Заключительный клинический диагноз:

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

История болезни

Кнырко Надежда Николаевна

Заключительный клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, легкое персистирующее лечение
Осложнение: нет

Сопутствующий: Аллергический ринит, конъюнктивит. Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам. Узловой зоб. Эутириоз на фоне ГЗТ. ДОА суставом кистей обоих рук.

Куратор: студент 5 курса

23 группы лечебного факультета

Богнат Илья Максимович

Время курации с 24.09 по 28.09.18

Витебск 2018

I . ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. пациента: Кнырко Надежда Николевна

Пол: женский

Возраст (дата рождения): 58 лет (16.03.1960 г.)

Постоянное место жительства: г. Новополоцк ул. Калинина 18-24

Место работы, профессия: ОАО « Базис-новополоцк », продавец

Дата и время поступления в стационар: 13.09.2018

Кем направлена: Новоплоцкая ЦРБ

Диагноз направившего учреждения: Бронхиальная астма

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма

Профессиональные анамнез

Закончила среднее специальное учреждение, более 30 лет работает продавцом

Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы

При работе продавцом были следующие неблагоприятные производственные факторы: сквозняки, неэффективная система вентиляции, а также напряженность трудового процесса, тесный и постоянный контакт с разным контенгентом. Работает по графику 5/2. Отпуск предоставляется 1 раз в год.

II . ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Жалобы на момент поступления: Кашель с трудно отделяемой мокротой, , появление «хрипов в груди», затруднение дыхания после вирусных инфекций, физических нагрузок. Отмечает зуд в области глаз, чиханиие после контакта с кошками, уборки в доме, сырых помещениях. Беспокоят боли в мелких суставах кистей рук.

Жалоб во время курации: на заложенность носа.

IV. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( ANAMNESIS MORBI )

В течении 5 лет обращалась в поликлинику по мест жительства по поводу приступов кашля, ринорея, слезотечения. Приступы были периодические, интенсивностью 2 раза в год. После очередного осмотра был выставлен диагноз Бронхиальной астмы (июль 2018).
В данный момент направлена плановую госпитализацию в отделение аллергологии ВОКБ.

V . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE ).

Краткие биографические данные: пациентка родилась в городе Новополоцке. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает. Наркотические вещества не употребляет.

Перенесённые заболевания: Простудные. Узловой зоб (1998 г). СД, АГ, гастриты, язву, венерологические заболевания, болезнь Боткина, инфаркт и инсульт отрицает.
Перенесенные операции: 1972 – апендэктомия.

Семейный анамнез: мать – Артериальная гипертензия, отец - ХСН

Аллергологический анамнез: аллергическая БА после контакта с кошками, уборки в доме, сырых помещениях

Трансфузиологический анамнез: переливаний крови не было.

VI . ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( STATUS PRAESENS )

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное в постели.

Телосложение: нормостенического типа. Осанка правильная. Рост 175 см. Вес 80 кг. Окружность грудной клетки 85 см. ИМТ =26.1.

Кожа и видимые слизистые: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, анормальной пигментации нет. Влажность кожи в норме. Тургор и эластичность кожи соответствуют возрасту.

Оволосенение: по женскому типу, умеренно выраженное.

Ногти: на руках и ногах прозрачные, правильной формы, с ровной поверхностью. Исчерченность, ломкость, матовость отсутствуют.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно с наибольшим отложением в области живота, бедер.

Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, подбородочные, околоушные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются. Кожа над узлами не гиперемирована, не отечна.

Мышечная система: развита умеренно, сила и тонус мышц распределены равномерно. Болезненности при пальпации не наблюдается. Судороги отсутствуют.

Костно-суставной аппарат: кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения ограничены в области суставов рук. Определяется хруст.

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации нормальных размеров,

эластической консистенции, безболезненная.

Осмотр головы, лица, шеи

Голова: овальной формы, положение прямое. Подвижность свободная. Непроизвольные движения в виде тремора, покачивания отсутствуют. Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза: глазная щель правильной формы. Косоглазие, экзофтальм, западения глазных яблок отсутствуют.
Зрачки: нормального размера, реагируют на свет.
Веки: отёки, опущения, дрожания отсутствуют.
Нос: правильной формы, не деформирован. Крылья носа при дыхании не движутся.
Зев: розового цвета. Гнойные пробки, налёты, изъязвления, кровоизлияния отсутствуют. Сыпи нет.
Шея: короткая.

