Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Встречается 1 случай на 150 -250 жителей. За последние 10-15 лет увеличился в 2-3 р. Чаще среди населения, питающ. мясной пищей, среди жителей города, жен. к муж. = 1.5 к 1. Возраст 20-40 лет, Составляет 25-30% всех хир. больных, 50-60% всех экстр. хир. больных. Летальность 0.1-0.2 % .
Патогенез:
существует много теорий, но придерживаются большинство нейрорефлекторной(Шамов, Русаков, Еланский ) - различные причины (инфекции, глисты, инородные тела, каловые камни) действуют на интро- и экстерарецепторы, эти патологические импульсы идут в ЦНС - патологические импульсы вызывают изменения динамики ЦНС (ее работы) - она посылает пат.импульс на периферию. Они проявляются нарушением сосудистой, двигательной, трофической иннерв. Если преимущественно нарушается сосудистая иннервация - некротическая и флегмонозная формы аппендицита, двигательная - болевой приступ с малыми изменениями ч. о., трофическая - хр. форма аппендицита. В рез-те нарушения питания присоедин-ся инфекция, и процесс уже развивается как инфекционно-воспалительный.
Классификация:
I) Клиническая: 1 остр.
2 хр.: первичный
рецидивирующий (обострение и ремиссия)
резидуальный
2,Патологоанатомич.
остр.:
· простой
· флегмонозный
· гангренозный
· инфильтрат
хр.:
· склероз тканей
· атрофия тканей
· спайки
· деформация
· облитерация
· водянка
· миксоглобулез
Клиника:
1) болевой синдром - постоянная, средней интенсивности боль (слабая или средней терпимости), неиррадиирующая (имеет локализованный хар-р). Двухфазность: 1 волна за счет спазма, ишемии, некроза; 2 волна - деструкция с попаданием содержимого в брюшную полость и раздражением брюшины.
+ Симпт. Волковича - Кохера.
2) воспалит. синдром - увеличение t до 38 градусов, симптом ножниц (увеличение ЧСС больше чем увеличение t, несоответствие). ОАК: лейкоцитоз (невысокий), нейтрофилез (незначит.), увеличение СОЭ.
3) Перитонеальный синдром: (при перфорации ч.о.), поздний - интоксикация (в моче белка больше 0.035), лицо Гиппократа, сухой, обложенный язык, живот вздут, не участв. в акте дыхания, мышечн. дефанс, пальпоторно - боль, ослаблена перистальтика, + Симпт. Щ.-Б.+ Симпт. Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Бартомье - Михельсона, Ситковского.
Лечение: экстр. операция в любых случаях (кроме аппендикулярного инфильтрата).
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
- Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.
Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).
Стадии: 1) ограничение в брюшной полости
2) воспалит. инфильтрация тканей
3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).
В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.
Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)
Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ, В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ И ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Особенности течения остр. аппендицита у стариков:
1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами
2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)
3) больной не может локализовать боли в животе
4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов
5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки
6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов
7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА. МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА,
Методы стерилизации операционного белья и перевязочного материала
Укладка:
1) универсальная (в 1 биксе набор для простой операции)
2) целенаправленная (в 1 биксе набор для конкретной операции)
3) видовая (только халаты или только шарики и т.п.)
Способы:
1) автоклавирование 20 мин 2 атм
2) текущим паром 2 ч
Классификация
1) По возбудителям (различные м/о)
2) По источнику:
а) раневой
б) при внутренних болезнях
в) послеоперационный
г) криптогенный
3) По локализации первичного очага:
а) гинекологический
б) урологический
в) отогенный
г) одонтогенный и др.
