Лекция №2.
Тема:
Натальные поражения ЦНС.
Натальные травмы шейного отдела позвоночника и их последствия.
Слайд.
Натальное поражение ЦНС — повреждение структур центральной нервной системы во время родов ( natalis(лат.)-рождение)
Слайд.
Виды натальных поражений ЦНС:
· Травмы
· Асфиксия (гипоксия)
· Инфекционные поражения
Слайд.
Травмы центральной нервной системы:
1.Кровоизлияния ( эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, в желудочки мозга, в вещество мозга)
2.Переломы костей черепа
Слайд.
Факторы , способствующие травматическому повреждению ЦНС:
1. Несоответствие размеров плода и таза матери ( крупный плод, узкий таз)
2. Неправильное положение плода в родах( тазовое предлежание, ножное предлежание, лицевое предлежание)
3. Затяжные роды
4. Стремительные роды
5. Травматичные акушерские пособия ( использование вакуум-экстрактора, наложение акушерских щипцов и т.п.)
Слайд.
В течении родовой травмы головного мозга выделяют следующие периоды:
острый ( 7 — 1 0 дней),
подострый (ранний восстановительный — до 3—4, иногда до 6 мес),
поздний восстановительный (от 4—6 мес. до 1 — 2 лет).
Внутричерепное кровоизлияние.
В структуре перинатальной детской смертности одно из центральных мест занимают внутричерепные кровоизлияния (ВЧК). В настоящее время родовые травматические кровоизлияния (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые), проявляющиеся после рождения, встречаются редко - не более 4% всех поражений. Кровоизлияние возникает из крупных сосудов, чаще всего из поверхностных вен и мозговых оболочек. В случае эпидурального и субдурального кровоизлияния травма играет основную роль в патогенезе внутричерепного кровоизлияния; при других видах ВЧК травма является лишь вспомогательным патогенетическим фактором.
Слайд.
Эпидуральное кровоизлияние представляет собой скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой
Субдуральное кровоизлияние- скопление крови между твердой и мягкой мозговыми оболочками
Субарахноидальное кровоизлияние- скопление крови под паутинной оболочкой головного и спинного мозга
Внутрижелудочковое кровоизлияие- кровоизлияние в желудочковую систему
Внутримозговое кровоизлияние- кровоизлияние в вещество мозга
Слайд.
Слайд.
Эпидуральное кровоизлияние.
Является внутричерепным аналогом кефалогематомы, с которой часто сочетается. Встречается у новорожденных редко (в 2% случаев), что объясняют примыканием твердой мозговой оболочки к костям черепа. Источниками кровоизлияния в эпидуральное пространство являются ветви средней менингеальной артерии, крупные вены или венозные синусы. В большинстве случаев выявляются линейные переломы черепа, которые способствуют повреждению венозных синусов.
Течение.
В течение родовой травмы головного мозга выделяют следующие периоды:
острый ( 7 — 1 0 дней),
подострый (ранний восстановительный — до 3—4, иногда до 6 мес),
поздний восстановительный (от 4—6 мес. до 1 — 2 лет).
Как показали исследования, проведенные в Санкт-Петербургском городском центре реанимации и патологии новорожденных, в течении острого периода тяжелой родовой травмы головного мозга у доношенных детей можно выделить 4 фазы. Для первой фазы характерно возбуждение ЦНС, толерантность к седативной терапии, централизация кровообращения, гипервентиляционный синдром, олигурия, гипоксемия, метаболический ацидоз. Переход ко второй фазе проявляется угнетением ЦНС, клиникой острой сердечно-сосудистой недостаточности с отечно-геморрагическим синдромом и персистирующим артериальным протоком; появляются периферические отеки и склерема. В третьей фазе на первый план выступают признаки поражения органов дыхания (интерстициальный отек, бронхообструктивный синдром), сохраняется сердечная недостаточность, развивается кома. В восстановительной (четвертой фазе) исчезает мышечная гипотония, появляются физиологические рефлексы новорожденных, эмоциональная реакция на раздражение. Постепенно ликвидируются дыхательные расстройства, сердечная недостаточность и водно-электролитные нарушения. В остром периоде родовой травмы головного мозга нередко развиваются инфекционные заболевания.
У недоношенных детей острый период ВЧК, родовой травмы головного мозга может протекать по следующим вариантам:
1) бессимптомно или с бедной нетипичной клинической картиной;
2) с доминированием признаков дыхательных расстройств (вплоть до клиники СДР), приступов апноэ;
3) с превалированием в клинике общего угнетения (мышечная гипотония, адинамия, гипорефлексия, неэмоциональный крик или отсутствие крика, длительное отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, склонность к гипотермии, срыгивания, рвота, приступы апноэ и брадикардии и др.);
4) с преобладанием синдрома повышенной возбудимости (общая гипервозбудимость, мышечная гипертония или дистония, гиперрефлексия, крупноразмашистый тремор, грубый атетоз, судороги) без или в сочетании с упомянутыми признаками угнетения, очаговой симптоматикой (симптом Грефе, спонтанный вертикальный нистагм, грубое и постоянно сходящееся косоглазие, симптом заходящего солнца, фокальные судороги и др.), частичным или полным выпадением рефлексов врожденного автоматизма, гипертензионно-гидроцефальным синдромом.
