Психология отношений в системе врач-больной

Когда цель бесконечно далека, путь к ней не может быть однозначно определенным. В прочих областях клинической медицины, где цель диагностически ясна, понятны и пути постановки диагноза, врач выполняет рутинные действия чисто автоматически, а значит, подсознательно придерживается установленного порядка. Отклонение от принятого пути он считает невозможным. Трудно представить себе, скажем, терапевта, который забыл послушать или пропальпировать больного.

В психиатрии такая рутина невозможна. Ее цель - познание больного человека. Цель, как уже сказано, бесконечно далека, поэтому и путь к ней не может быть жестко определен, к ней ведет множество тропинок как истинных, так и ложных, петляющих. Психиатр знает о своем пути только то, что он бесконечен и что он должен слушать и смотреть, т.е. наблюдать больного и беседовать с ним, чтобы как можно больше узнать о нем и понять его. А как именно врач это делает - его личное дело. Здесь нельзя дать даже общих указаний, поскольку каждый пациент требует индивидуального подхода. Кроме того, многое зависит и от личности, черт психиатра - его общительности, такта, деликатности, проницательности, доверие, которое он вызывает у окружающих, от жизненного опыта и профессиональных знаний. У каждого психиатра свой стиль работы, который он при необходимости должен менять (в зависимости от того, с каким пациентом общается).

Попробуем осмыслить специфику психического контакта. Это будет полезно не только врачам-психиатрам, но и врачам соматических специальностей, и конечно же студентам-медикам, т.к. зачастую даже соматический больной (ввиду воздействия болезни на психику) не является адекватным в своих действиях.

Контакт с больным

Проверкой правильности выбранного врачом пути является доверие больного. На профессиональном языке это называется <контакт с больным>. От него зависит объем информации и доступ к пониманию состояния больного. Если психиатр говорит: <Больной плохо контактирует>, то это частенько свидетельствует о проблемах самого врача.

Навязанные стереотипы обследования

Психиатрическое обследование требует от врача умения полагаться исключительно на собственные силы. Любая помощь, приемы, готовые схемы скорее мешают, а зачастую ставят в смешное, неловкое положение. Чтобы этого избежать, лучше всего представить себя на месте больного, представить собственную реакцию на конкретный вопрос, скажем, о сегодняшней дате, столицах европейских государств, онанизме, половых актах, чувствах к родителям. Конечно, задать можно любой вопрос, но в соответствующем контексте беседы.

Синтез диагностического и терапевтического процессов

В отличие от прочих врачебных дисциплин, где, как правило, диагностический процесс отделен от терапевтического, в психиатрии сохранение такого деления невозможно. С момента первой встречи с пациентом и даже до нее (поскольку можно воздействовать на больного через его окружение) начинается терапевтический процесс. Каждый жест, каждое слово, улыбка, выражение лица имеют значение и могут быть терапевтически благоприятными или травмирующим фактором. Отношение субъекта к объекту всегда предполагает взаимное влияние. Психиатр воздействует на больного, а больной - на психиатра.

Идеальный наблюдатель

Плоскость психиатрического наблюдения - горизонтальная, врач и больной в одинаковой степени наблюдают друг друга и воздействуют друг на друга. Кроме того, взаимное влияние осуществляется не всегда в полной мере сознательно и зависимо от воли. Вероятнее всего, подсознательные, иррациональные моменты играют большую роль, чем сознательные, волевые. В последние годы эта тема широко обсуждается в связи с попыткой преодоления факторов, которые действуют в психотерапевтическом процессе. Большинство авторов считает, что невербальное общение играет более значительную роль, чем вербальное. Важно не то, что говорится, а как говорится.

Психиатр должен всегда помнить о том, что каждым словом, жестом, выражением лица или глаз может ранить, и очень болезненно, своего пациента. Поэтому самое важное в психиатрических исследователях и терапии - поскольку оба процесса взаимосвязаны - правильная позиция психиатра.

Ошибка маски

Общественная жизнь, особенно при поверхностных контактах, которые составляют большую часть общения человека, заставляет его пользоваться маской. Под маской понимаются внешние уровни психики - способы поведения и реакции, связанные с конкретной ситуацией или социальной ролью. Разные стили поведения характерны для дома, школы, работы, на дискотеке и т.д.

В конкретном случае важно, что психиатр по отношению к больному не должен выглядеть искусственно, надевать ту или иную маску, которая не соответствует его актуальному психотическому переживанию. По мере возможности он должен быть самим собой, не стараясь занимать позицию сочувствующего, ученого, приятеля, учителя. Лучше показать свои чувства, даже если они в данный момент негативны по отношении к больному (например, раздражение или скуку, вызванные беседой или поведением больного), чем надевать маску возвышенного безразличия или притворного сочувствия. Больные, особенно психические, обостренно воспринимают неискренность, так же, как дети. Общеизвестно, что дети сразу же чувствуют неискреннее, например умильное, отношение к себе.