4) По клинической картине:
а) молниеносный (до 1-2 суток)
б) острый (2-3 суток)
в) подострый (смазанная клиника)
г) рецидивирующий (периоды обострения и ремиссии)
д) хронический (вялое малосимптомное течение)
5) По времени развития:
а) ранний (меньше 2 недель с момента повреждения)
б) поздний (больше 2 недель с момента повреждения)
6) По хар-ру реакции организма:
а) гипер-
б) гипо-
в) нормэргический
Клиника:
Симптомы: 1) Местные(со стороны первичного очага)
2) Общие (увеличение t, головная боль, бессоница, потеря сознания, озноб, проливные поты,
увеличение ЧСС, аритмия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, поражение почек и печени )
Лечение:
1) А/б: мах доза, 2 и более а/б, с учетом чувст-ти, различные пути введения, длит-ть
2) Дезинтоксикация: гемодез, полидез
3) Трансфузии
4) Ингибиторы протеолиза
5) Симптоматическая терапия
Клиника
1. Зоб (не соот-т тяжести)
2. Экзофтальм : симптом Штельвага (редкое неполное моргание), симптом Мебиуса (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии), симптом Грефе (при взгляде вниз между радужкой и верхним веком – полоска склеры), симптом Кохера (при взгляде вверх между радужкой и верхним веком – полоска склеры)
3. Тахикардия
4. Изменение в половой сфере
Лечение:
1) Медикаментозное: антитиреоидное (меркозолил), бета-адреноблокаторы, седативные, препараты иода
2) Радиоактивный иод
3) Субтотальная резекция щ.ж.
Методы исследования:
1) Определение белково-связанного иода вкрови (норма 310-670 нмоль/л)
2) Определение поглощения иода–131 щ.ж. с помощью сцинтилляционного датчика (норма 2 ч – 5-10%, 24 ч – 20-30%)
3) Сканирование щ.ж. на основе распределения иода-131 (увеличение накопления – увеличение функции – горячий узел, уменьшение накопления – уменьшение функции – холодный узел)
4) Исследование гормонов щ.ж. (радиоиммунологический метод) в крови (норма – тироксин – 64-128 нмоль/л, трииодтиронин – 0,9-216 нмоль/л)
5) Проба с тиролиберином (увеличение ТТГ более чем в 5 р от нормы)
ЛЕЧЕНИЕ
Классификация:
1) Ранение только перикарда
2) Ранение сердца:
А) непроникающее
Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)
Клиника: шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде). Жалобы: боли, затруднение дыхания, страх, липкий пот.
Диагноз:
1) приглушены тоны сердца
2) увеличение границ сердца
3) надувание яремных вен
4) снижение АД
5) увеличение ЧСС, слабый пульс
6) есть наружная рана
Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета.
Лечение: шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных шва.
11.
Класификация.
· Этиологически: первичный, вторичный.
· По характеру экссудата: серозный фибринозный,гнойный, гнилостный,
геморагический.
1.Местный:
А.Ограниченный(воспалительный инфильтрат,абсцесс)
Б.Неограниченный(ограничевающих сращений нет,но процесс локализуется в одном из карманов брюшины)
2.Распространенный:
А.Диффузный(брюшина поражена на значительном протяжении,но процесс захватывает менее чем два этажа бр. пол.)
Б.Разлитой(процесс захватывает два этажа)
В.Тотальное (воспаление всего серозного покрова, органов и стенок, бр. пол.)
П. В начальных стадиях наблюдается гиперемия брюшины, затем брюшина теряет свой блеск,становится тусклой, шероховатой,появляется легко снимающиеся наложения фибрина,круглоклеточной инфильтрация в виде узелков. В бр. пол. образуется экссудат,нарушается моторика ЖКТ,развивается паренхиматозная дистрофия печени, септическая гиперплазия селезенки,дистрофические изменения в почках и надпочечниках.Выражена эндогенная интоксикация, гиповолемия,появление глубоких нарушений обмена веществ.
Э. Перитонит является осложнением или этапом развития различных острых хирургических заболеваний и травм бр. ст. и органов бр. полости.
Гнойный перитонит возникает при: о.аппенд.,забол.ЖП,перфорации пол. органов бр. пол.,после операций.
В инфицировании ведущую роль играют: киш. палочка,стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка,анаэробы и неклостридиальные, т.е. перитонит вызывается микстами анаэробной и аэробной флорой.
См.пред.вопрос
Э.К.
.А.эмболия(обычно верхней брыж. арт.) -наиболее частая причина о.мезентериальной ишемии.
