Боли в области сердца являются важным симптомом сердечно-сосудистых заболеваний. При таких болях необходимо путем расспроса выяснить их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца и пр.), причину и условия появления (при физическом напряжении, волнении, в покое), характер (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступообразные), иррадиацию (в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, спину), сопровождающие их ощущения (тяжесть, давление за грудиной, страх смерти), при каких обстоятельствах они проходят, поведение больного во время их приступа. Такая детализация помогает в диагностике заболевания.

Боли при стенокардии возникают во время ходьбы, при физическом напряжении, выходе из теплого помещения на холод, после еды или в покое, ночью во время сна. Они локализуются обычно за грудиной, носят разнообразный характер (сжимающие, жгучие, давящие, ноющие) и иррадиируют в левую руку или лопатку, в шею, иногда в челюсть, сопровождаются чувством сдавления, тяжести за грудиной, страха смерти. Пациент «замирает», останавливается в той позе, в какой возникли боли. Продолжительность их от нескольких до 15—20 минут. Эти боли проходят от приема нитроглицерина, в состоянии покоя (если обусловлены физическим напряжением). Болевой приступ при стенокардии возникает обычно в результате временной ишемии мышцы сердца и обусловлен спазмом коронарных сосудов или повышенной потребностью миокарда в кислороде.

Боли при инфаркте миокарда интенсивнее и продолжительнее, чем при стенокардии. Они могут длиться несколько часов и даже дней, от приема нитроглицерина не проходят.

При миокардите (воспаление сердечной мышцы) боли обычно давящие, менее острые, чем при стенокардии, иногда усиливаются при физической нагрузке.

При неврозах сердца боли обычно ощущаются не за грудиной, а в области верхушки сердца. Они колющего характера, никуда не иррадиируют, беспокоят постоянно и связаны в большинстве случаев с различными эмоциями.

Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных нервов, мышц, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка).

При сердцебиении необходимо выяснить, постоянное оно или периодическое, в каких условиях появляется (в результате физической нагрузки, волнения, после приема пищи, изменения внешней температуры, без всякой видимой причины и т. д.).

Сердцебиение является одной из частых жалоб пациентов. Возникает оно, как правило, при частых сокращениях сердца, но может появляться при нормальном и даже редком ритме его. Связано сердцебиение с повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца, поэтому может наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке (бег, подъем по лестнице, поднятие тяжести и т. д.), волнении, при злоупотреблении кофе, табаком. Сердцебиение часто служит признаком поражения мышцы сердца при таких заболеваниях, как миокардит, клапанные пороки сердца, тиреотоксическое сердце (при повышенной функции щитовидной железы) и др. Оно может возникать рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, неврозе, после приема некоторых лекарств (эуфиллин, атропин и др.). Сердцебиения, возникающие в виде приступов, характерны для пароксизмальной тахикардии.

Нередко больные жалуются на ощущения «перебоев» в работе сердца, сопровождающихся чувством замирания, остановки его с последующим сильным ударом. Обычно это обусловливается возникновением экстрасистол (внеочередные сокращения сердца). При расспросе уточняют причины их появления (в покое, после физического напряжения, приема пищи, волнения), частоту возникновения, продолжительность (постоянные, периодические).

При заболевании сердечно-сосудистой системы может беспокоить одышка. Необходимо уточнить, при каких обстоятельствах она появляется (в покое или связана с физическим напряжением — с подъемом по лестнице, в гору, с быстрой ходьбой), постоянная либо приступообразная, принимает ли пациент какое-либо положение для ее облегчения.

Одышка, как правило, является признаком недостаточности кровообращения. В начальных стадиях сердечной недостаточности она возникает при физическом напряжении, а в дальнейшем — даже при незначительном физическом усилии (при разговоре, после еды, во время обычной ходьбы). На поздних стадиях сердечной недостаточности одышка беспокоит пациента постоянно.

Причиной одышки у больных с заболеваниями сердца является прежде всего развитие застойных явлений в малом круге кровообращения, ухудшающих газообмен и артериализацию крови в легких, замедляющих ток ее в большом круге кровообращения. Это наступает при недостаточности сердца и приводит к накоплению в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, повышающих возбудимость дыхательного центра.

