В специфических межличностных отношениях врач-больной она недопустима. Нельзя ни при какой ситуации, и особенно в медицине, относиться к другому человеку как к предмету.

Каждая болезнь поглощает человека полностью. Нельзя лечить больной орган, нужно лечить больного человека. Необходимость целостного подхода наиболее выражена в психиатрии и составляет особенность данной области медицины, которая занимается человеком как единым целым.

В отношениях врач-больной врач выполняет роль опытного проводника, который должен привести больного к здоровью. На нем лежит груз ответственности, его поддерживает авторитет знаний. Больной зависит от врача: от его знаний, умений, доброй воли зависит его возращение к здоровью. Там, где существует система платного лечения, больной старается поменять роли: с помощью денег, подарков и т.п. ставит врача в зависимость от себя. При феодальном или рабовладельческом строе больной обычно был хозяином своего врача.

Больной - не пассивная сторона, не предмет, как в прочих областях медицины, он - активный участник.

В современной работе больного и врача, направленной на понимание больного и исправление его жизненной линии, происходит объектизация. Она состоит в том, что оба участника диагностико-терапевтического процесса говорят о больном в третьем лице. Появляется как бы идеальный больной, предмет наблюдения реального больного и врача. В данный момент психиатрический метод приближается к естественнонаучному, с той разницей, что здесь идет совместная работа, исследователями являются больной и врач.

Таким образом, больной учится смотреть на себя со стороны, сравнивая свою точку зрения с точкой зрения врача. Врач и больной вправе иметь свою точку зрения, отстаивать или менять свою позицию. В форме диалога реализуется дельфийский принцип gnothi seauton (познай самого себя).

Темой дискуссии всегда является этот третий человек - идеальный больной - как в аспекте настоящего, так и прошлого. Обсуждая эмоциональное отношение, мечты, свежие душевные травмы и те, которые были нанесены когда-то, но до сих пор эхом отзывается в сердце больного, по-своему отражаются и формируют новые психические реакции. Таким образом, в дискуссии вырисовывается судьба больного, раскрывается картина жизни с раннего детства до настоящего момента и, может быть, далее, потому что в каждой минуте жизни можно увидеть отражение прошлого - как больной себя проецировал на нее, и как эта картина с течением времени менялась. Постепенно врач и больной с терпением археологов, часто из мельчайших фрагментов, забытых эмоциональных реакций, душевных травм, стремлений, мечтаний и даже снов реконструируют образ человека с перспективы прошлого и будущего, определенную логику жизни, видят искажения, дефекты конструкции, <мертвые точки>, в которых развитие тормозилось или отклонялось в сторону тупика, из которого, как убежден больной, уже не выбраться.

Конечно, больной не всегда способен смотреть на себя со стороны, как на третье лицо.

В неврозах он часто бывает настолько подавлен своей собственной эгоцентрической позицией, что кроме своего страдания, самого большого в мире, он не в состоянии ничего увидеть и тем более смотреть на себя беспристрастно, как зритель.

В острых психозах переживания больного достигают таких крайностей человеческих возможностей, что и речи быть не может об объективности со стороны больного. Психиатру не однажды приходится проявлять большое самообладание, чтобы не поддаться панике, которая охватывает его при виде психотического страха, агрессии, напряжения, мании. Глядя на больного спокойно, без подсознательного страха, который, как известно, обычно является причиной агрессии, врач может своим поведением не только быстро успокоить больного, но при этом легче понять, что больной в данный момент переживает.

Велика помощь фармакологического лечения. Благодаря ему снижается психотическое напряжение больного, его самые болезненные проблемы как бы отдаляются, он может посмотреть на них с некоторого расстояния, способен установить контакт с психиатром. А для психиатра осознание того, что с помощью таблетки можно на несколько минут настолько успокоить больного, что с ним можно свободно говорить, уменьшает его страх перед больным, часто, правда, неосознанный, но который может проявится агрессией.

Принимая горизонтальную плоскость контакта, психиатр должен избегать крайностей, а именно - не раскрывать себя больному. Врач, который сообщает больному о наличии у него таких же болезней, эмоциональных состояний, т.е. общается с больным на равных, поступает неправильно. Больной подобного рода поведение интерпретирует следующим образом: психиатр недооценивает своеобразие, неординарность его страданий; даже если их переживания действительно схожи, психиатр - настолько сильный человек, что справляется со своими проблемами и еще лечит людей. Таким образом, психиатр, опускаясь до уровня больного, опять возвращается на пьедестал. Кроме того, действуя по данной схеме, он забывает о предмете исследования и лечения, т.е. о том, что им всегда является больной, а не психиатр.