У больных с эмболией мезентериальной арт. наблюдают триаду симптомов:
выраженная боль, несорезмеримая с объективными находками
профузн.понос и бурная перестальтика киш-ка с рвотой (или без нее)
фибрилляция предсердий или др. нарушения деятельности сердца,предрасполагающие к формированию эмболов
Б. Тромбоз висцеральных артерий
Внезапная окклюзия в обл. атеросклерот. пораженных висцер. сосудов может стать причиной о. мезентериальной ишемии. Пациента с подозрением на о.мезентериальную ишемию следует расспросить,не было ли у него ранее боли,связанной с приемом пищи и потери веса.
В.Неокклюзирующая мезентериальная недостаточность-результат слабого кровотока в висцеральном русле(обусловлен низким серд. выбросом)
Д.Л.
1. Всем пациентам с подозрением на о.мезентериальную ишемию д.б. проведена инфузионная терапия и назначены АБ широкого спектра действия 2. Ангиографию проводят для подтверждения диагноза. Лечение назначают на основании находок
а)если эмбол найден,то лечение состоит в срочной эмболэктомии
б)если диагн. мезентериальн.тромбоз, то проводят реконструкцию сосуда обычно выполняют пунктирование верхн. мезентер.арт.
Во время эмболэктомии или реконструкции оценивается жизнеспособнность киш-ка. Некротизированные петли резицируют. С диагн.целью оценки состояния кишки м.б. использована лаплроскопия (через24ч).
в) если на ангиограмме -неокклюзированная мезентериальная ишемия, то улучшают ф-цию сердца:
инфузионная и симптоматическая терапия
ангиограф.катетр оставляют и после окончания инфуз. терапии в мезентериальное русло вводят вазодилятаторы
повторную ангиографию проводят через24ч.Эффективность-вазоспазм разрешен
если у больного имеются с-мы раздражения брюшины, то необходима лапаротомия.
Кл.ущемл. см. выше.
Особенности лечения у детей:
1.эмбриональные грыжи (из-за аномалий развития плода) -операция в первые сут. из-за высыхания оболочек (пласт. по Мейо)
2.детский-консервативная терапия до 3-5 лет (мас-саж, лечебная. гимн., черепицеобразная лейкопластырьная повязка), после 3-5 лет-операция
Д.Д.
| Заболевание | Бол. синдром | Перитон. с-мы | Рвота | Рентген.исслед. |
| ПА | боли в нижнем отд. гр .кл. ,иррад., пост.,усилив. при движениях | Могут быть, а могут отсутствовать | Бывает, но редко | Огранич. подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, наличие газового пузыря с гориз. Уровн. |
| О.панкреатит | Сильные, опоясывающие, постоянные боли(по межр. нервам) | как правило отсутствуют | Многократ-ная не приносящая облегчения | Локальное вздутие поперечно-ободочной кишки, огран. Подвижности левого купола диафрагмы |
| О.холецистит | сильная, схваткообразная,иррадиирую-щая из правого подреберья в правую лопатку,плечо | наблюдаются редко | одно- или многократная, приносящая облегчение | Можно выявить камни в ЖП |
| О.аппендицит | не интенсивная, 2-х фазная (из эпигастрия в прав. подвздошн. обл. | м.б. при деструктивных формах | м.б. однократно,но чаще нет | Не характерна |
Д.Д.
