Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ
СРС
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ТЕМА: СУБЪЕКТИВНЫЕ И ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
ИНСТРУКЦИЯ
К практическому занятию по теме
«Субъективные и объективные методы обследования пациента»
Цель: Ознакомиться с целями и задачами пропедевтики внутренних болезней. Приобрести навыки опроса пациента. Освоить методы объективного и субъективного обследования пациента.
Учебные цели:
| Студент должен знать: | Студент должен уметь: |
| Ø Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Ø Топографию органов и систем организма. Биоэлектрические, биомеханические и биохимические процессы, происходящие в организме. Ø Основные закономерности развития и жизнедеятельности организма. Строение клеток, тканей, органов и систем организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии; Ø Основы регуляции физиологических функций, принципы обратной связи, механизм кодирования информации в центральной нервной системе. Ø Определение заболеваний. Общие принципы классификации заболеваний. Ø Методы объективного обследования пациентов терапевтического профиля. Ø Порядок сбора жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни больного. Ø Последовательность и правила общего осмотра пациента. Ø Методика, правила, порядок проведения пальпации перкуссии, аускультации и их диагностическое значение. Ø Методическую документацию (история болезни, амбулаторная карта пациента). | Ø Планировать обследование пациента. Ø Проводить расспрос пациента, выделять основные и дополнительные жалобы. Ø Собирать анамнез (заболевания; жизни). Ø Организовать уход на пациентами с патологией внутренних органов: лечебно-охранительный режим, диета, выполнение врачебных назначений, соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии. Ø Проводить физикальное обследование пациента (общий осмотр, пальпация лимфоузлов, выявление отеков, оценка тургора кожи, измерение ЧДД и пульса). Ø Проводить термометрию, антропометрию. Интерпретировать результаты различных методов диагностики. |
Информационный блок
I. Вопросы для самоконтроля:
1. Что изучает внутренняя медицина и пропедевтика внутренних болезней?
2. Что такое «здоровье» и «болезнь»? Определение понятий.
3. Каковы основные причины болезней человека?
4. Понятие об основном сопутствующем заболеваниях, осложнении заболевания.
5. Что такое «диагностика»? Основные разделы диагностики.
6. Медицинская деонтология. Определение понятия. Какие основные вопросы рассматривает врачебная деонтология?
7. На чем строятся взаимоотношения врачей друг с другом? Понятие о врачебной тайне.
8. Взаимоотношения врача с подчиненным медицинским персоналом.
9. Организация приема больных в больницу. Задачи приемного покоя.
10. Роль среднего медицинского персонала в организации медицинской помощи больным в стационаре.
11. Назовите основные медицинские документы.
12. Что такое «история болезни»? Где и кем она заполняется. Правила ведения истории болезни. Какие данные вносятся в историю болезни?
13. Какие наиболее частые ошибки в ведении истории болезни?
14. Что такое «амбулаторная карта»? Где и кем она заполняется и ведется? Какие разделы содержит амбулаторная карта? Какие сведения заносятся в амбулаторную карту?
15. Что такое преемственность в оказании медицинской помощи?
16. Для чего существует схема истории болезни? Какие разделы она содержит?
17. Что такое «субъективное исследование»? Что входит в раздел субъективного исследования?
18. Что такое «объективное исследование»? Что входит в этот раздел?
19. Каков порядок проведения расспроса больного?
20. Какое значение имеют паспортные данные больного?
21. Какие жалобы считаются основными? Какие жалобы считаются второстепенными? Что такое «общие жалобы»? Что такое «детализация жалоб»? Как она проводится?
22. История настоящего заболевания. Определение понятия.
23. Перечислите основные вопросы, на которые нужно получить ответ при выяснении истории настоящего заболевания.
24. История жизни больного. Определение понятия. Последовательность опроса по разделу истории жизни больного.
25. Для чего необходимо собирать семейный анамнез? Понятие о наследственных болезнях. Для чего необходимо выяснять профессиональный маршрут? Какое влияние может оказать профессия больного на возникновение и развитие заболевания? Что такое профессиональные вредности и какое влияние они оказывают на состояние здоровья человека?
26. Какое значение имеют перенесенные ранее заболевания и травмы? Какими могут быть отдаленные последствия этого?