Трудности диагностики внутричерепных кровоизлияний у недоношенных обусловлены и нередкой у них незрелостью нервной системы, антенатальным поражением мозга, частым развитием общих симптомов, в том числе поражения мозга при самых разнообразных заболеваниях — СДР, внутриутробные инфекции, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия и др.). Вследствие этого в клинически нерезко очерченных случаях необходимы дополнительные обследования (нейросонография, компьютерная томография и др.).
Лечение.
Новорожденным с ВЧК необходимы
· охранительный режим, во многом напоминающий назначаемый взрослым при инсультах: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей, максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур, сведение до минимума болезненных назначений, температурная защита, предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком. Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния — либо парентерально(внутривенное питание), либо через постоянный транспилорический или разовый зонд(желудочный). Причем в первые дни ВЧК не только высасывание из груди, но и кормление из бутылочки — чрезмерная нагрузка для ребенка. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но, с другой стороны, не допускающий и гиповолемию (снижение объема крови), гипотензию (снижение артериального давления), обезвоживание, гипервязкость ( повышение вязкости крови).
Необходимо мониторирование основных параметров жизнедеятельности: артериального давления и пульса, числа дыханий и температуры тела, диуреза, массы тела и количества введенной жидкости, чрескожной оценки оксигенации гемоглобина и напряжения углекислого газа в крови (Рсог), ряда биохимических параметров крови — КОС, гликемии, натриемии и калиемии, азотемии кальциемии. Важно не допускать артериальной гипертензии и гипотензии, гипоксемии и гиперкапнии (Рсо2 крови не должно быть выше 55 мм рт.ст.), гипогликемии (судороги могут усилить ВЧК) и гипергликемии (за счет влияния на гематоэнцефалический барьер может усилить ВЧК), ги-пернатриемии и гипонатриемии, гипокальциемии. При парентеральном питании не следует для профилактики тромбирования катетеров использовать гепарин, ибо даже малые его дозы (1-2 ЕД/кг массы тела в час) увеличивают риск ВЧК. Учитывая, что для регулярного (1 раз в 3—6 ч) биохимического мониторинга в вышеуказанном объеме необходимы частые заборы крови, целесообразна постановка сосудистого катетера, что позволит осуществлять парентеральное питание и лабораторный контроль. Во многих зарубежных клиниках считают необходимым устанавливать новорожденным с ВЧК два катетера — один для парентерального питания, другой (артериальный) — для взятия крови для лабораторных анализов и инструментального контроля состояния гемодинамики.
Таким образом, основа лечения детей с ВЧК — поддерживающее симптоматическое лечение. Медикаментозная и другая терапия зависит от характера сопутствующей патологии, тяжести и локализации кровотечения.
Хирургическое лечение необходимо детям с быстро прогрессирующими субдуральными гематомами, кровоизлияниями в заднечерепную ямку. Чаще при соответствующем контроле (нейросонография-УЗИ) проводят отсасывание су-бдуральной гематомы, реже другие хирургические операции. Если у ребенка с ВЧК имеются признаки геморрагической болезни новорожденных или коагулопатии(нарушения свертывающей системы крови) потребления переливают свежезамороженную плазму. Рутинное переливание плазмы всем детям с ВЧК не рекомендуется. Медикаментозной терапии по поводу лишь ВЧК не проводят.
В литературе нет единого мнения о пользе назначения новорожденным с ВЧК дицинона, милдроната, рибоксина, витамина Е, фенобарбитала, миорелаксантов, ноотропов, супероксиддисмутазы. Есть публикации, в которых положительно оценивается назначение каждого из этих препаратов, но есть и указания на отсутствие эффекта или даже ухудшение состояния ребенка. Все, правда, согласны с тем, что если ребенок не получил профилактически при рождении витамин К, то следует его ввести.
Особенно сложно проведение ИВЛ(искусственная вентилляция легких) у детей с ВЧК. Очень важно, не допуская гипоксемии или гиперкапнии, избегать жестких параметров вентиляции (высокого пикового давления на вдохе и др.), внимательно следить за ребенком, приспосабливая параметры ИВЛ под ритм его самостоятельного дыхания (если оно есть, но является неэффективным), не допуская борьбы ребенка с аппаратом. Использование миорелаксантов или ганглиоблокаторов для отключения самостоятельного дыхания ребенка — опасно, ибо снижает интенсивность и скорость мозгового кровотока.
