Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе – см. приложение № 1) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте и производимой гигиенической ванне.

На лист врачебных назначений выносятся основные лечебные назначения в рецептурном варианте с указанием дозы препарата, способа и кратности его введения, отмечается длительность введения препарата.

 

XIII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) (см. приложение № 2) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя все последующие разделы:

1.Фамилия, имя, отчество больного, возраст, адрес проживания, место работы; дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти).

2.Основные жалобы при поступлении (кратко).

3.Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам.

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти); клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов.

6.Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировки и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного (улучшение, ухудшение, без динамики – в чем оно выражается) при выписке.

8. Заключительный клинический диагноз.

9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (названия препаратов по-русски, доза и способ приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

10. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на МСЭК.

 

XIV. ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение состояния при хроническом заболевании и при каких условиях)

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного)

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или постоянная).

 

XV. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ,

ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

П Р И Л О Ж Е Н И Я

Приложение № 1

ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

 

Отсканировать из истории болезни температурный лист!!!

 

Приложение № 2

 

СХЕМА ВЫПИСКИ – ЭПИКРИЗА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Больной (Ф.И.О.) ______________ , ____ лет, проживающий(ая) по адресу __________________ , место работы, должность ________________________________________________________________ находился на стационарном лечении в отделении ____________________________ МУЗ МСЧ №5 г.Тулы

с «______» ________________________ 200 __г. по «______» ___________________________ 200 __г.

Направлен поликлиникой _________ с диагнозом ______________________________________________

Жалобы при поступлении на _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Из анамнеза _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: общее состояние __________ сознание______________ положение тела________________ кожные покровы ____________________ видимые слизистые_____________ отеки ___________ периферические лимф.узлы ______________ молочные железы __________________ костно-мышечная система ___________________________________________________________________

Грудная клетка ___________ Легкие: ЧД___ перкуторный звук __________ границы легких __________

Аускультативно ___________________________________________________________________________

Сердце: ЧСС ____ пульс ____ АД ______ перкуторно ___________________________________________

Аускультативно ритм ______________ тоны ______________ шумы _______________________________

Язык _______________________ Живот _______________________________________________________

Печень _______________________________ Селезенка __________________________________________

Осмотр поясничной области ____________________ С-м поколачивания ___________________________

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК: Эр-__х10¹²/л, Нв___г/л, ц.п.__, Ретик.__%., Тромбоциты__х10⁹/л,Л-__х10⁹/л б__з__п__с__л__м__ СОЭ____мм/ч, время свертываемости ________ и кровоточивости _____, сахар ____ ммоль/л, ПТИ__%, холестерин__, В-ЛП_, билирубин__, АсТ__, АлТ__, СРП___, сулемовая___ и тимоловая пр.___, мочевина___, креатинин___, остат. азот________ (ммоль/л),белок: общий__, альбумины__, глобулины__, а1__, а2__, б__, у__, А/Г__, НвsАГ__, ИФА на L__, ВИЧ__Ан.кала:__________________________________________________________________________________ Ан. мочи: уд.вес_____, сах___, белок___, осадок____ по Нечипоренко_______,

по Зимницкому________

Ан. мокроты:___________________________________________________________________________

Другие ислледования _______________________________________________________________________

Иммунограмма:____________________________________________________________________________

ФВД:_____________________________________________________________________________________

ФБС:_____________________________________________________________________________________

Рентген – обследование: ____________________________________________________________________

ЭКГ: _____________________________________________________________________________________

Другие исследования:_______________________________________________________________________

Консультации специалистов: ________________________________________________________________

Проведено лечение: ________________________________________________________________________

За время лечения отмечена следующая динамика: _______________________________________________

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Основной: _______________________________________________________________________________

Осложнения: ______________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: _______________________________________________________________

Рекомендации: ____________________________________________________________________

Отметка о трудоспособности: _______________________________________________________________

Лечащий врач: ____________________________ Зав. отделением: _______________________

Прилжение № 3

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ЗДОРОВоГО ЧЕЛОВЕКА

(отсканировать из справочника:

С.3, 5,6,7,8-9,10-11-12-13,16)

С О Д Е Р Ж А Н И Е

 

I. Паспортные данные ………………………………………………………..……………………4

Субъективное исследование:

II. Жалобы ………………………………………………………………………………………… 4

Система органов дыхания ……………………………………………………………………. 4

Система органов кровобращения ……………………………………………………………. 5

Система органов пищеварения ……………………………………………………………. 5

Желудочно-кишечный тракт …………………………………………………………………. 6

печень и желчный пузырь ………………………………………………………………… 6

селезенка …………………………………………………………………………………… 6

поджелудочная железа ……………………………………………………………………. 6

Система органов мочеотделения ..…………………………………………………………. 7

Половая система ……………………………………………………………………………… 7

Кожа …………………………………………………………………………………………… 7

Лимфатические узлы …………………………………………………………………………. 7

Органы движения …………………………………………………………………………….. 8

Эндокринная система ………………………………………………………………………… 8

Нервная система и органы чувств …………………………………………………………… 8

III. Анамнез болезни …………………………………………………………………………….. 8

IV. Анамнез жизни ……………………………………………………………………………… 9

Объективное исследование:

V. Общее состояние ……………………………………………………………………………. 10

Дыхательная система ……………………………………………………………………… 10

Система кровообращения …………………………………………………………………… 12

Органы пищеварения …………..…………………………………………………………… 13

Органы мочеотделения …………………………………………………………………….. 15

VI. Предварительный диагноз и его обоснование ………………………………………….. 15

VII. План обследования ……………………………………………………………………….. 16

VIII. Данные лабораторных, инструментальных исследований и заключений специалистов 16

IX. Клинический диагноз и его обоснование ………………………………………………… 16

X. План лечения ………………………………………………………………………………. 16

XI. Дневники …………………………………………………………………………………… 17

XII. Лист основных показателей состояния больного ……………………………………….. 17

XIII. Выписной эпикриз ………………………………………………………………………… 17

XIV. Прогноз ……………………………………………………………………………………. 18

XV. Список литературы ……………………………………………………………………….. 18

XVI. Приложения ….……………………………………………………………………………. 19

XVII. Содержание ……………………………………………………………………………….. 22