27. Для чего следует собирать аллергологический анамнез?
28. Каким может быть общее состояние больного? Какое состояние расценивается как удовлетворительное? Чем обусловливается тяжесть состояния больного?
29. Почему внешний вид больного может не соответствовать его возрасту?
30. Назовите состояние сознания. Перечислите степени нарушения сознания.
31. Назовите по латыни «оглушение» и дайте его характеристику.
32. Назовите по латыни «спячку», «отупение» и характеризуйте его.
33. Назовите по латыни «глубокую спячку» и дайте ей характеристику.
34. Перечислите виды коматозных состояний.
35. Перечислите виды положения тела больных. Охарактеризуйте активное положение тела. Охарактеризуйте пассивное положение тела.
36. Перечислите виды вынужденного положения тела больного. При каких заболеваниях бывает вынужденное положение тела на спине? Когда бывает вынужденное положение тела на животе? Перечислите заболевания, при которых бывает вынужденное положение тела на здоровом боку.
37. Дайте определение вынужденному положению тела с фиксированным плечевым поясом и когда оно бывает.
38. Перечислите изменения выражения лица.
39. Опишите одутловатое лицо. При каких заболеваниях оно бывает?
40. Какие выражения лица встречаются при сердечно-сосудисгых заболеваниях?
41. Выражение лица при поражениях органов дыхания.
42. Перечислите патологические выражения лица при эндокринных заболеваниях.
43. Перечислите факторы, обуславливающие окраску кожи.
44. Бледность кожных покровов. Оттенки бледности.
45. Когда встречается красная окраска кожи?
46. Чем может быть обусловлена синяя окраска кожных покровов?
47. Желтушность кожных покровов, ее оттенки и заболевания, при которых она встречается?
48. Другие виды окрашивания кожных покровов (витилиго, аргироз, Аддисонова болезнь).
49. Перечислите и охарактеризуйте кожные высыпания.
50. Какие бывают отеки по степени их выраженности и локалкзации?
51. Что входит в понятие «телосложение человека»?
52. Перечислите и охарактеризуйте конституциональные типы: астенический, гиперстенический и нормостенический.
53. Рассчитайте индексы для больного и дайте им оценку.
54. Техника термометрии. Места измерения температуры. Оценка полученных данных. Перечислите лихорадки по степени повышения температуры.
55. Назовите 6 основных типов лихорадки и охарактеризуйте каждый из них. Охарактеризуйте две формы лихорадки.
56. Назовите по латыни периоды течения лихорадки. Назовите два варианта течения периода снижения температуры. При каких состояниях организма встречается гипотермия?
II. Практические навыки:
1. Заполнение фрагмента истории болезни.
2. Выяснение жалоб больных и их систематизация (по ведущим симптомам и синдромам).
3. Выяснение истории развития болезни. Выяснение истории жизни пациента.
4. Проведение общего осмотра больного:
ü Оценка общего состояния больного
ü Оценка сознания больного и степени его нарушения.
ü Определение положения тела больного.
ü Соответствие внешнего вида возрасту больного
ü Телосложение.
ü Оценка выражения лица больного.
ü Оценка состояния кожных покровов:
ü Оценка степени развития подкожной жировой клетчатки.
ü Оценка наличия отеков, степени их выраженности и локализации.
ü Оценка развития костно-мышечной системы и суставов.
ü Антропометрические исследования.
ü Оценка данных термометрии.