| заболевание | болевой с-м | рвота | симптомы | увел. Диастазы в моче и крови | рентген. признаки |
| О.П. | локализуется в эпигастрии, носит опаясыв.характер, иррадиир.в поясницу,в лев.лопатку, руку,шею | многократн-ная не приносящая облегчения | Ленгельма, Кулена,Холстеда, Турнера,Мондора | увеличены | локальн.вздутие поперечно-обод.кишки, огран. подвижн.лев.купола диафрагмы |
| Проб.язва | внезапная резкая-«кинжальн.»боль | может быть,а может и не быть | Спижарного-Кларка, Кры-мова, Дзбрновского- Чугуева | не наблюдается | наличие «серпа» воздуха под диафрагмой |
| О.холецис- тит | коликообразного характера в правом подреб.с иррад. в руку,плечо | одно- или многократн. приносит облегчение | Кера,Мерфи,Мюсси,Ор-тнера | могут наблюдаться изменения | наличие конкремен-тов в ЖП |
| Мех. киш. непрходи- мость | схваткообразные боли, сопро-важд. усиленной перистальтикой | поздняя,каловая | Склярова, Спасокукоц-кого,Валя | не наблюдается | определяют-ся горизонт. уровни жидкости (чаши Клойбера ) |
Д.Д. Хр.панкреатит
| заболевание | болев.синдром. | СД 2 тип | рентген | измен. крови |
| Хр. панкреатит | сильные, опоясывающие в обл. эпигастрия с иррадиацией в плечо,лопатки, поясницу | возникает из-за нарушений функции в инсулярном аппарате поджел. жел. | камни в желчн. путях,обызвествление стенки кисты,конкре-менты в поджел. жел. | диспртеинемия,гипонатриемия,увел.трипсина, увел.активн. амилазы при обострении |
| ЯБжел. | жгучие,чаще натощак или ночью в обл.эпигастрия присуща сезонность | если имеется,то с заболеванием не связано | при контрастирова-нии:ниша язвы,складки конвергируются к основанию язвы | особых изменений нет |
| Неспец. язвен. колит | болезненность походу ободочной кишки,которая спазмирована | нет | при контрастировании: сужение просвета кишки, отсутст-вие гаустр,депо бария в зоне язв | анемия,рас-стройство в системе гемокоагуляции |
| Хр.калькулезн. холецистит | схваткообразн.,локализуются в правом подреберье,иррадиируют в правую руку и лопатку | нет | камни в ЖП и в желчн.протоках | может наблюдаться увеличение:би-лирубина, СОЭ ,щелочной фосфотазы аминотрансфераз |
| нозол. форма | возраст больных | время развития | обьем кровопоте-ри | болевой с-м | сниж. массы тела | данные ФГДС |
| Распадающаяся раковая опухоль жел. | пожилой | постепенное развитие кровотечения | небольшой | отсутствует | + | с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли |
| Синдром Меллори-Вейса | молодой | остро развивший-ся процесс | обильное кровотечение | + | - | в пищеводно-кардиальной зоне лин. разрывы различной глубины |
| Геморраг. эрозивный гастрит | различный | остро развивший-ся процесс | различной степени интенсивности | + | - | единичные и множественные эрозии слизистой |
| ГДЯК | 40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25% | остро развивающийся процесс | различной степени интенсивности | +- | - | признаки активно кровоточащей язвы |
Д.Д. Прфорация язвы
| нозолог. форма | болевой синдром | диспептические явления | специфические симптомы | лаб. данные | инструм. данные |
| перфорация язвы в свободн. бр. пол. | кинжальные боли в эпигастрии и в прав. подреб. | тошнота, неукротимая рвота | Спижарного, Жобера, Щеткина-Блюмберга и др. | увел. СОЭ, лейкоцитьоз, сдвиг ф-лы влево, токс. зернист. нейтрофилов, увел. Нв и Нст | рентген, УЗИ - свободный газ в бр. пол., ФГДС - язва и перфоратив-ное отверстие |
| О. панкреатит | интенсивные опоясываю-щие боли в эпигастрии и лев. подреб. | неукротимая рвота, неприносящая облегчения | Воскресенского, Мейо-Робсона, Холстеда | увел. диастазы в моче, амилазы крови | рентген - отсутствие свободного газа в бр. пол.,УЗИ - признаки о. панкреатита |
| О. холецистит | менее интенсивные боли в прав. подреб. | тошнота, неоднократ-ная рвота | Грекова-Ортнера, Мэрфи, Мюсси-Георгиевского | Увел. СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, нарушение КОС, цилиндр. и пртеинурия | УЗИ - воспал. измен. в ЖП |
| Инфаркт миокарда | интансивные боли в эпигастрии, иррад. в обл. сердца и между лопатками | может быть рефлекторная рвота | - | повыш. активности КФС, АСТ, ЛДГ | ЭКГ - признаки свежего наруш. коронарного кровообращения |
Клиника ПДС
| стадия ПДС | жалобы | обьективные данные | Рентген. данные | данные ФГДС |