Приступы удушья могут появляться при недостаточности (слабости) левого желудочка. Они сопровождаются острой нехваткой воздуха, клокочущими хрипами в груди, появлением мокроты с примесью крови и возникают чаще ночью, а к утру прекращаются. Пациент проводит мучительные бессонные ночи, сидя в кресле. Такие приступы получили название сердечной астмы. Она может развиваться при клапанных пороках сердца в период декомпенсации, особенно при митральном стенозе, аортальных пороках, инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, кардиосклерозе, гипертонической болезни.

Нередко из-за застоя крови в малом круге кровообращения возникает кашель, чаще сухой (иногда лающий; наблюдается при расширении сердца, главным образом левого предсердия, или при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва), изредка с небольшим количеством мокроты с примесью крови (кровохарканье).

Отеки появляются при венозном застое в большом круге кровообращения вначале к вечеру после ходьбы, а затем постепенно нарастают. Локализуются отеки прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, затем на голенях. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пациенты жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в правом подреберье, вызываемая застойными явлениями в печени и ее увеличением. При остро развивающемся застое в печени и растяжении ее капсулы могут появляться боли в правом подреберье.

Особенности анамнеза

При расспросе пациентов с заболеванием сердечнососудистой системы подробно выясняют, были ли у них ревматические заболевания в прошлом. При этом необходимо установить, действительно ли те болезненные состояния, на которые они указывают, были ревматическими (многие боли в суставах, возникающие время от времени, не должны расцениваться как проявление настоящего ревматизма, если нет других его симптомов).

Вместе с тем выясняют, были ли ранее какие-либо заболевания сердца, как они расценивались другими врачами (если больной об этом знает). Конечно, к данным, которые сообщает о диагнозах врачей сам больной, надо подходить с большой осторожностью. Пациенты, не знакомые с медицинской терминологией, могут неправильно их формулировать.

При заболевании сердечно-сосудистой системы также важно знать, были ли у пациента ангины и как часто, имеются ли сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников; связана ли его работа с психоэмоциональным напряжением, курит ли он.

Осмотр области сердца

Сердечный горб (выпячивание грудной клетки), развивающийся в результате врожденных или приобретенных пороков сердца в детском возрасте, т. е. когда еще не произошло окостенение хрящей.

Верхушечный толчок - ритмически возникающее синхронно с деятельностью сердца выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области его верхушки. Он вызывается ударом верхушки сердца при его сокращении о грудную стенку. Если область верхушечного толчка у худощавых людей располагается напротив ребра, толчок незаметен.

Сердечный толчок. Он отражает в основном работу правого желудочка сердца. При гипертрофии и дилятации правого желудочка появляется резко выраженная видимая невооруженным глазом пульсация в нижней части грудной и надчревной области.

Осмотр сосудов

Резко выступающие и извитые височные артерии отмечаются у пациентов артериальной гипертензией и атеросклерозом.

При осмотре шеи у пациента с недостаточностью клапана аорты можно видеть пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). При этом может наблюдаться своеобразный феномен, выражающийся в покачивании головы (симптом Мюссе). Он возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления. Симптом «пляски каротид» иногда сочетается с пульсацией подключичных, плечевых, лучевых и других артерий и даже артериол («пульсирующий человек»). При этом можно определить так называемый прекапиллярный пульс (пульс Квинке) — ритмичное покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ложа ногтя при легком надавливании на его конец.

В вертикальном положении пациента на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающая вследствие затруднения оттока венозной крови в правое предсердие. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища и кровь направляется сверху вниз, в систему нижней полой вены. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей, а также боковых поверхностей брюшной стенки и кровь направляется снизу вверх, в систему верхней полой вены. На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс).

У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок сердца.

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки пациента в области от окологрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища пациента вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении пациента на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см². Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком порока сердца.

Перкуссия области сердца

Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определении границ сердца необходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию.

При перкуссии сердца соблюдают правила.

Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вертикальном (если позволяет состояние) положениях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находится справа от него. Во втором — обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстояние, чтобы не пропустить искомую границу.

При определении границ относительной тупости перкуссию следует проводить по направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.

Отметка границы определяемой тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.