Схема занятия
| Основные вопросы | Содержание |
| 1 | 2 |
| Основные задачи внутренней медицины. | Распознавание, лечение и предупреждение развития заболевания. |
| Основные задачи кафедры пропедевтики внутренних болезней. | Изучаются общие методы исследования больных, симптомы и признаки болезней, механизм их развития, методы их выявления, формируются основы клинического мышления, закладываются общие принципы врачебной деонтологии. |
| Основные разделы врачебной деонтологии. | Взаимоотношения врача с больным, его родственниками, подчиненным медицинским персоналом, врачей друг с другом, понятие о врачебной тайне. |
| Принципы отношений врача с больным и его родственниками. | 1) Индивидуальный подход; 2) внимательное, чуткое отношение; 3) умение выслушать больного; 4) умение направить ход мыслей больного на благоприятный исход; 5) оставить больного в неведении того, что ему предстоит. |
| Взаимоотношения врача с медицинским персоналом. | 1) Уважение к труду; 2) вежливость; 3) внимательное отношение; 4) требовательность; 5) ответственность. |
| Взаимоотношения врачей друг с другом. | 1) Взаимопонимание; 2) уважение; 3) помощь в трудной ситуации; 4) поддержка и взаимовыручка; 5) вежливость и корректность. |
| Понятие о врачебной тайне. | Неразглашение данных о заболевании, ставших известными врачу в силу его профессии и могущих повредить больному. |
| Основная медицинская документация. | История болезни, амбулаторная карта. |
| Схема истории болезни. | Паспортная часть. А. Субъективное исследование. 1. Жалобы и их детализация II. Расспрос по системам органов 1) Дыхательная система. 2) Система кровообращения. 3) Система пищеварения. 4) Гепато-лиенальная система. 5) Мочевыделительная система. 6) Половая система. 7) Опорно-двигательная система 8) Нервная система. 9) Органы чувств. 10) Прочие данные. III. История настоящего заболевания. |
| IV. История жизни больного. 1) Период детства и юношества 2) Профессиональный маршрут. 3) Военная служба. 4) Материально бытовые условия. 5) Питание. 6) Гигиена тела. 7) Семейное положение. 8) Семейный анамнез. 9) Перенесенные заболевания. 10) Привычные интоксикации. 11) Аллергологический анамнез. 12) Лечение гормонами, антибиотиками, гемотрансфузии. Б. Объективное исследование. I. Общее состояние. 1) Сознание. 2) Положение тела. 3) Выражение лица. 4) Соответствие внешнего вида возрасту. 5) Телосложение. 6) Кожа и ее придатки. 7) Подкожная жировая клетчатка. 8) Отеки. 9) Лимфатические узлы. 10) Мускулатура. 11) Кости. 12) Суставы. 13) Голова и органы чувств. II. Система дыхания. 1) Осмотр. 2) Пальпация. 3) Перкуссия. 4) Аускультация. III. Система кровообращения. 1) Осмотр. 2) Пальпация. 3) Перкуссия. 4) Аускультация. IV. Система пищеварения. 1) Осмотр. 2) Пальпация. 3) Перкуссия. 4) Аускультация. V. Гепато-лиенальная система. 1) Осмотр. 2) Пальпация. 3) Перкуссия. 4) Аускультация. VI. Мочеполовая система. 1) Осмотр. | |
| 2) Пальпация. 3) Перкуссия. 4) Аускультация. VII. Нервная система. 1) Осмотр. 2) Пальпация. 3) Перкуссия. 4) Аускультация. VIII. Эндокринная система. 1) Осмотр. 2) Пальпация. 3) Перкуссия. 4) Аускультация. В. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Ожидаемые результаты. Диагноз заболевания и его обоснование. | |
| Разделы субъективного исследования. | Паспортная часть, жалобы, история настоящего заболевания, история жизни больного. |
| Значение паспортных данных. | Влияние пола, возраста, профессии на развитие заболевания. |
| Основные жалобы. | Что беспокоит больного (боли, кашель и др.) |
| Общие жалобы. | Общая слабость, похудание, повышение температуры тела и др. |
| Дополнительные жалобы. | Выявляются при расспросе по системам органов (периодические головные боли тошнота и др.) |
| Детализация жалоб. | Что беспокоит, когда, как, интенсивность, продолжительность, что усиливает, чем купируется и др. |
| История настоящего заболевания. | 1) Когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало; 4) какие проводились исследования их результаты; 5) какое проводилось лечение, его эффективность. |
| История жизни больного. Этапы расспроса. | Смотрите схему истории болезни. |
| Значение семейного анамнеза. | Семейные заболевания. Наследственные заболевания. Определение понятий. |
| Профессиональные заболевания. | Пневмокониозы, силикоз, вибрационная болезнь, хроническая свинцовая интоксикация и др. |
| Аллергические заболевания. | Вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и др. |
| Объективное исследование, его разделы. | Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, |
1. В рабочей тетради заполнить таблицу «Виды анамнеза»:
| Виды анамнеза | Определение понятия | Значение для диагностики | Значение для последующей терапии |
| Анамнез болезни | |||
| Анамнез жизни | |||
| Наследственный анамнез | |||
| Профессиональный анамнез | |||
| Аллергологический анамнез |
2. Собрать паспортные данные у студента-статиста, записать полученные данные в рабочую тетрадь.
