В случае общего облучения в дозах 1 - 6 Гр развивающийся патологический процесс зависит, прежде всего, от поражения кроветворной ткани. Соответственно, возникающая после облучения в этих дозах клиническая форма острой лучевой болезни получила наименование костномозговой. Костномозговую форму часто еще называют типичной, т.к. при ней наиболее четко выявляются основные патогенетические механизмы и симптоматика поражения. Сейчас мы рассмотрим основные данные, характеризующие ОЛБ, вызванную внешним γ-облучением. В основном эти же закономерности отмечаются и при ОЛБ, вызванной воздействием нейтронов, однако в последнем случае имеются некоторые особенности.

В течении ОЛБ может быть выделено несколько периодов. Особенно четко они прослеживаются при костномозговой форме. Это 1) начальный период или период первичной реакции на облучение, 2) скрытый период (период мнимого благополучия), 3) период разгара и 4) период восстановления.

Начальный период. Процессы, составляющие сущность физической, физико-химической и химической стадий в действии излучений завершились в пределах тысячной доли секунды, и непосредственно вслед за ними в клетках развиваются процессы биологического усиления, а также репарационные процессы, о которых мы говорили, когда рассматривали вторичные радиобиологические эффекты на клеточном уровне.

В организме в начальном периоде развития ОЛБ регистрируются усиление обменных процессов, активация гидролитических ферментов (протеаз, нуклеаз). Активация процессов перекисного окисления липидов проявляется увеличением содержания в тканях, в крови малонового диальдегида, диеновых конъюгатов. В пролиферирующих тканях отмечаются задержка митозов, репродуктивная и интерфазная гибель и разрушение радиочувствительных клеток. Продукты распада клеток и разрушения биомолекул: тимидин, дезоксицитидин, креатин и др. в повышенном количестве поступают в кровь и выводятся с мочой. Повышается уровень биологически активных веществ в крови: гистамина, серотонина. Повышаются сосудистая и тканевая проницаемость. Усиливается перистальтика кишечника, повышается всасывание воды.

В костном мозге обнаруживают клетки с признаками пикноза ядер, апоптоза, цитолиза, снижение митотического индекса. После восстановления митотической активности увеличивается доля клеток с хромосомными аберрациями. К концу начального периода может развиться довольно выраженное снижение числа кариоцитов в костном мозге, особенно наиболее молодых стадий их созревания. В крови наблюдают прогрессирующее снижение числа лимфоцитов. В течение первых 12 - 24 часов отмечается перераспределительный нейтрофильный лейкоцитоз.

В результате чрезвычайно сильной афферентной импульсации, токсемии, сосудистых нарушений возникают расстройства нервной регуляции, которые лежат в основе развития симптомокомплекса первичной реакции на облучение, рассмотренного в предыдущей лекции.

По наименованию этого клинического симптомокомплекса и весь начальный период ОЛБ часто обозначают как период первичной реакции на облучение. Выраженность и продолжительность клинических проявлений начального периода тем больше, чем выше доза облучения.

Скрытый период. К концу начального периода циркулирующие токсические продукты в значительной мере разрушаются или выводятся, уровень патологической импульсации в нервную систему снижается, высокие компенсаторные возможности нервной системы обеспечивают восстановление ее функций и, тем самым, устраняют причины проявлений симптомов первичной реакции. Изменения же в критических системах к этому времени не достигают еще крайней степени выраженности и скомпенсированы за счет сохранившихся резервов. Поэтому клинических проявлений, связанных с повреждением критических систем еще нет, и в развитии лучевой болезни наступает скрытый период.

Жалобы на состояние здоровья в скрытом периоде отсутствуют или весьма слабо выражены. Работоспособность сохранена. Однако, недаром второе название периода - период мнимого благополучия. В течение скрытого периода в критических системах прогрессируют нарушения, которые в последующем приведут к несовместимому с нормальной жизнедеятельностью дефициту функциональных клеток. При костномозговой форме острой лучевой болезни это постепенное опустошение костного мозга, начиная со снижения числа наименее зрелых и завершаясь исчезновением клеток, уже закончивших процесс созревания, а затем и уменьшение содержания функциональных клеток в крови. Продолжительность скрытого периода тем короче, чем выше доза облучения.

Основные клинические проявления костномозгового синдрома развиваются в периоде разгара типичной формы ОЛБ. Наступление этого периода совпадает, как правило, со снижением числа функциональных клеток ниже критического значения.

Ранее мы говорили, что гранулоцитопения и тромбоцитопения представляют собой ведущие причины развития аутоинфекционных осложнений и геморрагического синдрома основных клинических проявлений и основных причин смертельного исхода при костномозговой форме ОЛБ. Наряду с симптомами, являющимися прямым следствием нарушения кроветворной функции, при костномозговой форме ОЛБ наблюдаются проявления, связанные с нарушениями других органов и систем: расстройства обмена веществ, проявления токсемии, трофические нарушения, проявления астенизации, расстройств нервной регуляции вегетативных функций. Эти нарушения, конечно, должны учитываться при оценке состояния больного и проведении комплексной терапии ОЛБ, хотя основу поражения и составляет нарушение кроветворной функции.

Глубина и продолжительность цитопении и, соответственно, тяжесть клинических проявлений острой лучевой болезни зависят, прежде всего от дозы облучения. Существенное значение имеют и различия в индивидуальной радиочувствительности.

Различают 3 степени тяжести костномозговой формы ОЛБ. Лучевую болезнь, развивающуюся после облучения в дозах выше 6 Гр, оценивают как крайне тяжелую (4-ая степень).

Если в периоде разгара не наступит смерть, регенераторные процессы в кроветворной системе обеспечивают через определенный срок увеличение в крови числа зрелых клеток, а с ним и ликвидацию симптоматики периода разгара и переход ОЛБ в период восстановления, в течение которого происходит полная или частичная нормализация функций критических систем и жизнедеятельности организма в целом.

Прогноз для жизни при ОЛБ легкой степени благоприятный. При ОЛБ средней степени относительно благоприятный: если проводится адекватное лечение, в большинстве случаев удается избежать летального исхода. При ОЛБ тяжелой степени прогноз сомнительный: даже интенсивная комплексная терапия не всегда оказывается успешной. Без лечения средне летальная доза для человека составляет, ориентировочно, 3,5 - 4 Гр.

Продолжительность жизни в случаях, оканчивающихся летально, составляет при типичной форме ОЛБ 3 - 5 недель.

Трудоспособность при острой лучевой болезни легкой степени во все периоды сохраняется. В течение 2-го месяца болезни требуется ограничение тяжелого физического труда. При ОЛБ средней степени ориентировочно к началу 3-го месяца болезни возможно возвращение к легкому труду, а через год к обычной деятельности. После перенесенной ОЛБ тяжелой степени полностью работоспособность не восстанавливается. Легкий труд возможен с 4-го месяца болезни.