Закрытые и открытые повреждения брюшной стенки.

Закрытые повреждения передней брюшной стенки возникают при прямой травме – ударе по передней брюшной стенке. Различают ушибы передней брюшной стенки и разрывы мышц живота. При ушибе отмечается болезненность в месте травмы, пальпируется гематома. При значительной травме наблюдаются симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера. Общее состояние больного не страдает, пульс хорошего наполнения. Разрыв мышц передней брюшной стенки может быть с полным или частичным расхождением краев. При обследовании пострадавшего под кожей определяется дефект в мышцах. Кровотечение из поврежденных сосудов приводит к образованию обширной гематомы, при которой наблюдаются симптомы раздражения брюшины, в области поврежденной мышцы отмечаются болезненность, рефлекторно возникают парез кишечника, задержка газов и мочи.

Диагноз гематомы и разрыва мышц нетруден, точную диагностику обеспечивает ультразвуковое исследование. При подозрении на повреждение внутренних органов показана лапароскопия или пункция с введением катетера. Через который отсасывают содержимое брюшной полости.

Лечение консервативное: покой, холод. При больших гематомах лечение хирургическое: вскрывают полость, удаляют сгустки, лигируют сосуды, сшивают поврежденные мышцы. Операция показана также при замедленном рассасывании гематомы или нагноении.

Открытые повреждения брюшной стенки (раны). Их наносят холодным или огнестрельным оружием. Ранения могут быть непроникающими и проникающими, с повреждением или без повреждения органов брюшной полости. При непроникающих ранениях повреждается брюшная стенка без нарушения целости брюшины. При ранении нижней надчревной артерии возникает значительное кровотечение. Клинически определяется болезненность и припухлость только в месте ранения. Симптомов раздражения брюшины нет. Окончательный диагноз устанавливают во время первичной обработки и ревизии раны. Обработку заканчивают наложением швов на кожу.

Закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости.

Закрытые повреждения происходят при транспортной травме, падении с высоты. При разрыве паренхиматозных органов (печени, селезенки), отрыве брыжейки кишки возникает картина внутреннего кровотечения. Пострадавший бледен, заторможен, жалуется на боли в брюшной полости. Пульс слабого наполнения, частый, АД постепенно снижается. При пальпации определяется болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, притупление в отлогих местах живота. В случаях подкапсульного разрыва состояние больного ухудшается постепенно. После травмы отмечается светлый промежуток. Затем при разрыве гематомы состояние больного резко ухудшается.

При разрыве полого органа – желудка, кишки – выявляются разлитая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга; при перкуссии печеночная тупость не определяется. Отмечается тимпанит над всей брюшной полостью. Перистальтика ослаблена. У больного признаки тяжелой интоксикации: заостренные черты лица, тахикардия, сухой язык, спутанное сознание. Прогноз при повреждении паренхиматозных и полых органов всегда серьезен. Значительные разрывы печени и селезенки могут привести к профузному кровотечению и быстрой смерти.

Диагноз ставится на основании клинических данных, рентгенологических исследований (на рентгенограмме брюшной полости обнаруживают свободный газ под куполом диафрагмы), лапароскопии (выявляют характер содержимого в брюшной полости), ультразвукового исследования (позволяет обнаружить до 100 мл крови или жидкости).

Лечение. При подозрении на повреждение внутренних органов брюшной полости пострадавшего немедленно доставляют в хирургическое отделение. На живот накладывают пузырь со льдом. При транспортировке укладывают пострадавшего на носилки горизонтально с валиком под колени. До установления диагноза нельзя вводить наркотические анальгетики, т.к. картина перитонита или кровотечения может быть затушевана. При травме органов живота показана экстренная операция.

Проникающие раны живота. При ранении паренхиматозных органов наблюдается картина внутреннего кровотечения, при повреждении полого органа – перитонит. Диагноз облегчается при истечении из раны крови или кишечного содержимого. Выпадение из раны сальника, петель кишечника свидетельствует о проникающем ранении брюшной полости.