3. Установите соответствие .
| A. Перкуссия | 1) Безсознательное состояние |
| B. Эмфизема | 2) выстукивание |
| C. Альвеола | 3) расслабление сердца |
| D. Пальпация | 4) Сокращение сердца |
| E. Одышка | 5) Повышенная воздушность легких |
| F. Удушье | 6) Крайняя степень одышки |
| G. Тахикардия | 7) Учащенное дыхание |
| H. Брадикардия | 8) Остановка дыхания |
| I. Апноэ | 9) ощупывание |
| J. Систола | 10) Урежение дыхания |
| K. Диастола | 11) Урежение сердцебиений |
| L. Кома | 12) Учащенное сердцебиение |
| M. брадипное | 13) Наименьшая единица легких |
4. Исправьте ошибку в последовательности структуры истории болезни.
1. Паспортная часть
2. Жалобы больного
3. Исследование систем органов
4. Анамнез жизни
5. Общий статус больного
6. История настоящего заболевания
7. Данные лабораторно-инструментальные методов обследования.
8. Обоснование предварительного диагноза.
5. Пользуясь учебником и конспектом лекций, составить пример возможных жалоб пациента с патологией органов дыхания, записать.
6. Отвечают на все возможные дополнительные вопросы друга-фельдшера, использующего методику активного опроса.
Дата
День болезни
День пребывания в стационаре
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
120
175
39
90
125
38
80
100
37
70
75
36
60
50
35
Дыхание
Стул
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Ванна
Сбор информации о пациенте
Субъективное обследование:
Дата и время поступления (обращения) ___________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________
1. Ф.И.О: ____________________________________________________________________
2. Пол: __________ Возраст (полных лет):________________________________________
3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(записать адрес, указав для проезжих: область район, населен. пункт, адрес родственников и № телефона)
4. Адрес родственников и № телефона: __________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Образование: ______________________________________________________________
6. Место работы, профессия или должность: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы;
для инвалидов – род и группа инвалидности; и. о. в.: да, нет (подчеркнуть)
7. Инвалидность: _____________________________________________________________
(есть, нет, род и группа инвалидности)
8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Нуждается в амбулаторном лечении:________________________________________________ Предварительный диагноз:________________________________________________________ основное заболевание:____________________________________________________________
осложнение: ____________________________________________________________________
сопутствующие заболевания: ______________________________________________________
Жалобы
1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Кашель: - есть, нет
· сухой или с мокротой;
· время появления кашля: - утро, вечер, ночь
· постоянный или периодами;
· связан с определенным положением тела (указать каким), с приемом пищи, с резкими запахами, изменением температуры окружающей среды.
Мокрота:
· количество- до 50 мл, 50-100 мл, более 100 мл;
· откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше
· характер и цвет мокроты: слизистая, гнойная, «ржавая», вязкая, густая, жидкая, стекловидная, пенистая, розовая;
· запах мокроты: - есть, нет;
Кровохарканье: - есть, нет;
· прожилки или чистая кровь;
· цвет крови ( алая или темная);
· частота: несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю.
Боли в груди или спине: - есть, нет;
· характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, другая _________________________
· локализация;
· связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, изменением положения тела______________________________________________________________________
· иррадиация боли (указать куда)______________________________________________
· что облегчает боль:
ü при надавливании на грудную клетку;
ü при наклонах туловища в разные стороны;
ü при глубоком дыхании;
ü при положении на правом/левом боку.
Одышка: - есть, нет;
· постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре;
· характер одышки –инспираторная, экспираторная, смешанная.
