Нижний дистальный тип акушерского пареза (Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нижнего и среднего первичных пучков плечевого сплетения или корешков спинного мозга. Нарушается функция дистального отдела руки( кисть) из-за поражения длинных сгибателей кисти и пальцев, межкостных и червеобразных мышц кисти, мышц тенара и гипотенара (лучевого и локтевого сгибателей запястья, глубокого сгибателя пальцев). Мышечный тонус в паретичной руке снижен. Рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована в предплечье. Кисть пассивно свисает (если преобладает поражение лучевого нерва) или находится в положении «когтистой лапы» (если в большей степени поражен локтевой нерв). Активные движения в локтевом суставе отсутствуют. Кисть уплощена, атро- фична, холодна на ощупь. Степень поражения мышц кисти варьирует от легкого нарушения движений в пальцах и лучезапястном суставе до полного их отсутствия. Движения в плечевом суставе сохранены. Паретичная рука принимает участие в рефлексе Моро, но он менее выражен, чем на здоровой стороне. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на больной стороне не вызываются.

В связи с вовлечением в процесс волокон срединного нерва наблюдаются трофические расстройства: отек, гиперемия или бледность кожи кисти, дистрофические изменения ногтей. На внутренней поверхности руки, больше в дистальных отделах, определяется снижение чувствительности.

При поражении шейных симпатических волокон на стороне пареза отмечается синдром Бернара-Горнера (сужение глазной щели, миоз( узкий зрачок), энофтальм). В некоторых случаях нарушается пигментация радужки.

При нижнем типе пареза проксимальные отделы конечности также поражаются или страдают незначительно, симптом «кукольной руки» отсутствует, не развивается внутрипронаторная контрактура плеча. Нижний тип пареза встречается реже, чем верхний.

Тотальный тип акушерского пареза руки возникает в результате повреждения верхнего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или спинного мозга на уровне С₅-Тh 1_ь отрыва соответствующих корешков от спинного мозга (рис. 1.45). Это наиболее тяжелый тип поражения - в паретичной руке резко выражена мышечная гипотония. Рука пассивно свисает вдоль туловища, ее можно легко обвить вокруг шеи («симптом шарфа»). Активные движения отсутствуют; возможны очень легкие движения. Кожа паретичной руки бледна, холодна на ощупь. Рано развиваются мышечные атрофии, особенно в дистальных отделах. Снижена болевая и температурная чувствительность в области нижней трети плеча, предплечья и кисти.

слайд. Тотальный акушерский парез справа

Сухожильные рефлексы не вызываются. Рука не принимает участия в рефлексе Моро, отсутствуют хватательный и ладонно-ротовой рефлексы. В связи с тем, что при тотальном параличе поражаются все мышцы, отсутствует патологическая установка кисти, характерная для верхнего типа, реже формируются мышечные контрактуры.

При тяжелых формах поражения плечевого сплетения иногда наблюдается снижение мышечного тонуса в ноге на стороне паретичной руки. Нога может несколько отставать при спонтанных движениях. Эти нарушения трудно обнаруживаются в острый период и быстро нивелируются. Они, вероятно, являются результатом реперкуссии на соответствующей стороне спинного мозга. Подобный феномен наблюдается и у взрослых при травматическом периферическом парезе руки, особенно при сильной тракции плечевого сплетения.

Следует отметить, что в клинике чаще наблюдаются сочетанные поражения с преобладанием того или иного пареза. Так, при верхнем типе акушерского пареза можно обнаружить изменения в дистальных отделах, и наоборот. Это является результатом анатомической близости пораженных отделов. Встречаются также атипичные и двусторонние парезы. Имеются указания на частые изменения шейного отдела позвоночника (смещения, трещины, переломы позвонков) у детей с акушерскими парезами. При рентгенологическом исследова- нии шейного отдела позвоночника у новорожденных с акушерскими парезами каких-либо нарушений не выявляется.