Первая помощь заключается в наложении асептической повязки, введении наркотических анальгетиков. Раненых госпитализируют в хирургическое отделение. При подозрении на повреждение органов брюшной полости показана экстренная операция. До операции пострадавшим с подозрением на ранение желудка и кишечника нельзя давать воду и пищу. Лечение оперативное. При обширных повреждения показаны удаление органа – спленэктомия, резекция участка кишечника, ушивание дефектов при незначительных ранах. При любых ранениях брюшной стенки вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. В послеоперационном периоде необходимы переливание крови и кровезаменителей, введение антибиотиков, тщательный контроль за АД и пульсом. Кормить больного начинают со 2 суток.

Острый живот.

Острый живот – термин, обозначающий сильную боль в животе длительностью несколько часов или более. В понятия «острого живота» входят такие заболевания, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перитонит, острая кишечная непроходимость. При подозрении на острый живот очень важно собрать правильный анамнез. Расспросить больного, имеются ли в анамнезе операции. Спаечный процесс в брюшной полости может возникнуть после перенесенных операций и привести к непроходимости кишечника. Поведение больного, испытывающего боль, помогает диагностике:

· Больной с острым перитонитом старается сохранить неподвижное состояние, любое движение усиливает боль;

· Больной с камнем желчного протока или мочеточника беспокоен, не может найти удобное положение;

· Боль от острой пептической язвы может уменьшаться с приемом пищи, антацидов, в то время как боль при остром холецистите и остром панкреатите усиливается при приеме пищи.

Сведения о перенесенных ранее заболеваниях помогают в диагностике. Следует оценить мочевой тракт: дизурию, гематурию, количество мочи. У женщин следует узнать о работе репродуктивных органов: имеются ли расстройства менструального цикла, воспалительные заболевания малого таза.

Методика обследования пациента.

Объективное исследование. Особое внимание необходимо обращать на изменения жизненно важных функций, особенно лихорадку, тахипноэ, желтуху, зловонное дыхание, нарушения сознания и дыхания. Полное физикальное исследование должно быть проведено для обнаружения абдоминальной и исключения другой патологии.

Осмотр живота. Общий осмотр: увеличение живота с видимой перистальтикой свидетельствует о непроходимости. Напряжение мышц, особенно локальное, указывает на воспалительный процесс в брюшной полости.

Пальпация живота. Живот должен быть осмотрен с целью обнаружения участков с наибольшей болезненностью. Боль при отдергивании руки говорит о раздражении брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга. Пальпацию брюшной полости выполняют системно. Обнаружение напряжения и болезненности позволяет предположить определенный диагноз:

· Правый верхний квадрант – острый холецистит или его осложнения;

· Левый нижний квадрант – острый дивертикул;

· Правый нижний квадрант – острый аппендицит или аппендикулярный абсцесс;

· Левый верхний квадрант – осложнение опухолевого поражения желудка или толстой кишки, заболевания селезенки;

· Срединная область живота – абсцесс, опухоль поджелудочной железы, панкреатит, перфорация язвы.

Перкуссия живота помогает определить места наибольшей чувствительности. Тимпанит указывает на внутрибрюшное содержание газа, перфорацию полого органа или свидетельствует о наличии газа в кишечнике.

Аускультация живота. «Молчащий живот» указывает на отсутствие перистальтики, что свидетельствует о запущенном перитоните, ишемии или гангрене кишечника, длительной непроходимости кишечника (более 3 суток).

Ректальное исследование. Необходимо выполнять всем больным с болью в животе. Ректальная пальпация может выявить болезненность при тазовой локализации червеобразного отростка. Примесь крови в кале предполагает опухоль, геморрой ил острое воспаление в желудочно-кишечном тракте.

Гинекологическое обследование. Выполняют всем женщинам с острой болью в брюшной полости. Цервикальная или околоматочная болезненность говорит о воспалении органов малого таза. Объемные образования в матке, яичниках, малом тазе предполагают: маточную беременность, внематочную беременность с разрывом и кровотечением, воспаление малого таза.