Приступы удушья: - есть, нет;
· связь с физической нагрузкой ( в покое, при ходьбе, при подъеме по лестнице);
· с различными запахами ( указать какими) __________________________________
· длительность___________________________________________________________
· сопровождается: кашлем сухим или с мокротой, клокочущими или громкими;
· свистящими хрипами____________________________________________________
· поведение и положение больного во время приступа _________________________
· эффективность применяемой терапии (какой именно)_________________________
2. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Боли в области сердца: - есть, нет;
· постоянные или приступами;
· локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка;
· иррадиация (указать куда)__________________________________________________
· характер ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, др.____________________
· сопровождаются: ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением;
· интенсивность (указать какая)______________________________________________
· продолжительность – до 5 мин., 5-15 мин., более 15 мин.;
· частота болевых приступов- несколько раз в день, в неделю, в месяц;
· возникает: при физическом напряжении, волнении, во время сна, в покое, при приеме пищи, при смене температуры окружающей среды;
· поведение и положение больного во время приступа болей_______________________
· болевой приступ облегчает ( указать что) ______________________________________
Сердцебиение, перебои: - есть, нет;
· постоянные, приступами;
· интенсивность____________________________________________________________
· длительность- несколько минут, до часа, несколько часов;
· частота- несколько раз в день, в неделю, в месяц;
· возникает при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении, приеме пищи, изменении температуры окружающей среды;
· сопровождается: одышкой, болями в сердце, страхом, общим дискомфортом;
· снимается- самостоятельно, при приеме лекарственных средств (каких)_____________
· наличие перемежающейся хромота, онемения, чувства «ползания мурвшек».
Отеки: - есть, нет;
· локализация______________________________________________________________
· время их появления ( к вечеру, утром).
3. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище.
Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
Жажда: - есть, нет;
· выпивает жидкости за сутки – до 2 литров, 2-3 литра, более 3 литров.
Сухость во рту: - есть, нет;
Слюноотделение: нормальное/гиперсаливация.
Привкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый притупление или потеря вкусовых ощущений.
Запах изо рта: - есть, нет (указать какой)_________________________________________
Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное.
Какая пища не проходит (указать)__________________________________________________
Отрыжка: - есть, нет; (воздухом, пищей, желудочным содержимым).
Изжога: - есть, нет;
· связь с приемом и видом пищи: - есть, нет;
· что облегчает изжогу ( указать)______________________________________________
Тошнота: - есть, нет;
· зависимость от приема пищи и ее характера, да/ нет.
· натощак, после приема пищи.
Рвота: - есть, нет;
· облегчает самочувствие больного: да/нет;
· характер рвотных масс:
ü съеденной пищей;
ü съеденной накануне пищей;
ü желчью;
ü цвета «кофейной гущи»;
ü с примесью свежей крови;
Боли в животе: - есть, нет;
· локализация_______________________________________________________________
· иррадиация________________________________________________________________
· обстоятельства возникновения: до еды, после еды, ночные боли;
· облегчает боль: прием пищи, рвота, прием медикаментов, тепло;
· зависимость от приема и характера пищи: - да, нет;
· характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постоянно нарастающая;
· длительность________________ чем сопровождается____________________________
Распирание и тяжесть в подложечной и др. областях: - есть, нет.
Вздутие живота: - есть, нет,
Отхождение газов: - есть, нет.
Урчание в животе: - есть, нет.
Стул:
· регулярный, нерегулярный;
· самостоятельный, затрудненный, после каких-либо мероприятий ( клизмы, слабительные);
· запоры: - есть, нет ( сколько дней) _________________________________________
· поносы: - есть, нет, частота стула в сутки____________________________________
· бывают ли боли при акте дефекации: - да, нет;
· характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара);
· цвет и запах кала___________________________________________________________
· примеси: слизь, кровь, гной, остатки не переваренной пищи, глисты, нет;
· выделение крови ( перед дефекацией, во время или в конце ее).
Жжение, зуд, боли в области заднего прохода: - есть, нет.
4. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
Боли в поясничной области: - есть, нет;
· характер: тупые, острые, приступообразные
· иррадиация _______________________________________________________________
· длительность ______________________________________________________________
· причина возникновения или усиления _________________________________________
· облегчает боли (указать что) _________________________________________________
Мочеиспускание:
· не нарушено, нарушено (прерывистое, непроизвольное);
· дизурические явления: - есть, нет;
· резь, жжение, боли во время мочеиспускания, (в начале, в конце, во время акта);
· частота мочеиспускания _____________________________________________________
· ночное мочеиспускание: - есть, нет;
· количество мочи за сутки: до 400 мл, 400-700 мл, до 2 л, более 2 л;
· цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива, наличие крови;
· прозрачность: прозрачная, мутная;
· отеки: - есть, нет;
· локализация _______________________________________________________________
· время появления (к вечеру, утром) ____________________________________________
5. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Изменение роста: - есть, нет;
Нарушение веса: ожирение, истощение, нет;
Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов, гнойничковые образования;
Менструальный цикл: нарушен, нет;
Половое влечение: нарушено, нет;
Волосяной покров: избыточное оволосение, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос.
6. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Боли в конечностях: - есть, нет
· характер: _________________________________________________________________
· интенсивности ____________________________________________________________
· локализация _______________________________________________________________
· продолжительность ________________________________________________________
· сопутствующие симптомы, условия появления _________________________________
Боли в суставах: - есть, нет;
· локализация _______________________________________________________________
· связь: с физической нагрузкой, с переменой погоды
· время появления болей: в покое, ночью
Припухлость суставов: - есть, нет, локализация _______________________________________
· покраснение суставов: - есть, нет, локализация ________________________________
· затруднение при движении в суставах (сгибание, разгибание) – есть, нет, локализация __________________________________________________________________________
· скованность по утрам: - есть, нет.
Боли затруднения при движении в позвоночнике: - есть, нет.
7. ЛИХОРАДКА:
Повышение температуры тела: - есть, нет, указать какая _______________________________
· в какое время суток (утро, день, ночь);
· длительность лихорадочного периода;
· ознобы: - есть, нет.
Что снижает температуру _________________________________________________________
8. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита.
При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:
· жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях:
ü жжение, зуд кожи и слизистых;
ü высыпания на коже различного характера;
ü внезапный отек каких-либо частей тела;
ü зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность (дыхание через нос), внезапный насморк с водянистыми выделениями;
ü ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;
ü боли в мышцах и суставах;
ü отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья;
ü ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение;
ü ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей;
ü приступы полиурии;
ü чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень;
ü нарушение сна;
ü повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.
Влияние на заболевание или его обострение: аллергенов, пищевых, лекарственных и др. ________________________________________________________________________________
· физической и эмоциональной нагрузки;
· лекарственных препаратов
История жизни
Место рождения _________________________________________________________________
Где и в каких условиях рос и развивался _____________________________________________
Характер и условия работы: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные
Профессиональные вредности: есть, нет (какие) ______________________________________
Бытовые условия: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные _________________
Привычные интоксикации (вредные привычки):
· курение: - дан, нет;
ü с какого возраста ________________________________________________________
ü количество папирос (сигарет) в сутки _______________________________________
ü курение натощак _________________________ ночью _________________________
· алкоголь:
ü не употребляет, употребляет в меру, злоупотребляет;
ü с какого возраста ________________________________________________________
ü как часто _____________________, в каком количестве ________________________
ü переносимость, прочие вредные привычки ___________________________________
Перенесенные ранее заболевания ___________________________________________________
Травмы _________________________________________________________________________
Операции _______________________________________________________________________
Осложнения _____________________________________________________________________
Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп экссудативный диатез.
Реакции больного:
· на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких) ________________________________
· возникновение инфильтратов после инъекций лекарств __________________________
· на контакты с химическими веществами (какими) _______________________________
· косметическими средствами, средствами от насекомых __________________________
· на укусы пчел, комаров, блох, клопов _________________________________________
Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств, глюкокортикоидных гормонов _________________________________________________________________
Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит и др. _____________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания ___________________________________________
· туберкулез
· болезнь Боткина
· сифилис
· ВИЧ
Гинекологический анамнез (у женщин):
· беременность ______________________________________________________________
· роды _____________________________________________________________________
· аборты ___________________________________________________________________
· заболевания _______________________________________________________________
· последнее посещение гинеколога _____________________________________________
Объективное обследование
Физические данные (необходимое подчеркнуть, вписать):
Оценка состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Оценка сознания: ясное, оглушенное, сопор, кома; ориентирован, дезориентирован.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Критика к своему состоянию: правильно оценивает свое состояние, недооценивает, переоценивает.