Проблема <чтения> чужого лица, чужого эмоционального отношения играет важную роль в генезисе некоторых неврозов и особенно психозов. Больным с маниями в определенные периоды психоза социальный мир представляется в виде безразличных или враждебных масок. Психиатр не может быть еще одной маской в этом холодном и угрожающем мире. Больной должен увидеть его таким, каков он на самом деле, увидеть в нем реального человека.

Конечно, психиатр не может себе позволить излишне показывать свои чувства, злится на него, демонстрировать страх или агрессию. Если такие чувства возникнут, они должны быть немедленно взяты под контроль именно тем самым идеальным наблюдателем, о котором сказано выше. Нельзя выйти из положения <наполовину>, надев маску вежливости.

Ошибка судьи

Позиция судьи наиболее часто используется в межличностных отношениях. Каждый человек склонен оценивать своих ближних в ценностных категориях: приятный - неприятный, симпатичный - несимпатичный, добрый - злой, умный - глупый, честный - нечестный. Не исключено, что в основе оценочного отношения к социальной среде лежит атавистическое стремление определить ситуацию как безопасную или опасную, знак ситуации - как положительный или отрицательный по отношению к наблюдателю.

Пациент с психическими отклонениями - если речь идет о социальной оценке - находится в иной ситуации, нежели пациенты врачей других специальностей. Воспаление легких или другая соматическая болезнь с социальной точки зрения нейтральна или может вызывать сочувствие. Невроз же, психопатия или психоз почти всегда оценивается обществом. Это следствие самого характера психических нарушений, которые не зависимо от своеобразия картины болезни, в большей или меньшей степени нарушают отношение больного к социальной среде. Понятна поэтому реакция окружающих, обычно отрицательная. Психически больной чувствует себя как обвиняемый на заседании суда. Он стоит перед угрозой осуждения и исключения из общества, перед угрозой социальной смерти, которая бывает хуже смерти биологической.

Больной пытается защититься, бороться за то, чтобы его воспринимали, за благосклонную оценку судей. В неврозах он делает это подсознательно, с помощью симптомов, которые должны вызвать сочувствие и положительное отношение окружающих. Чем сильней страх перед оценкой, тем драматичнее симптомы. Безусловно, что больной становиться непокорным, враждебно относиться к судьям, защищается от осуждения ненавистью. Такой тип реакции встречается и у больных шизофренией. Иногда острие враждебности больной направляет на самого себя, предвосхищая приговор судей, сам себя осуждает, порой с мазохистской жестокостью. Чаще всего это происходит при депрессиях.

Психиатр не может принадлежать к судьям. Это затрудняет и часто делает невозможным обследование и сводит на нет терапевтические усилия. При таком отношении больной мобилизует свои защитные механизмы. Чувствуя, что врач его оценивает, он защищается внезапным проявлением симптомов болезни, которые в какой-то мере оправдывают его поведение, занимает по отношению к психиатру-судье враждебную, негативную позицию и сам определяет себе наказание в форме психического самобичевания, мук осуждения.

Психология отношений в системе врач-больной

Когда цель бесконечно далека, путь к ней не может быть однозначно определенным. В прочих областях клинической медицины, где цель диагностически ясна, понятны и пути постановки диагноза, врач выполняет рутинные действия чисто автоматически, а значит, подсознательно придерживается установленного порядка. Отклонение от принятого пути он считает невозможным. Трудно представить себе, скажем, терапевта, который забыл послушать или пропальпировать больного.

В психиатрии такая рутина невозможна. Ее цель - познание больного человека. Цель, как уже сказано, бесконечно далека, поэтому и путь к ней не может быть жестко определен, к ней ведет множество тропинок как истинных, так и ложных, петляющих. Психиатр знает о своем пути только то, что он бесконечен и что он должен слушать и смотреть, т.е. наблюдать больного и беседовать с ним, чтобы как можно больше узнать о нем и понять его. А как именно врач это делает - его личное дело. Здесь нельзя дать даже общих указаний, поскольку каждый пациент требует индивидуального подхода. Кроме того, многое зависит и от личности, черт психиатра - его общительности, такта, деликатности, проницательности, доверие, которое он вызывает у окружающих, от жизненного опыта и профессиональных знаний. У каждого психиатра свой стиль работы, который он при необходимости должен менять (в зависимости от того, с каким пациентом общается).

Попробуем осмыслить специфику психического контакта. Это будет полезно не только врачам-психиатрам, но и врачам соматических специальностей, и конечно же студентам-медикам, т.к. зачастую даже соматический больной (ввиду воздействия болезни на психику) не является адекватным в своих действиях.

Контакт с больным

Проверкой правильности выбранного врачом пути является доверие больного. На профессиональном языке это называется <контакт с больным>. От него зависит объем информации и доступ к пониманию состояния больного. Если психиатр говорит: <Больной плохо контактирует>, то это частенько свидетельствует о проблемах самого врача.