Лабораторные исследования. Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия. Анализ мочи позволяет определить инфекцию мочевого тракта или мочекаменную болезнь. Амилаза выворотки должна контролироваться у всех пациентов с болями в животе. Высокий уровень ее указывает на панкреатит. При рентгенографии брюшной полость можно выявить газ под диафрагмой – признак перфорации полого органа. При скоплении воздуха в просвете тонкой кишки следует предположить непроходимость кишечника. Внутривенную пиелографию выполняют в случае подозрения на мочекаменную болезнь. Ультразвуковое исследование брюшной полости имеет важное диагностическое значение у больных с острой болью при подозрении на острый холецистит, панкреатит, при абсцессах, а также при кишечной непроходимости. Лапароскопия позволяет получить важную информацию о состоянии брюшной полости при перитонитах, холецистите, панкреатите и другой патологии.

Симптомы острого живота.

Неспецифические симптомы. Боль:

· Постепенная боль в околопупковой области указывает на раздражение висцеральной брюшины при аппендиците и др. воспалительных заболеваниях;

· Сильная, резкая боль указывает на перфорацию полого органа;

· Прогрессирующая, сильная боль, характерная для ишемического некроза кишечника;

· Локализованная боль с дальнейшим распространение характерна для перфорации воспаленного органа;

· Схваткообразная боль указывает на закупорку кишечного тракта.

Анорексия, тошнота, рвота часто сопровождают воспалительные процессы в брюшной полости. Изменяется содержимое кишечника: кровянистый, жидкий стул предполагает колит. Больные с непроходимостью кишечника обычно имеют задержку стула. Симптомы сепсиса могут появиться при гнойных осложнениях.

Гипертермия при неосложненном остром аппендиците редко бывает выше 38 градусов, в то время как при перфорации часто превышает эти цифры.

Специальные симптомы.

· Болезненность при поколачивании над печенью или почками предполагает острый гепатит или пиелонефрит;

· Псоас-симптом – боль внизу живота и проекции мышцы, увеличивающееся при движении в конечности. Этот симптом наблюдается при аппендиците или абсцессе. Больной хромает во время ходьбы или лежит так, чтобы минимально напрягать мышцу;

· Симптом Мерфи – при пальпации в правом подреберье на вдохе появляется боль, что заставляет предположить острый холецистит;

· Болезненность при кашле наступает в месте наибольшей болезненности.

Первая помощь.

При подозрении на заболевание больного укладывают на носилки горизонтально с валиком под колени. Накладывают пузырь со льдом на живот и госпитализируют в хирургическое отделение. Противопоказано применение грелок, клизм, слабительных, промывание желудка, обезболивание. Пить нельзя!

Острый аппендицит.

Острый аппендицит – это воспаление аппендикулярного отростка. Болеют с одинаковой частотой и мужчины и женщины в любом возрасте.

Клиническая картина. Основной симптом острого аппендицита – боль, которая вначале локализуется в эпигастральной области, а затем смещается в правую подвздошную область. Боль может иррадиировать в правую поясничную область. Если отросток лежит в малом тазу, боли отдают в прямую кишку или мочевой пузырь. Рвота и тошнота бывают в первые часы заболевания или в поздние сроки при развитии разлитого перитонита. Температура тела не превышает 38 градусов. При объективном исследовании обнаруживают обложенный и суховатый язык. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга. Боль усиливается при положении на левом боку.

Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительном быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании.

Симптом Ровзинга. При глубокой пальпации в левой подвздошной области появляются болевые ощущения справа.

Симптом Бартомье. Пальпация на левом боку в положении на спине вызывает более резкую болезненность, зависящую от натяжения брыжейки.

Для диагностики острого аппендицита достоверны следующие признаки: напряжение и болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование. В крови: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, реакция на С-реактивный белок положительная.

Острый аппендицит протекает атипично у детей, пожилых и беременных.

У больных пожилого возраста наблюдается слабое напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. Такие больные поступают в отделение уже с перитонитом.

У детей до 4 лет аппендицит бывает редко, но, возникнув, заболевание характеризуется бурным течением и тяжелой интоксикацией, часто осложняется перитонитом. Отмечается несоответствие между температурой тела и частотой пульса.