| Компенсирован-ный стеноз | тошнота,чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, изжога- | Существенно не сказывается на общ. состоянии больного | жел. увел. или в норме, перистальтика усил., умеренное сужен. Пилоруса, задержка бария до 12 часов | рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1см |
| Субкомпенсированный стеноз | чуство тяжести становится мучительным, беспокоит икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойным содержимым, урчание в животе, слабость, жажда | похудание, обезвоживание, снижение тургора кожи, бледность, желудок увел.,иногда видима глазом перистальтика и "шум плеска" | жел. Значительно расширен, натощак - жидкость, форма чаши, перистальтика ослаблена, выражено сужение привратника, задержка эвакуации бария до 12-24 часов | жел. растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 1-0,3см |
| Декомпенсированный стеноз | нарастающая слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, частая рвота пищей, съеденной на кануне, судороги | резкое похудание и обезвоживание, бледность частая рвота (приносящая временное облегчение), жел. значительно увел., опущен, "шум плеска" выражен, нарастает истощение | Резкая эктазия жел., много жидкости натощак, пилорический канал резко сужен или не заполняется, задержка эвакуации - более 24 часов, перистальтики нет | жел. резко расширен, много жидкости, атрофия слиз., эрозивный гастрит, рубцово-суженный канал до 0,1см |
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Встречается 1 случай на 150 -250 жителей. За последние 10-15 лет увеличился в 2-3 р. Чаще среди населения, питающ. мясной пищей, среди жителей города, жен. к муж. = 1.5 к 1. Возраст 20-40 лет, Составляет 25-30% всех хир. больных, 50-60% всех экстр. хир. больных. Летальность 0.1-0.2 % .
Патогенез:
существует много теорий, но придерживаются большинство нейрорефлекторной(Шамов, Русаков, Еланский ) - различные причины (инфекции, глисты, инородные тела, каловые камни) действуют на интро- и экстерарецепторы, эти патологические импульсы идут в ЦНС - патологические импульсы вызывают изменения динамики ЦНС (ее работы) - она посылает пат.импульс на периферию. Они проявляются нарушением сосудистой, двигательной, трофической иннерв. Если преимущественно нарушается сосудистая иннервация - некротическая и флегмонозная формы аппендицита, двигательная - болевой приступ с малыми изменениями ч. о., трофическая - хр. форма аппендицита. В рез-те нарушения питания присоедин-ся инфекция, и процесс уже развивается как инфекционно-воспалительный.
Классификация:
I) Клиническая: 1 остр.
2 хр.: первичный
рецидивирующий (обострение и ремиссия)
резидуальный
2,Патологоанатомич.
остр.:
· простой
· флегмонозный
· гангренозный
· инфильтрат
хр.:
· склероз тканей
· атрофия тканей
· спайки
· деформация
· облитерация
· водянка
· миксоглобулез
Клиника:
1) болевой синдром - постоянная, средней интенсивности боль (слабая или средней терпимости), неиррадиирующая (имеет локализованный хар-р). Двухфазность: 1 волна за счет спазма, ишемии, некроза; 2 волна - деструкция с попаданием содержимого в брюшную полость и раздражением брюшины.
+ Симпт. Волковича - Кохера.
2) воспалит. синдром - увеличение t до 38 градусов, симптом ножниц (увеличение ЧСС больше чем увеличение t, несоответствие). ОАК: лейкоцитоз (невысокий), нейтрофилез (незначит.), увеличение СОЭ.
3) Перитонеальный синдром: (при перфорации ч.о.), поздний - интоксикация (в моче белка больше 0.035), лицо Гиппократа, сухой, обложенный язык, живот вздут, не участв. в акте дыхания, мышечн. дефанс, пальпоторно - боль, ослаблена перистальтика, + Симпт. Щ.-Б.+ Симпт. Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Бартомье - Михельсона, Ситковского.
Лечение: экстр. операция в любых случаях (кроме аппендикулярного инфильтрата).
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
- Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.
Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).
Стадии: 1) ограничение в брюшной полости
2) воспалит. инфильтрация тканей
3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).
В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.
Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)
Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).
Дата: 2016-10-02, просмотров: 201.