Сбор информации о пациенте

Субъективное обследование:

Дата и время поступления (обращения) ___________________________________________

Дата и время выписки __________________________________________________________

1. Ф.И.О: ____________________________________________________________________

2. Пол: __________ Возраст (полных лет):________________________________________

3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(записать адрес, указав для проезжих: область район, населен. пункт, адрес родственников и № телефона)

4. Адрес родственников и № телефона: __________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Образование: ______________________________________________________________

6. Место работы, профессия или должность: ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов – род и группа инвалидности; и. о. в.: да, нет (подчеркнуть)

7. Инвалидность: _____________________________________________________________

(есть, нет, род и группа инвалидности)

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Нуждается в амбулаторном лечении:________________________________________________ Предварительный диагноз:________________________________________________________ основное заболевание:____________________________________________________________

осложнение: ____________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: ______________________________________________________

Жалобы

1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Кашель: - есть, нет

· сухой или с мокротой;

· время появления кашля: - утро, вечер, ночь

· постоянный или периодами;

· связан с определенным положением тела (указать каким), с приемом пищи, с резкими запахами, изменением температуры окружающей среды.

Мокрота:

· количество- до 50 мл, 50-100 мл, более 100 мл;

· откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше                        

· характер и цвет мокроты: слизистая, гнойная, «ржавая», вязкая, густая, жидкая, стекловидная, пенистая, розовая;

· запах мокроты:    - есть, нет;

Кровохарканье:   - есть, нет;

·        прожилки или чистая кровь;

· цвет крови ( алая или темная);

· частота: несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю.

Боли в груди или спине: - есть, нет;

· характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, другая _________________________

· локализация;

· связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, изменением положения тела______________________________________________________________________

· иррадиация боли (указать куда)______________________________________________

· что облегчает боль:

ü при надавливании на грудную клетку;

ü при наклонах туловища в разные стороны;

ü при глубоком дыхании;

ü при положении на правом/левом боку.

Одышка: - есть, нет;

· постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре;

· характер одышки –инспираторная, экспираторная, смешанная.

Приступы удушья:   - есть, нет;

· связь с физической нагрузкой ( в покое, при ходьбе, при подъеме по лестнице);

· с различными запахами ( указать какими) __________________________________

· длительность___________________________________________________________

· сопровождается: кашлем сухим или с мокротой, клокочущими или громкими;

· свистящими хрипами____________________________________________________

· поведение и положение больного во время приступа _________________________

· эффективность применяемой терапии (какой именно)_________________________

2. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита.

При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

· жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях:

ü жжение, зуд кожи и слизистых;

ü высыпания на коже различного характера;

ü внезапный отек каких-либо частей тела;

ü зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность (дыхание через нос), внезапный насморк с водянистыми выделениями;

ü ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;

ü боли в мышцах и суставах;

ü отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья;

ü ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение;

ü ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей;

ü приступы полиурии;

ü чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень;

ü нарушение сна;

ü повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.

Влияние на заболевание или его обострение: аллергенов, пищевых, лекарственных и др. ________________________________________________________________________________

· физической и эмоциональной нагрузки;

· лекарственных препаратов