У беременных во второй половине беременности в связи со смещением слепой кишки кверху диагностика затруднена. Рвоту и тошноту иногда ошибочно расценивают как токсикоз беременности. При обследовании болезненность определяется выше, чем обычно, особенно при положении на левом боку. У беременных с приступом острого аппендицита выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

При подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные и клизмы, обезболивающие, горячие грелки. Больного с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в хирургическое отделение.

Лечение. Только оперативное. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков заболевания. Аппендэктомию производят под местным обезболиванием, брюшную полость вскрывают в правой подвздошной области. Выводят в рану слепую кишку с червеобразным отростком. Перевязывают брыжейку и отсекают отросток.

Перитонит.

Перитонит – это воспаление брюшины. Он может быть ограниченным и разлитым, если инфекция распространяется по всей брюшной полости. Течение разлитого гнойного перитонита можно разделить на 3 фазы:

I. Начальная фаза заболевания. Больной жалуется на сильные боли в животе, при обследовании разлитая болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. Язык сухой, обложен белым налетом, брадикардия сменяется тахикардией. Температура тела повышена, в крови лейкоцитоз.

II. Явления интоксикации нарастают. Общее состояние ухудшается. Язык сухой, обложен белым налетом, пульс учащается до 130 ударов в минуту. Возникает рвота кишечным содержимым, имеющим неприятный, каловый запах. Живот вздувается из-за динамической непроходимости. При аускультации перистальтика петель кишечника не определяется. При пальпации разлитая болезненность. В этой стадии страдает функция печени, почек. Появляется желтушная окраска кожи, уменьшается количество мочи. В крови лейкоцитоз, в моче белок, цилиндры, эритроциты.

III. Терминальная фаза (3 – 4 день болезни). Период ложного улучшения. Больной в состоянии эйфории, перестает жаловаться на боль в животе, однако общее состояние резко ухудшается. Черты лица заостряются, глаза запавшие, выражение лица страдальческое, наблюдается рвота, срыгивание застойным желудочным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот вздут, безболезнен при пальпации. Пульс слабого наполнения, частый, дыхание поверхностное, АД падает. При перкуссии живота в отлогих местах определяется притупление за счет скопления экссудата. Больной бредит, беспокоен.

Местный перитонит возникает при отграничении участка воспаления спайками, петлями кишечника; локализуется вблизи источника воспаления. Местный перитонит протекает с менее выраженной интоксикацией и общей реакцией организма. Тахикардия умеренная, при пальпации живота отмечается ограниченный участок напряжения и болезненности, пальпируется инфильтрат, определяются симптомы раздражения брюшины. Течение местного перитонита более благоприятно, чем общего. Под влиянием лечения инфильтрат может рассосаться, наступает выздоровление. При абсцедировании инфильтрата может произойти прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием общего перитонита, при этом состояние больных ухудшается, быстро нарастают явления интоксикации.

Прогноз при разлитом перитоните зависит от сроков начала лечения и характера инфекции: если больной попадает в хирургический стационар спустя 24 часа от начала заболевания прогноз серьезен.

Лечение оперативное. Вмешательство производят после кратковременной подготовки, включающей опорожнение желудка через зонд, введение внутривенно 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и сосудистых средств. Необходимо поднять АД и улучшить работу почек (выделение мочи по катетеру). Операцию выполняют под наркозом. Устраняют источник перитонита (удаляют орган, часть кишки, зашивают дефект). Тщательно промывают брюшную полость раствором натрия хлорида с антибиотиками.

После операции организуют правильное ведение послеоперационного периода. Больного помещают в ОРИТ. Используют большие дозы антибиотиков: внутрь, внутримышечно, внутривенно, для орошения брюшной полости. Для предупреждения кандидамикоза назначают нистатин или леворин. В сутки необходимо введение внутривенно от 3 до 5 литров жидкости: 5% раствора глюкозы, раствора натрия хлорид, гемодез, белковые препараты (аминокислоты, сухая плазма, альбумин).

 Через день переливают свежецитратную кровь. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии. Проводят комплексную витаминотерапию. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений под контролем показателей свертывания крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополиглюкина. Обезболивание во время перевязок сочетается с введением наркотических анальгетиков.