Профилактика прежде всего состоит в предотвращении преждевременного рождения ребенка и, по возможности, в предупреждении, раннем выявлении и активном лечении всех тех состояний, которые являются факторами высокого риска ВЧК.
В литературе имеются данные, что профилактическое назначение матери перед родами (если имеются явные факторы риска асфиксии плода и новорожденного) дексаметазона, фенобарбитала, витамина К, пирацетама, а также дицинона, индометацина ребенку в первые сутки жизни несколько уменьшает частоту и тяжесть ВЧК. Что касается дексаметазона, назначаемого матери при угрозе преждевременных родов, то, снижая частоту СДР, он, понятное дело, уменьшает и вероятность ВЖК. Кроме того, дексаметазон стабилизирует эндотелий сосудов, в том числе и терминального матрикса. Рандомизированные исследования по плановому использованию вышеперечисленных медикаментов ребенку после рождения в целях профилактики ВЖК не дали однозначных результатов, и в настоящее время нет оснований для рутинного профилактического их назначения детям с высоким риском развития ВЖК, т.е. детям с очень низким весом при рождении (Papile L.-A., 2002).
Переломы костей черепа.
Это не травма ЦНС! Могут сопровождать или не сопровождать повреждение головного мозга.
Выявление перелома костей свода является важной рентгенологической задачей, но их наличие имеет небольшое прогностическое значение в отношении регресса неврологического дефицита, полученного в результате травмы. Считается, что переломы костей свода черепа могут даже уменьшить влияние травмирующего агента на прилежащую паренхиму. Более того, отсутствие перелома костей свода не исключает поражение головного мозга. Переломы костей свода черепа бывают линейными и локализуются чаще всего в теменной кости. Как правило, направление линии перелома горизонтальное, от коронарного до лямбдовидного шва. Редко линия перелома располагается вертикально в теменной кости, достигая сагиттального шва. При прямом воздействии на лобную или затылочную области возможны переломы соответствующих костей. У новорожденных они могут заживать менее чем через 6 месяцев, у детей старшего возраста в течение года, у подростков — за 2—3 года. Уплощенный край линии перелома может указывать на наличие вдавленного перелома.
Вдавленные переломы могут возникать при прохождении плода через естественные родовые пути, или при наложении щипцов, у детей старших возрастных групп — в месте непосредственного приложения травмирующего агента. Большинство вдавленных переломов после наложения акушерских щипцов характеризуются отсутствием нарушения целостности кости, а отличаются лишь локальным вдавлением наружной и внутренней костных пластинок («перелом без перелома»). Реже это классические импрессионные или депрессионные переломы. Степень вдавления костей свода лучше определяется на КТ, чем на краниограммах. При этом КТ, как правило, выявляет состояние прилежащей паренхимы. Вдавленные переломы требуют хирургического лечения при глубине вдавления более 5 мм, отсутствии тенденции к спонтанной репозиции костных отломков или наличии неврологического дефицита. Часто переломы костей свода сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, осложняясь ликвореей, а при расхождении костей в месте перелома мозговые оболочки и паренхима могут проникать в его просвет. В таком состоянии мозговые оболочки препятствуют заживлению перелома. Кроме того, пульсация ликвора, передающаяся на область перелома, увеличивает его просвет и формируется грыжевое выбухание — растущий перелом, лептоменингеальная киста. Такие кисты наблюдаются в 0,6% переломов, при этом у 90% пациентов до 2- х летнего возраста. На краниограммах эти кисты имеют четкие контуры по ходу перелома, очень похожие на лизис. При этом может наблюдаться энцефаломаляция(размягчение вещества мозга).
Локализация чаще всего в лобной и теменной областях.
Лекция №2.
Тема:
Натальные поражения ЦНС.
Натальные травмы шейного отдела позвоночника и их последствия.
Слайд.
Натальное поражение ЦНС — повреждение структур центральной нервной системы во время родов ( natalis(лат.)-рождение)
Слайд.
Виды натальных поражений ЦНС:
· Травмы
· Асфиксия (гипоксия)
· Инфекционные поражения
Слайд.
Травмы центральной нервной системы:
1.Кровоизлияния ( эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, в желудочки мозга, в вещество мозга)
2.Переломы костей черепа
Слайд.
Факторы , способствующие травматическому повреждению ЦНС:
1. Несоответствие размеров плода и таза матери ( крупный плод, узкий таз)
2. Неправильное положение плода в родах( тазовое предлежание, ножное предлежание, лицевое предлежание)
3. Затяжные роды
4. Стремительные роды
5. Травматичные акушерские пособия ( использование вакуум-экстрактора, наложение акушерских щипцов и т.п.)
Слайд.
В течении родовой травмы головного мозга выделяют следующие периоды:
острый ( 7 — 1 0 дней),
подострый (ранний восстановительный — до 3—4, иногда до 6 мес),
поздний восстановительный (от 4—6 мес. до 1 — 2 лет).
Дата: 2018-12-21, просмотров: 276.