Система органов дыхания

Статический осмотр грудной клетки:

Грудная клетка нормальной формы. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Межрёберные промежутки без видимых изменений, шириной около 1 см. Надчревный угол прямой. Лопатки при опущенных руках плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Рёбра направляются несколько косо вниз. Ассиметричных выпячиваний и западений грудной клетки нет.

Динамический осмотр грудной клетки:

В акте дыхания одинаково участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Тип дыхания смешанный. Частота в минуту – 18. Одышки нет.

Измерение окружности грудной клетки на уровне сосков:

во время спокойного дыхания – 85 см, на высоте вдоха – 89 см, на высоте выдоха – 83 см.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия грудной клетки:

Топографическая:

верхняя граница лёгких: высота стояния верхушек лёгких спереди справа – 3 см над ключицей, слева – 4 см над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка и справа, и слева.

Ширина полей Кренига: слева - 5 см, справа – 4 см.

нижняя граница лёгких:

Справа	слева
Окологрудинная линия	V межреберье	--
Среднеключичная	VI ребро	--
Переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:

По среднеключичной линии: справа и слева 5 см

По среднеподмышечной линии: справа и слева 7 см

По лопаточной линии: справа и слева 5 см

Сравнительная: при проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация: дыхание над лёгкими везикулярное на симметричных участках, бронхиальное дыхание над лёгкими не определяется. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках определяется одинаково.

Система органов пищеварения

Общий осмотр

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета. Пигментаций, кровоизлияний, изъязвлений нет. Язык влажный, чистый, трещины и изъязвления отсутствуют. Девиация отсутствует. Дёсны без видимых изменений, не кровоточат. Зубы санированы.

Перкуссия печени

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии - 9 см

По передней срединной линии - 8 см

По левой реберной дуге - 7 см

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, слегка закруглённый по форме, эластичный, гладкий, безболезненный.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области

Поясничная область: отёчность и покраснение отсутствует. Выпячиваний нет.

Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация в мочеточниковых точках безболезненная.

Аускультация почек: шум в рёберно-позвоночном углу отсутствует.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-жёлтый, ВИДИМОГО выделения крови с мочой нет. Количество выделяемой за сутки мочи около 1,5 литра.

VII . ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании истории заболевания (лет о В течении 5 бращалась в поликлинику по мест жительства по поводу приступов кашля, ринореи, слезотечения. Приступы были периодические, интенсивностью 2 раза в год.), можно поставить предварительный диагноз:
Бронхиальная астма.

VIII . ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

1. ОАК +глюкоза

2. ОАМ

3. ЭКГ

4. БХ

5. Спирография

6. В/к пищевые пробы

7. Скарификационные пробы на бытовые аллергены

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с острым бронхитом, хроническим бронхитом, ХОБЛ.

XII . ЛЕЧЕНИЕ

Режим общий. Стол Б.

Медикаментозное лечение (острый период):

1) Специфическая иммунотерапия аллергенами домашней пыли + клещи 0,1 в/к по схеме.

2) Табл. Лоратадин 0,01 1т вечером

3) Инг. « Серетид», 25/250 по одному разу утром и вечером.

4) Эутирокс 0,1 г 1т/день.

XIII . ПРОГНОЗ

При правильной терапии и соблюдение режима прогноз благоприятный.

XIV . ПРОФИЛАКТИКА

1) прием медикаментов согласно назначенному курсу;

2) ежедневная умеренная физическая активность, плавание; исключение тяжелых физических нагрузок;

3) рациональное питание.

4) Теплая одежда

5)Тщательное соблюдение правил личной гигиены.

XVI . ЭПИКРИЗ

Кнрыко Надежда Николевна, 1960. поступила в ВОКБ отделение аллергологии 13.09.2018 направлению Новополоцкой ЦРБ. Из истории заболевания: (В течении 5 лет обращалась в поликлинику по мест жительства по поводу приступов кашля, ринорея, слезотечения. Приступы были периодические, интенсивностью 2 раза в год. После очередного осмотра был выставлен диагноз Бронхиальной астмы (июль 2018) ). Была направлена на госпитализацию в ВОКБ.