Ошибка маски

Общественная жизнь, особенно при поверхностных контактах, которые составляют большую часть общения человека, заставляет его пользоваться маской. Под маской понимаются внешние уровни психики - способы поведения и реакции, связанные с конкретной ситуацией или социальной ролью. Разные стили поведения характерны для дома, школы, работы, на дискотеке и т.д.

В конкретном случае важно, что психиатр по отношению к больному не должен выглядеть искусственно, надевать ту или иную маску, которая не соответствует его актуальному психотическому переживанию. По мере возможности он должен быть самим собой, не стараясь занимать позицию сочувствующего, ученого, приятеля, учителя. Лучше показать свои чувства, даже если они в данный момент негативны по отношении к больному (например, раздражение или скуку, вызванные беседой или поведением больного), чем надевать маску возвышенного безразличия или притворного сочувствия. Больные, особенно психические, обостренно воспринимают неискренность, так же, как дети. Общеизвестно, что дети сразу же чувствуют неискреннее, например умильное, отношение к себе.

Проблема <чтения> чужого лица, чужого эмоционального отношения играет важную роль в генезисе некоторых неврозов и особенно психозов. Больным с маниями в определенные периоды психоза социальный мир представляется в виде безразличных или враждебных масок. Психиатр не может быть еще одной маской в этом холодном и угрожающем мире. Больной должен увидеть его таким, каков он на самом деле, увидеть в нем реального человека.

Конечно, психиатр не может себе позволить излишне показывать свои чувства, злится на него, демонстрировать страх или агрессию. Если такие чувства возникнут, они должны быть немедленно взяты под контроль именно тем самым идеальным наблюдателем, о котором сказано выше. Нельзя выйти из положения <наполовину>, надев маску вежливости.

Ошибка судьи

Позиция судьи наиболее часто используется в межличностных отношениях. Каждый человек склонен оценивать своих ближних в ценностных категориях: приятный - неприятный, симпатичный - несимпатичный, добрый - злой, умный - глупый, честный - нечестный. Не исключено, что в основе оценочного отношения к социальной среде лежит атавистическое стремление определить ситуацию как безопасную или опасную, знак ситуации - как положительный или отрицательный по отношению к наблюдателю.

Пациент с психическими отклонениями - если речь идет о социальной оценке - находится в иной ситуации, нежели пациенты врачей других специальностей. Воспаление легких или другая соматическая болезнь с социальной точки зрения нейтральна или может вызывать сочувствие. Невроз же, психопатия или психоз почти всегда оценивается обществом. Это следствие самого характера психических нарушений, которые не зависимо от своеобразия картины болезни, в большей или меньшей степени нарушают отношение больного к социальной среде. Понятна поэтому реакция окружающих, обычно отрицательная. Психически больной чувствует себя как обвиняемый на заседании суда. Он стоит перед угрозой осуждения и исключения из общества, перед угрозой социальной смерти, которая бывает хуже смерти биологической.

Больной пытается защититься, бороться за то, чтобы его воспринимали, за благосклонную оценку судей. В неврозах он делает это подсознательно, с помощью симптомов, которые должны вызвать сочувствие и положительное отношение окружающих. Чем сильней страх перед оценкой, тем драматичнее симптомы. Безусловно, что больной становиться непокорным, враждебно относиться к судьям, защищается от осуждения ненавистью. Такой тип реакции встречается и у больных шизофренией. Иногда острие враждебности больной направляет на самого себя, предвосхищая приговор судей, сам себя осуждает, порой с мазохистской жестокостью. Чаще всего это происходит при депрессиях.

Психиатр не может принадлежать к судьям. Это затрудняет и часто делает невозможным обследование и сводит на нет терапевтические усилия. При таком отношении больной мобилизует свои защитные механизмы. Чувствуя, что врач его оценивает, он защищается внезапным проявлением симптомов болезни, которые в какой-то мере оправдывают его поведение, занимает по отношению к психиатру-судье враждебную, негативную позицию и сам определяет себе наказание в форме психического самобичевания, мук осуждения.