Нарушения речи: - есть, нет.
Телосложение: правильное, неправильное.
Рост ________________________________ вес _______________________________________
Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Костно-мышечная система
Скелет:
· деформация: - есть, нет
· деформация позвоночника: - есть, нет
· отсутствие конечностей (описать) ____________________________________________
· наличие протезов: - есть, нет
Суставы:
· деформация: - есть, нет
· движение в суставах: в полном объеме, ограничено;
· мышечные контрактуры (описать) ____________________________________________
· суставные контрактуры (описать) _____________________________________________
· болезненность при пальпации: - есть, нет (локализация) __________________________
Тонус мышц: нормальный, снижен, отсутствует, повышен.
Мышечная сила: достаточная, снижена, отсутствует:
· локализация: все мышечные группы, одной половины тела, в руках, в одной руке, в ногах, в одной ноге.
Наличие скелетного вытяжения: гипсовых повязок, остеосинтеза ________________________
Дыхательная система
Дыхание через нос: свободное, затруднено
Перкуссия придаточных пазух: болезненно, безболезненно
Изменение голоса: - есть, нет
ЧДД ________________________________________________________ в мин
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, патологическое.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое, ослабленное ( описать где) ____________________________________________________________________________
Голосовое дрожание:
· одинаково с обеих сторон ___________________________________________________
· усилено (где) ______________________________________________________________
· ослаблено (где) ____________________________________________________________
· не проводится (где) _________________________________________________________
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук, притупление, тимпанит (описать где) ___ ________________________________________________________________________________
Наличие шумов, хрипов: (описать где) ______________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Наличие видимых извитых височных артерий: - есть, нет
Наличие расширенных вен голени: - есть, нет
Набухание шейных вен: - есть, нет
Пульс:
· частота ___________________________________________________ в мин
· симметричность: - есть, нет
· ритмичный, аритмичный
· наполнение: хорошее, слабое
· напряжение: напряжен, ненапряжен
· дефицит пульса: -есть, нет
· артериальное давление на обеих руках( мм рт. ст.): правой________ левой__________
Область сердца: изменена, не изменена
Видимая пульсация: - есть, нет
Пальпация: верхушечного толчка (локализация) ______________________________________
Перкуссия: границы сердца: не изменены, смещены (куда) _____________________________
Аускультация:
· тоны: ясные, приглушенные; шумы: - есть, нет
· сердцебиение: ритмичное, аритмичное
· акценты тонов: - есть, нет (описать где) ______________________________________
Система пищеварения
Слизистые полости рта:
· цвет: розовые, бледные, красные, бордовые, синюшные
· влажность: сухие, влажные
· высыпания: -есть, нет
Живот:
· участвует в акте дыхания: равномерно, неравномерно
· симметричный, нет
· наличие расширенных вен передней брюшной стенки: - есть, нет
· увеличение в объеме: - есть, нет
Поверхностная пальпация: болезненно, безболезненно (описать где) _____________________
Симптомы раздражения брюшины: - есть, нет (описать где) ____________________________
Мочевыделительная система
Поколачивание по поясничной области: болезненно, безболезненно
Эндокринная система
Видимое увеличение щитовидной железы: - есть, нет
Экзофтальм: - есть, нет
Другие изменения: _______________________________________________________________
Нервная система
Менингеальные знаки: - есть, нет
Зрачковые рефлексы: живые, вялые, отсутствуют, разная величина зрачков: узкие, расширены, максимально расширены
Нарушения походки: - есть, нет
Чувствительность: сохранена, снижена, отсутствует
Координация движений:
· пальценосовая проба: выполняет уверенно, мимопопадание, интенсивное дрожание
· проба Ромберга: устойчив, отклонение: вправо, влево
Предварительный диагноз
Основной: ______________________________________________________________________
Осложнения: ____________________________________________________________________
Сопутствующий: _________________________________________________________________
Возможные осложнения заболевания: _______________________________________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ
СРС
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ТЕМА: СУБЪЕКТИВНЫЕ И ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
ИНСТРУКЦИЯ
Дата: 2018-12-21, просмотров: 551.