лиц, употребляющих наркотики. Практическое пособие для медицинских и социальных работников.- Челябинск, 2004-64с.

8. Babor, T.F.; Caetano, R.; Casswell, S. et al; Alcohol: No Ordinary Commodity—Research and Public Policy; Oxford University Press: Oxford, UK, 2003.

9. Babor, T.F. & Higgins-Biddle, J.C. (2001) Brief Intervention for Hazardous and Harmful Drinking: A Manual for use in Primary Care. World Health Organisation, Document No. WHO/MSD/MSB/01.6b

10. Babor, T.F., Higgins-Biddle, J.C., Saunders, J.B. & Monteiro, M.G (2001) The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): Guidelines for use in Primary Care. World Health Organisation, Second Edition, Document No. WHO/MSD/MSB/01.6a

11. Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B.Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005 May 9; 165(9):986-95.

11. Henry-Edwards,S.,Humeniuk,R.,Ali,R., Maristela Monteiro,M.,Poznyak,V. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care. (Draft Version 1.1 for Field Testing). Geneva, World Health Organization, 2003.

12. Miller W, Rollnick S (2002) Motivational Interviewing. 2nd Edition. Guilford Press

New York and London.

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

 

 

 

Дата: 2018-09-13, просмотров: 61.